Инсомнии у пациентов с инсультом: возможности диагностики и терапии

Рис. 1. Распространенность нарушений сна у больных после ишемического инсульта (скрининговая шкала субъективных характеристик сна)

Рис. 2. Распространенность нарушений сна у больных после геморрагического инсульта (скрининговая шкала субъективных характеристик сна)

Таблица 1. Превалирование процессов инициации и поддержания сна в зависимости от локализации очага

Таблица 2. Распространенность пре- и инсомнических нарушений у пациентов, перенесших инсульт, в зависимости от локализации очага деструкции

Актуальность

Ишемический инсульт – это катастрофа, которая при благоприятном исходе приводит к кардинальным переменам в жизни человека и его близких. Нет ни одного пациента, образ жизни, настроение, поведение которого не подверглись бы каким-либо изменениям. При этом традиционно в клинической картине инсульта особое внимание уделяют очаговому неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией, прежде всего нарушению двигательной функции [1]. Однако помимо двигательного дефицита инсульт нередко приводит к психоэмоциональным расстройствам, нарушению когнитивных функций, сна, дыхания во сне, которые находятся в тени двигательного дефекта, хотя часто именно они в большей степени влияют на качество жизни постинсультных больных. Подобные расстройства существенно влияют и на ход восстановительного лечения и могут рассматриваться как негативные предикторы эффективности реабилитации данной категории пациентов. Не случайно сегодня все больше внимания уделяется нарушению немоторных функций, а выраженность дефицита в этой сфере может служить прогностическим критерием восстановления больных [2–7].

В настоящее время повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы нейрореабилитации признаны актуальными задачами ангионеврологии. Максимально ранняя активизация при условии стабильной гемодинамики позволяет снизить проявления неврологического дефицита, а следовательно, степень инвалидизации больных. Между тем такой подход к лечению применяется только в том случае, если пациент имеет высокую степень активности в дневные часы, что в свою очередь напрямую зависит от качества и продолжительности сна. При наличии инсомнии нарушаются процессы инициации, поддержания и завершения сна, что неблагоприятно отражается на эффективности восстановительных мероприятий в периоде бодрствования. За последние два десятилетия накоплены убедительные данные о негативном влиянии инсомний. Нарушение сна считается не только фактором риска, увеличивающим вероятность возникновения ишемического инсульта на 54%, но и неблагоприятным фоном для проведения дальнейших восстановительных мероприятий.

Ввиду возрастающей инвалидизации вследствие церебрального инсульта ученые в последнее десятилетие сосредоточились на поиске новых направлений эффективной помощи больным, перенесшим инсульт. Сегодня наблюдается повышенный интерес к взаимосвязи между нарушениями сна и инсультами с точки зрения риска и прогноза. Накоплено достаточно данных, указывающих на то, что диссомния значительно влияет на когнитивные и физические функции пациента, снижая эффективность восстановительного лечения и качество жизни. Большинство исследователей сходятся во мнении, что ранняя диагностика инсомнических расстройств у больных инсультом оправдана в силу их высокой частоты и негативного воздействия на краткосрочное и долгосрочное восстановление после инсульта и его исход.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что нарушения сна могут приводить к неблагоприятным исходам, негативно воздействовать на повседневную жизнь лиц, перенесших инсульт, а также служить прогностическим критерием возможности восстановления двигательных функций [8–10]. Улучшение структуры ночного сна при повторном исследовании через 7–10 дней ассоциируется с увеличением выживаемости до 100% даже в отсутствие динамики неврологических проявлений. Расстройства дыхания во сне после инсульта указывают на диффузное повреждение головного мозга, что считается прогностически неблагоприятным фактором [11, 12].

Важность полноценного сна для восстановления пациентов с нарушением мозгового кровообращения, высокая распространенность среди них инсомнии и несомненное негативное влияние этого синдрома на качество жизни больных послужили поводом для проведения данного исследования.

