Интракамеральные антибиотики в профилактике послеоперационной внутриглазной гнойной инфекции различного генеза

Сравнительная характеристика интракамеральных антибиотиков

Введение

Катаракта остается основной причиной обратимой слепоты в мире, а факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур в офтальмологии – свыше 20 млн операций в год [1, 2]. Несмотря на совершенствование микроинвазивных доступов и широкое применение антисептиков, послеоперационный эндофтальмит (ПОЭ) представляет серьезную проблему. Частота этого осложнения после плановых операций составляет 0,02–0,1%, а при наличии факторов риска (сахарный диабет, псевдоэксфолиативный синдром, интраоперационный разрыв задней капсулы) может достигать 0,5–1,0% [3, 4]. Последствия ПОЭ катастрофичны: даже при своевременном начале лечения до 40% пациентов утрачивают предметное зрение, а в 10–20% случаев требуется удаление глазного яблока [5, 6].

В эволюции методов профилактики ПОЭ можно выделить несколько этапов: от системной антибиотикотерапии и субконъюнктивальных инъекций до локального применения антисептиков и интракамерального введения антибиотиков [7]. Переломным моментом стало исследование Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), завершившееся в 2007 г. и продемонстрировавшее пятикратное снижение риска ПОЭ при использовании интракамерального цефуроксима [8]. За последние полтора десятилетия накоплен огромный клинический опыт, опубликованы десятки рандомизированных исследований и метаанализов, посвященных оценке в общей сложности более 5,6 млн операций [9, 10].

Однако, несмотря на убедительную доказательную базу, интракамеральная профилактика внедрена далеко не во всех странах и клиниках. Сохраняется ряд нерешенных вопросов [11, 12]:

• какой препарат оптимален (цефуроксим, моксифлоксацин, ванкомицин);
• какова реальная частота редких, но тяжелых осложнений, таких как геморрагический окклюзивный ретинальный васкулит (ГОРВ);
• следует ли дополнять интракамеральное введение антибиотиков послеоперационными инстилляциями;
• как меняется профиль антибиотикорезистентности и влияет ли рутинное введение антибиотиков в переднюю камеру на этот процесс.

В последние годы появились новые данные, требующие пересмотра некоторых устоявшихся представлений. Масштабный метаанализ 2025 г. продемонстрировал снижение риска ПОЭ на 69% при использовании интракамеральных антибиотиков, но также показал, что добавление к схеме лечения топических антибиотиков не дает дополнительных преимуществ [13]. Исследования безопасности подтвердили отсутствие значимого токсического воздействия моксифлоксацина и цефуроксима в стандартных дозах на эндотелий роговицы [14]. Одновременно возрастает настороженность в отношении ванкомицина в связи с риском развития ГОРВ [15]. В работах отечественных авторов последних лет также подробно освещены различные аспекты профилактики и лечения эндофтальмита, включая вопросы антибиотикопрофилактики [16–23].

Цель настоящего обзора – систематизировать современные данные об эффективности и безопасности интракамеральных антибиотиков, провести сравнительный анализ основных препаратов (цефуроксим, моксифлоксацин, ванкомицин), оценить место метода в современных клинических рекомендациях и определить перспективные направления дальнейших исследований.

Эпидемиология и этиология послеоперационного эндофтальмита

ПОЭ развивается вследствие интраокулярной контаминации микроорганизмами, происходящими преимущественно из собственной микробиоты век и конъюнктивы пациента. Спектр возбудителей остается относительно стабильным: доминируют грамположительные кокки, прежде всего коагулазонегативные стафилококки (в частности, Staphylococcus epidermidis), на долю которых приходится 60–80% [19, 20]. S. aureus, Streptococcus spp. и Enterococcus spp. встречаются реже, однако ассоциированы с более тяжелым клиническим течением. Грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli) выявляется в 6–20% наблюдений. Грибковая этиология отмечается в 3–8% случаев.

К факторам риска развития ПОЭ относят разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела (повышение риска более чем в шесть раз), пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, иммуносупрессию, блефарит и другие воспалительные заболевания глазной поверхности [21].

Методы профилактики: эволюция и современное состояние

Предоперационная подготовка

Наиболее универсальным и признанным методом профилактики остается обработка операционного поля и конъюнктивальной полости раствором повидон-йода. Применение 5–10% раствора за 5–10 минут до разреза имеет уровень доказательности 1 и рекомендуется всеми клиническими руководствами.

Топические антибиотики

Традиционно широко применялись инстилляции антибиотиков (фторхинолоны, аминогликозиды) до и после операции. Однако метаанализы последних лет ставят под сомнение необходимость рутинного использования топических антибиотиков у пациентов, получающих интракамеральную профилактику. Масштабный метаанализ M.L. Passaro и соавт., включивший более 1,2 млн операций, не выявил статистически значимых различий в частоте эндофтальмита между группами пациентов, получавших только интракамеральные антибиотики, и группой комбинированного применения интракамеральных и топических препаратов (p = 0,97) [10]. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку отказ от рутинного назначения топических антибиотиков снижает антибиотическую нагрузку, риск развития резистентности и улучшает приверженность пациентов лечению [20].

