Иммунопрофилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Рисунок. Мониторинг сезонной заболеваемости ОРИ у ЧБД: профилактическая эффективность Рибомунила

У каждого часто болеющего ребенка необходимо уточнить факторы риска и причины повышенной респираторной заболеваемости. Среди всех предрасполагающих к возникновению частых ОРИ факторов можно выделить эндогенные и экзогенные. При этом к эндогенным факторам риска относятся семейная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, неблагоприятное перинатальное развитие, возрастные особенности иммунитета, сопутствующие заболевания и др. Среди экзогенных факторов риска выделяют раннее начало посещения детских организованных коллективов, низкий санитарный уровень в семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, нерациональный режим дня и питания, неблагополучная экологическая обстановка, стресс, полипрагмазия и др.

В тех случаях, когда у ребенка имеются несколько из перечисленных факторов, отмечается повышение риска более частых ОРИ, особенно если имеются условия для дополнительного инфицирования (расширение контактов, старшие дети в семье и т.д.). Без детализации провоцирующих факторов и их устранения (или уменьшения неблагоприятного воздействия) крайне трудно добиться эффективного оздоровления ЧДБ (2-6, 7-9, 14).

Следует также помнить, что в ряде случаев рекуррентные ОРИ могут возникать не только в результате возрастных, транзиторных особенностей иммунитета и неблагоприятного влияния факторов риска, но и являются проявлением такой серьезной патологии, как пороки развития бронхолегочной системы и ЛОР-органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность и различные ферментопатии, гастроэзофагальный рефлюкс и муковисцидоз и т.д. При подозрении у ребенка указанных и других патологических состояний, нередко протекающих с рекуррентными респираторными инфекциями, необходимо провести целенаправленное обследование. В тех случаях, когда удается верифицировать основное заболевание, лечение и оздоровление должны проводиться с учетом в первую очередь особенностей основного заболевания (4, 5).

Таким образом, в группу часто болеющих относят детей, подверженных частым респираторным инфекциям. При этом ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая пациентов с частыми ОРИ, которые возникают из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений. В тех случаях, когда имеются патологические состояния, предрасполагающие к реккурентным респираторным инфекциям, наблюдение и лечение детей должно проводиться по основному заболеванию (4, 5).

ОРИ чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы, и дети младшего школьного возраста. При этом отмечено, что наиболее высокий уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) имеет место у организованных детей ясельного возраста. Так, более трети (34,9%) всех случаев ОРЗ в дошкольных учреждениях приходится на детей, посещающих ясельные группы. Следует также отметить и более высокий удельный вес ЧБД среди этих детей. При этом, если подходить формально, то более половины детей ясельного возраста могут быть отнесены к ЧБД. Вероятно, высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у детей младшего возраста обусловлен целым рядом причин, среди которых наиболее значимы возрастные особенности иммунитета (так называемый третий критический период иммуногенеза) и психоэмоциональный стресс из-за начала посещения детского коллектива (так называемая ранняя социализация). В пользу последнего свидетельствует тот факт, что наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается в первый год пребывания в организованном коллективе. В дальнейшем большинство детей адаптируются, их иммунитет «набирается опыта» и уже через 12-24 мес. от начала посещения детского дошкольного учреждения (ДДУ) они переходят в разряд эпизодически болеющих. Однако следует отметить, что ряд детей (18-23%) продолжают и в последующие годы пребывания в ДДУ часто болеть респираторными инфекциями. Необходимо подчеркнуть, что при этом требуется серьезный анализ особенностей течения заболевания и поиск возможных причин повышенной заболеваемости ОРИ. Это связано с тем, что частые ОРИ могут неблагоприятно влиять на здоровье детей, изменяя функциональную активность компенсаторных механизмов организма и способствуя формированию хронических очагов инфекции. Кроме этого установлено, что в ряде случаев рекуррентные инфекции сопровождаются снижением показателей физического и нервно-психического статуса, а также могут способствовать развитию социальной дезадаптации (1, 3-5).

В связи с этим в педиатрической практике уделяется особое внимание вопросам профилактики респираторных инфекций и поиску новых, более эффективных способов оздоровления часто болеющих детей. При этом доказано, что максимальная эффективность реабилитации ЧБД может быть достигнута только при комплексном подходе, в основе которого – индивидуальный подбор лечебно-профилактических мероприятий с учетом причин, приводящих к повышенной респираторной заболеваемости, возраста ребенка, его конституциональных особенностей, наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии (4, 5).