Материал и методы

В исследовании, проведенном на базе неврологического отделения Клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета, приняли участие 143 пациента (69 (48,2%) мужчин и 74 (51,8%) женщины) в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта. Средний возраст больных составил 59,6 ± 7,4 года. Ишемический инсульт имел место у 89 (62%) больных, геморрагический – у 54 (38%). Все пациенты после перенесенного инсульта в зависимости от итогового балла шкалы субъективных характеристик сна были условно разделены на две группы: с нарушением сна и без нарушения. Всем участникам исследования выполнялись клинико-неврологическое обследование, нейровизуализация, полисомнография. Критериями включения в исследование были острое нарушение мозгового кровообращения, ранний восстановительный период, установленный характер нарушения кровообращения, информированное согласие на проведение обследования. Критерии исключения: нарушение сознания, выраженные нарушения когнитивных функций, недоступность речевого контакта, повторный и/или смешанный характер инсульта, проводимая терапия, включающая седативные препараты, выраженный болевой синдром.

Результаты

Постинсультные нарушения сна широко распространены. Их встречаемость, по данным различных авторов, колеблется от 13,2 до 94,0%. Такая высокая распространенность и разброс данных о наличии нарушений сна могут объясняться высокой степенью субъективности жалоб, трудностями объективной диагностики, недооценкой важности этого клинического симптомокомплекса [3, 9, 13]. По нашим данным, до активного расспроса самостоятельно жалобы на нарушения сна высказывали лишь 24 (17%) пациента, то есть только каждый пятый пациент.

Согласно результатам анкетирования (шкалы субъективных характеристик сна), распространенность нарушения сна в общей группе больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта возросла в три раза – 83 (58%) пациента. Пограничные значения отмечались у каждого четвертого больного (25%). И только у 17% пациентов в раннем восстановительном периоде расстройства ночного сна отсутствовали.

Обращала на себя внимание и различная распространенность инсомнических нарушений у пациентов с разными видами инсульта. Так, после перенесенного ишемического инсульта нарушения сна выявлены у 47 (51,1%) пациентов, пограничные значения зафиксированы у 30 (32,6%) пациентов. Признаки нарушения сна отсутствовали у 15 (16,3%) пациентов. В то же время среди тех, кто перенес геморрагический инсульт, нарушения сна зарегистрированы у 36 (70,6%) пациентов, пограничные значения – у 4 (7,8%). Признаки нарушения сна отсутствовали у 11 (21,6%) пациентов (рис. 1 и 2).

Среди больных с нарушениями сна преобладали пациенты с левосторонней локализацией очага – 68,5% (р < 0,001), без нарушений сна – с правосторонней локализацией очага – 58,3% (р = 0,045).

В зависимости от зоны пораженного бассейна нарушения сна преобладали у пациентов с нарушением кровоснабжения в бассейне средней мозговой артерии – 61,8% (р = 0,015).

Минимальная распространенность нарушений сна отмечалась у опрошенных пациентов после перенесенного инсульта в вертебробазилярном бассейне – 7,3% (р < 0,001) и зоне кровоснабжения задней мозговой артерии – 23,5% (р < 0,004).

Возрастной фактор был значимым для развития нарушений сна. Средний возраст пациентов с инсомнией составил 65 лет, без нарушения сна – 58 лет (р = 0,035).

Проблеме нарушений сна у пожилых людей уже уделялось внимание другими авторами. Они сообщали о многофакторной причине этого нарушения. При этом исследователи отмечали изменения в функционировании сомногенных структур, приводящие к сокращению общей длительности сна, снижение амплитуды дельта-волн, уменьшение представленности стадий медленного и быстрого сна [14].

Нарушение процессов инициации сна наблюдалось у пациентов с полушарным инсультом височной и теменной областей (р < 0,05). В то же время нарушение процессов поддержания сна в основном встречалось у пациентов с локализацией очага поражения ближе к стволовым структурам (глубокие отделы височной и теменной областей, базальных структур) (р < 0,05).

Нарушение процессов инициации и поддержания сна реже регистрировалось у пациентов с локализацией очага деструкции в лобной, в том числе подкорковой, и затылочной областях. У пациентов, перенесших инсульт в полушариях мозжечка, нарушения сна практически не встречались (табл. 1).

Кроме того, наблюдалось сочетание процессов инициации и поддержания сна. Это в основном касалось пациентов с протяженностью очага деструкции, захватывающего более одной области головного мозга (табл. 2) [15].

У ряда пациентов с жалобами на нарушение ночного сна (< 15%) в ходе проведения полисомнографии каких-либо изменений не обнаружено. Такая ситуация описывается в литературе и определяется как искаженное восприятие сна. Считается, что искаженное восприятие сна может присутствовать у пациентов, страдающих психическими заболеваниями, но единой концепции по данному вопросу пока нет [16].

