Секукинумаб в ведении пациентов с псориатическим артритом и ВИЧ-инфекцией

Таблица 1. Клинические особенности псориатического артрита при ВИЧ-инфекции (адаптировано по [9–13] с дополнениями)

Рис. 1. Рентгенография костей таза: признаки двустороннего сакроилиита стадии 3

Рис. 2. Рентгенография кистей и стоп: множественный внутрисуставной остеолизис межфаланговых суставов, эрозии, вывихи

Таблица 2. Параметры клинико-лабораторной активности у пациента А. на фоне терапии секукинумабом

Таблица 3. Опыт применения секукинумаба у ВИЧ-инфицированных при псориазе и псориатическом артрите (адаптировано по [16–21])

Введение

В настоящее время ВИЧ-инфекция – не такое уж редкое заболевание среди жителей России. Согласно данным 2024 г., первичная заболеваемость составляет 33,1 случая на 100 тыс. населения, что в два раза меньше по сравнению с 2015 г., общая заболеваемость – 634,8 случая на 100 тыс. населения [1]. Первое место по вкладу в общий показатель заболеваемости по стране длительное время удерживает Сибирский федеральный округ. Так, в 2022 г. уровень заболеваемости в Сибирском федеральном округе составил 24,7%. Среди регионов Сибири наиболее значимыми по числу пациентов с ВИЧ-инфекцией являются Кемеровская, Иркутская и Новосибирская области [2]. При этом увеличивается число лиц, которые инфицировались при гетеросексуальных контактах, а также число больных женщин [3].

Повышение численности пациентов с ВИЧ-инфекцией также обусловлено достаточно высоким контролем заболевания благодаря использованию высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Вместе с тем среди живущих с ВИЧ-инфекцией возрастает частота развития различных соматических заболеваний, многие из которых встречаются и в общей популяции [4]. К таковым относятся ревматические заболевания и их клинические маски [5, 6].

В работе Г.И. Гридневой и соавт. показано, что частота возникновения аутоиммунных заболеваний у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, различна и составляет 6,25% для системной красной волчанки, 2,67% для реактивного артрита (нередко HLA-B27-ассоциированного), 1–3% для псориатического артрита (ПсА), 0,29% для ревматоидного артрита, 0,03% для синдрома Шегрена, 1,00% для системных васкулитов [7]. При этом ученые указали на возможность развития сразу нескольких иммунопатологических процессов.

При выявлении ревматических заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией необходимо привлекать к их ведению врача-ревматолога [5, 7], что требует от последнего знания современных подходов к диагностике и выбору терапевтических агентов в данной популяции.

Далее будут рассмотрены особенности течения ПсА на фоне ВИЧ-инфекции и возможные подходы к ведению таких больных.

Клинические особенности псориатического артрита, развившегося на фоне ВИЧ-инфекции

Псориаз кожи и псориатический артрит – хронические воспалительные системные проявления, которые опосредуются активацией Т-лимфоцитов, вызывающих пролиферацию кератиноцитов [8]. Псориаз может выступать как в качестве одного из ранних клинических маркеров ВИЧ-инфекции, так и в качестве проявления поздних стадий заболевания (СПИДа). Феномен усиления или усугубления симптомов псориаза нередко наблюдается при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ (при CD4 > 200 клеток/мкл) [9].

У ВИЧ-позитивных псориаз протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных. При ВИЧ-инфекции кожный процесс чаще бывает пустулезным или эритродермическим [10].

Для ВИЧ-инфицированных типична более высокая частота энтезитов [9]. У них чаще встречается асимметричный олигоартрит нижних конечностей, а тяжесть поражения кожи коррелирует с тяжестью артрита [11, 12]. В данной популяции нередко наблюдается более тяжелое течение артрита, чем у ВИЧ-негативных пациентов [10].

Согласно данным О.Б. Немчаниновой и А.А. Бугримовой, у 42% ВИЧ-позитивных пациентов с псориазом кожи имело место поражение ногтей в виде частичного онихолизиса, подногтевого гиперкератоза и дисхромии [13]. Эти проявления зачастую сочетаются с дактилитами.

Сводные данные о клинических особенностях псориатического артрита представлены в табл. 1 [9–13].

Ввиду сниженного противоинфекционного иммунитета ВИЧ-позитивные пациенты с клиникой асимметричного олигоартрита требуют повышенной настороженности в отношении гонококкового и туберкулезного артрита [9, 14].

Терапия псориатического артрита

Согласно действующим российским клиничес­ким рекомендациям, для лечения больных ПсА применяются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, вводимые внутрисуставно, антиметаболиты (метотрексат), иммунодепрессанты (сульфасалазин, лефлуномид), селективные иммунодепрессанты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб), ингибиторы фактора некроза опухоли α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт) и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 12/23 (устекинумаб), ИЛ-17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб) [15]. В данном документе содержатся указания о ведении пациентов с инфекционными заболеваниями, такими как туберкулез, вирусные гепатиты B и C, а также Herpes zoster. Однако рекомендации по лечению лиц с ВИЧ-инфекцией отсутствуют.

У ВИЧ-инфицированных лечение псориаза и псориатического артрита, в том числе направленное на качество и количество Т-клеток, остается сложной задачей из-за нарушений иммунной системы [8].

Клиническое наблюдение

Описание

Под нашим наблюдением находится пациент А. 43 лет. Дебют псориаза произошел в возрасте 27 лет. Псориаз манифестировал с поражения волосистой части головы. После установления диагноза систематического лечения больной не получал.