Одним из основных направлений снижения заболеваемости ОРИ у ЧБД является иммунопрофилактика. Среди методов иммунопротекции ОРИ выделяют вакцинацию (против гриппа, пневмококковой и гемофильной (тип В) инфекций), а также неспецифическую иммунопрофилактику (использование различных иммуномодуляторов). При этом доказано, что наибольший протективный эффект у ЧБД достигается при комбинированном использовании вакцинации и неспе­цифической иммунопрофилактики. Для ЧБД показана ежегодная иммунизация против сезонного гриппа. При этом детей раннего возраста прививают инактивированными гриппозными вакцинами – расщепленного (сплит-вакцины) или субъединичного типа. К сплит-вакцинам относятся Ваксигрип, Бегривак, Флюарикс, в то время как Гриппол, Инфлювак, Агриппал являются субъединичным вакцинами. Следует также отметить, что имеются убедительные данные о высокой профилактической эффективности плановой вакцинации ЧБД против гемофильной инфекции типа В. Обсуждается также возможность иммунизации ЧБД и против пневмококковой инфекции.

Как уже было отмечено, максимальный эффект иммунопрофилактических мероприятий у ЧБД достигается при сочетанном использовании вакцинации и иммуномодуляторов (2, 4). В настоящее время применяются такие средства неспецифической иммунопрофилактики, как интерфероны (лейкоцитарный интерферон, Виферон, Гриппферон и др.), индукторы эндогенного интерферона (Анаферон, Арбидол, Амиксин, Циклоферон) и иммуномодуляторы бактериального происхождения (2, 4, 5, 7). При этом в последние годы все шире используются бактериальные иммуномодуляторы, среди которых выделяют высокоочищенные бактериолизаты (ИРС-19, Имудон, Бронхомунал, Бронховаксом), мембранные фракции (Ликопид, Биостим) и рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил).

Особого внимания среди представленных препаратов заслуживает рибосомальная вакцина Рибомунил, что обусловлено как особенностями ее состава, так и высокой эффективностью и безопасностью. В состав Рибомунила входят рибосомальные фракции таких наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций, как Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniaе. Благодаря высокой иммуногенности рибосомальных антигенов применение Рибомунила сопровождается вакцинальным эффектом против возбудителей, рибосомы которых входят в состав препарата. При этом формируется не только протективный системный, но и эффективный местный иммунитет. Кроме этого протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniaе, также входящие в состав Рибомунила, индуцируют функциональную активность фагоцитирующих клеток (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги). Это сопровождается усилением продукции цитокинов (альфа-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и др.) и повышением активности натуральных киллеров, а также активизацией презентации лимфоцитам рибосомальных антигенов и повышением иммуногенности препарата в целом.

Изучению иммунологической и терапевтической эффективности Рибомунила у детей, подверженных частым ОРИ, посвящено достаточное количество исследований, проведенных как отечественными, так и зарубежными авторами (2, 4, 10-13).

Проведенное нами исследование по применению Рибомунила у 32 часто болеющих детей также показало высокий клинико-профилактический эффект анализируемого препарата (2, 4). Так, включение Рибомунила в реабилитационные комплексы ЧБД сопровождалось более быстрыми темпами их оздоровления (р < 0,05). Сезонный анализ заболеваемости респираторными инфекциями показал, что профилактический эффект препарата проявился уже в течение первых 3 месяцев применения и в дальнейшем сохранялся на протяжении 1,5-2 лет. При этом максимальное снижение заболеваемости респираторными инфекциями у детей основной группы отмечалось в первый год наблюдения (рисунок).

В целом за первый год наблюдения заболеваемость ОРИ в основной группе уменьшилась на 45,3% (р < 0,05), тогда как в группе сравнения темпы снижения заболеваемости ОРЗ были значительно менее выраженными – 28,6% (р > 0,05). В течение первого года наблюдения дети, получавшие Рибомунил, переносили в среднем 2,7 ± 0,4 ОРИ/год (р < 0,05). В то же время в группе сравнения средняя частота респираторных инфекций за первый год мониторинга снижалась недостаточно и составляла 4,1 ± 0,7 ОРИ/год. У детей, получавших Рибомунил, респираторные инфекции в течение первого года наблюдения отмечались не только реже, но и характеризовались более легким течением. Кроме этого в основной группе было отмечено снижение частоты бактериальных осложнений ОРВИ, что позволило существенно сократить использование антибактериальных препаратов. В целом частота использования антибактериальных препаратов при ОРИ за анализируемый период у детей, принимавших Рибомунил, уменьшилась на 42,7%, тогда как в группе сравнения, напротив, возросла на 8,3%. В основной группе кроме этого отмечалась и более выраженная тенденция к сокращению периода лихорадки при ОРИ, что также может рассматриваться как свидетельство более легкого и благоприятного течения респираторных инфекций в результате терапии Рибомунилом.