По данным полисомнографического исследования, выполненного на базе Клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета, были выявлены изменения структуры сна у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта. Однако при сравнении групп пациентов после перенесенного ишемического и геморрагического инсульта наблюдались некоторые отличия.

У пациентов с нарушением сна после ишемического инсульта отмечалось увеличение средних значений продолжительности поверхностных стадий сна (р  < 0,05), а также стадий медленного (р < 0,05), быстрого сна (р < 0,05) по сравнению с пациентами контрольной группы.

У пациентов после геморрагического инсульта на фоне нарушения сна и в его отсутствие продолжительность стадий поверхностного и медленного сна также достоверно отличалась (р < 0,05). Тем не менее средненормативные показатели длительности стадий сна не изменялись. Лишь средняя продолжительность фазы быстрого сна (ФБС) не имела значимых отличий у больных сравниваемых групп (р = 0,25), а пациенты со снижением представленности ФБС входили в состав обеих групп.

Несмотря на то что распространенность нарушения сна преобладала у пациентов после геморрагического инсульта, более выраженные изменения качества сна объективно регистрировались у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Максимальную частоту жалоб на расстройства ночного сна среди пациентов после геморрагического инсульта можно объяснить явлениями общемозгового характера вследствие раздражения различных структур излившейся кровью, находящихся в непосредственной близости к стволово-диэнцефальному комплексу, ответственному за цикл «сон – бодрствование».

Более грубые нарушения процессов инициации и поддержания сна у пациентов после ишемического инсульта являются следствием некротического распада ткани головного мозга, приводящего к необратимым нарушениям целостности связей лимбико-ретикулярного комплекса. В то же время при геморрагическом характере поражения наблюдается расслоение тканей [17].

Как правило, природа нарушения сна у пациентов после инсульта носит многофакторный характер. Следовательно, подходы к лечению имеют свои особенности. В настоящее время возрос интерес к изучению хронотропной активности мелатонина как ведущего биохимического маркера циркадианного ритма [18]. В ряде исследований показано, что инсульт вызывает резкое нарушение продукции мелатонина пинеальной железой и стойкую дисфункцию центра «сон – бодрствование» [8, 19]. В других работах указывается на ускорение катаболизма мелатонина у пациентов после инсульта вследствие его активного вовлечения в антиоксидантный ответ [20, 21].

В одном из исследований отечественных ученых был продемонстрирован снотворный эффект эндогенного мелатонина, характеризовавшийся уменьшением времени засыпания пациентов, что обусловлено смещением фазы сна на более раннее время. Наряду с улучшением характеристик ночного сна уменьшалась выраженность дневной сонливости по шкале Эпворта, частоты ночных пробуждений. Наблюдалось также достоверное улучшение по другим показателям качества сна. Одновременно с нормализацией сна прослеживалась положительная динамика клинико-неврологических показателей. Кроме того, статистически значимо улучшались суммарные показатели когнитивных и психоэмоциональных функций больных, а также качество их жизни. Эндогенный мелатонин в равной степени положительно влиял на память и другие интеллектуальные функции у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом, ускоряя процесс реабилитации по сравнению с пациентами группы контроля. К третьему месяцу исследования статистически значимо улучшились суммарные показатели когнитивных, по данным теста MoCA, психоэмоциональных функций и качество жизни пациентов основной группы в отличие от пациентов контрольной группы. На основании полученных данных авторы сообщили о целесообразности включения хронотерапевтической коррекции в комплексную реабилитацию пациентов в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта [20–22].

Выводы

Инсомнии у пациентов в восстановительном периоде мозгового инсульта относятся к распространенным нарушениям. Недооценка важности своевременной диагностики нарушений сна у пациентов, перенесших инсульт, может приводить как к трудностям в планировании и проведении реабилитационных мероприятий, снижению качества жизни пациентов, так и к увеличению риска повторных инсультов из-за синдрома обструктивного апноэ сна.

Фармакологическая коррекция инсомнии после перенесенного нарушения кровообращения достаточно сложна, но может быть осуществлена с использованием препаратов мелатонина.

Мероприятия, направленные на купирование инсомнических нарушений, должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса пациентов, а шкалы оценки качества сна и дневной сонливости – одним из критериев успешности восстановительных мероприятий.