В возрасте 38 лет отмечено обострение псориаза. Появились распространенные высыпания на теле и конечностях, а также преходящие артралгии конечностей, припухание дистальных межфаланговых суставов кистей. В течение шести месяцев наблюдались деформация и укорочение фаланг. К врачу пациент не обращался. Самостоятельно принимал диклофенак в дозе 100 мг/сут.

В 40 лет выраженное обострение суставного синдрома: артрит кистей, лучезапястных суставов, локтевых суставов с развитием сгибательной контрактуры, периодически боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. По рекомендации ревматолога из поликлиники первоначально принимал нестероидные противовоспалительные препараты. В связи с отсутствием эффекта госпитализирован в ревматологический центр Иркутской городской клинической больницы № 1, в которой был установлен диагноз «псориатический спондилоартрит высокой степени активности». Индекс активности спондилоартрита (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI) составил 5,2 балла.

Был назначен метотрексат подкожно в дозе 20 мг/нед, диклофенак перорально в дозе 100–200 мг/сут. На фоне проводившейся терапии отмечено развитие респираторных вирусных инфекций, из-за чего было принято решение о прерывании применения метотрексата. Через год терапии в кожно-венерологическом диспансере обнаружена ВИЧ-инфекция, и метотрексат был отменен.

После отмены метотрексата возобновились выраженные боли в мелких суставах кистей. Зафиксировано вовлечение в патологический процесс мелких суставов стоп, шейного отдела позвоночника с резким ограничением движений. За четыре месяца скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повысилась с 33 до 69 мм/ч, уровень С-реактивного белка (СРБ) – с 57,8 до 164,3 мг/л. К тому моменту 42-летний пациент уже находился на высокоактивной антиретровирусной терапии. Показатели CD4 оставались на хорошем уровне. Вирусная нагрузка не определялась. Установлен следующий диагноз: псориатический спондилоартрит HLA-B27-ассоциированный, двусторонний сакроилиит третьей стадии, спондилит шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, полиартрит, остеолитический вариант, дактилиты пальцев кистей, стоп, распространенный псориаз кожи, ладоней, подошв, волосистой части головы (32,4 балла по индексу площади поражения и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI), прогрессирующая стадия, псориаз ногтей (75 баллов по индексу тяжести псориатического поражения ногтей (Nail Psoriasis Severity Index, NAPSI), высокая активность (Clinical Disease Activity Index (CDAI)  – 59 баллов, BASDAI – 5,1 балла). Функциональный класс 2. ВИЧ-инфекция стадии 4А, фаза ремиссии на фоне ВААРТ. Рентгенологически определялся двусторонний сакроилиит стадии 3 (рис. 1), а также остеолизис кистей и стоп (рис. 2).

В связи с высокой активностью суставного синдрома, тяжелым прогрессирующим течением псориаза кожи и псориатического артрита по заключению консилиума ревматологов и инфекционистов было принято решение об инициации терапии секукинумабом по 300 мг/нед в течение четырех недель, далее – один раз в месяц подкожно. Предварительно было проведено иммунологическое исследование на наличие Mycobacterium tuberculosis методом T-SPOT.TB. Результат оказался отрицательным. Кроме того, был получен отрицательный результат обследования на вирусные гепатиты B и C.

Позитивная динамика симптомов зафиксирована сразу после завершения инициации.

К настоящему моменту пациент находится под наблюдением более одного года (табл. 2). Достаточно быстро купировались артриты разной локализации. К девятому месяцу полностью очистилась кожа. Восстановление ногтей происходило медленнее в связи с исходно более выраженным их поражением.

В целом пациент доволен результатом лечения и продолжает соблюдать рекомендации врачей.

Обсуждение

В зарубежной и отечественной литературе имеются единичные упоминания о возможности применения современных генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Данные об использовании секукинумаба обобщены в табл. 3 [16–21]. С учетом собственного опыта в ней представлено семь клинических наблюдений. В двух случаях секукинумаб оказался лучше ранее применявшегося апремиласта [16, 20], в одном случае – этанерцепта [18]. В целом продемонстрирована высокая клиническая эффективность секукинумаба в отношении кожного и суставного синдромов [16–21].

Нежелательные явления в виде кандидозных инфекций упоминаются в двух публикациях. В первом случае спустя семь месяцев терапии развился кандидозный эзофагит и гастрит [16], во втором случае спустя четыре месяца – генитальный кандидоз [20]. Известно, что ингибиторы ИЛ-17 снижают противокандидозный иммунитет [16]. В дополнение к секукинумабу был назначен флуконазол в дозе 200 мг/сут перорально, что привело к полному разрешению симптомов через одну-две недели [8].

Исходя из сказанного, полагаем, что необходимо информировать пациентов о возможности развития кандидоза на фоне применения секукинумаба и важности сообщать лечащему врачу о таком побочном эффекте для своевременного назначения соответствующей антимикотической терапии.

Заключение

Псориаз кожи и псориатический артрит может сочетаться с ВИЧ-инфекцией, что, несомненно, отразится на течении патологии. На фоне ВААРТ возможно применение современных стратегий лечения у пациентов с псориатическим артритом, резистентным к традиционным базисным противовоспалительным препаратам. Одним из вариантов такого лечения могут стать ингибиторы ИЛ-17. Согласно данным литературы и приведенного клинического случая, секукинумаб обладает хорошей эффективностью и благоприятным профилем безопасности в рассматриваемой популяции.