Уменьшение заболеваемости респираторными инфекциями и более легкое их течение у детей основной группы обусловили достоверное улучшение показателя посещаемости ими детского сада. Так, на первом году наблюдения количество пропусков в детском саду из-за ОРИ у детей, получавших Рибомунил, сократилось на 38,6% (р < 0,05), тогда как в контрольной группе – только на 24,8% (р > 0,05).

В целом в первый год наблюдения отмечен высокий уровень профилактической эффективности Рибомунила в период сезонного повышения заболеваемости респираторными инфекциями. Так, коэффициент эпидемиологической эффективности Рибомунила в этот период составил 43,3%, а индекс эпидемиологической эффективности – 1,8. При этом максимальные значения показателей профилактической эффективности Рибомунила (коэффициент – 53,8%, индекс – 2,2) отмечались в течение 6-9 месяцев от начала терапии (р < 0,05).

На втором году наблюдения заболеваемость детей респираторными инфекциями продолжала снижаться в обеих группах, однако темпы снижения были более медленными, чем в предшествовавший период. При этом показатели средней частоты острых респираторных заболеваний были по-прежнему более благоприятными у детей, получавших Рибомунил (2,2 ± 0,3 ОРИ/год – в основной группе и 3,1 ± 0,5 ОРИ/год – в группе сравнения) (p > 0,05).

Особо следует отметить, что у детей основной группы, как и в предыдущем году, сохранялся низкий удельный вес тяжелых и осложненных форм ОРИ, требовавших применения антибактериальных средств (17,9-22,4%), в то время как в группе сравнения практически каждый 3-й эпизод респираторного заболевания характеризовался первичным бактериальным воспалением (стрептококковые ангины и фарингиты) или развитием бактериальных осложнений ОРВИ верхних и/или нижних дыхательных путей. Более благоприятное течение респираторных инфекций у детей основной группы обусловило более редкое применение у них антибактериальных препаратов (p < 0,05). В то же время следует отметить, что к концу второго года мониторинга профилактическая эффективность Рибомунила снижалась по сравнению с предшествующим периодом. Так, коэффициент эпидемиологической эффективности Рибомунила на втором году наблюдения составил 30,2%, а индекс эпидемиологической эффективности – 1,4.

В течение третьего года наблюдения существенных межгрупповых различий в значениях анализируемых показателей выявлено не было, но при этом у детей из группы сравнения по-прежнему сохранялась большая продолжительность лихорадки при ОРИ (см. рисунок). В целом можно констатировать, что к моменту окончания 3-летнего мониторинга большинство исследуемых показателей, таких как сезонная заболеваемость респираторными инфекциями и среднегодовая их частота, клинические характеристики течения ОРИ и др. в обеих группах были практически идентичными. При этом особо следует отметить, что к концу периода наблюдения у большинства исследуемых детей (81,3%) уровень респираторной заболеваемости в результате проводимых оздоровительных мероприятий не отличался от значений аналогичных показателей здоровых сверстников.

В то же время достоверно установлено, что темпы оздоровления были существенно выше у детей, которые помимо комплекса неспецифических общеукрепляющих мероприятий получали Рибомунил. Так, к концу второго года наблюдения часто болеющими в основной группе оставались лишь 17,4% детей, тогда как у 55,6% детей из группы сравнения все еще отмечался высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями (p < 0,05).

В целом установлено, что темпы оздоровления ЧБД, использовавших в комплексной терапии Рибомунил, опережали аналогичные показатели группы сравнения на 1-1,5 года (p < 0,05). Кроме того, нельзя не обратить внимание на данные, свидетельствующие о том, что наибольший эффект от плановой иммунизации ЧБД против гриппа был достигнут у пациентов, вакцинация которых проводилась на фоне приема Рибомунила (2, 4). Особо следует подчеркнуть, что Рибомунил всеми детьми хорошо переносился, серьезных нежелательных реакций и побочных явлений при его применении отмечено не было.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что эффективное оздоровление ЧБД может быть достигнуто только при планомерном, систематическом выполнении целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, разработанных с учетом причин, приводящих к повышенной респираторной заболеваемости, возраста ребенка, его конституциональных особенностей, наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии. При этом обязательной составляющей комплексной программы оздоровления ЧБД является иммунопрофилактика ОРИ, максимальный эффект которой возможен при сочетанном использовании методов специфической и неспецифической иммунопротекции.