Интракамеральные антибиотики

Интракамеральное введение предполагает инъекцию раствора антибиотика непосредственно в переднюю камеру глаза по завершении основного этапа операции, перед гидратацией разрезов. Преимущества метода заключаются в достижении высокой концентрации препарата в месте потенциальной контаминации, независимости от комплаентности пациента, однократном введении и отсутствии системных побочных эффектов [16].

Метаанализы последних лет

Наиболее масштабное обобщение данных представлено в опубликованном в декабре 2025 г. метаанализе 25 исследований с общим числом участников 5 665 621. Согласно полученным результатам, применение интракамеральных антибиотиков снижает риск развития ПОЭ на 69% (отношение шансов (ОШ) 0,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,15–0,61). Столь впечатляющая выборка придает результатам высокую степень достоверности [2].

Результаты рандомизированных контролируемых исследований

Метаанализ, ограниченный только рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) (шесть РКИ; 4438 пациентов), подтвердил эффективность интракамерального моксифлоксацина: относительный риск (ОР) развития эндофтальмита составил 0,22 (95% ДИ 0,07–0,77; p = 0,02). Чувствительный анализ, исключивший исследования с высоким риском систематической ошибки, сохранил статистическую значимость (ОР 0,183; p = 0,03) при отсутствии гетерогенности (I² = 0%) [4].

Особые клинические ситуации

Отдельного внимания заслуживает эффективность интракамеральных антибиотиков у пациентов с разрывом задней капсулы – фактором, повышающим риск эндофтальмита более чем в шесть раз. Метаанализ, включивший девять исследований (153 690 пациентов), продемонстрировал значимое снижение частоты эндофтальмита при использовании интракамеральных антибиотиков в этой группе высокого риска (ОР 0,41; 95% ДИ 0,26–0,65; p < 0,001). На фоне применения моксифлоксацина эффект был еще более выраженным (ОР 0,33; p < 0,001) [3].

Сравнительная характеристика основных препаратов

В клинической практике широко применяются три препарата: цефуроксим, моксифлоксацин и ванкомицин. Выбор конкретного средства зависит от региональных особенностей, доступности зарегистрированных форм и локального профиля антибиотикорезистентности [17]. Сравнительная характеристика интракамеральных антибиотиков представлена в таблице.

Цефуроксим

Цефуроксим стал первым препаратом, для которого в крупном многоцентровом исследовании была доказана эффективность в профилактике эндофтальмита [8]. В Европе доступна готовая форма Aprokam, что существенно снижает риск ошибок при разведении и контаминации. Ограничениями являются недостаточная активность в отношении Enterococcus spp. и метициллин-резистентных стафилококков, а также необходимость разведения, если готовая форма недоступна.

Моксифлоксацин

Моксифлоксацин в последние годы привлекает все больше внимания благодаря широкому спектру действия (большинство грамположительных и грамотрицательных возбудителей), а также наличию готовой стерильной офтальмологической формы (Vigamox), что позволяет использовать препарат off-label без дополнительного разведения [17]. В метаанализах моксифлоксацин продемонстрировал высокую эффективность (ОР 0,22–0,24), сопоставимую с цефуроксимом. Важным преимуществом является отсутствие ассоциации с ГОРВ. Исследования безопасности подтверждают отсутствие значимого токсического воздействия на эндотелий роговицы: метаанализ не выявил различий в изменении плотности эндотелиальных клеток (MD 22,17; 95% ДИ -8,53–52,88; p = 0,16) и центральной толщины роговицы (MD -0,03; p = 0,88) между группой моксифлоксацина и контрольной группой [14].

Ванкомицин

Ванкомицин проявляет наиболее высокую активность в отношении грамположительной флоры, включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA). В метаанализе он продемонстрировал самое низкое отношение шансов (0,11). Однако его применение ограничено из-за риска развития редкого, но крайне тяжелого осложнения – ГОРВ [15]. Осложнение развивается на первой-второй неделе после неосложненной операции и характеризуется безболезненной потерей зрения, геморрагическими инфарктами сетчатки и окклюзией сосудов. В связи с этим многие эксперты призывают к ограничению рутинного применения ванкомицина для профилактики, резервируя его для случаев с высоким риском грамположительной инфекции при наличии документированной резистентности к другим препаратам.

Безопасность интракамеральных антибиотиков

Эндотелиальная токсичность

Наибольшие опасения при введении любых препаратов в переднюю камеру глаза связаны с потенциальным повреждением эндотелия роговицы. Систематический обзор рандомизированных исследований не выявил клинически значимого снижения плотности эндотелиальных клеток при использовании стандартных доз цефуроксима (1,0 мг) и моксифлоксацина (0,1–0,5 мг) [14].

Синдром токсического переднего сегмента

Синдром токсического переднего сегмента (TASS) может развиваться при попадании в переднюю камеру любых токсических агентов, включая неправильно разведенные антибиотики, консерванты, эндотоксины. Риск развития этого синдрома существенно снижается при использовании готовых коммерческих форм (например, Aprokam) по сравнению с экстемпоральным приготовлением растворов в операционной [18].

Редкие осложнения

Помимо ГОРВ, ассоциированного с ванкомицином, описаны единичные случаи макулярного отека, ишемии и отслойки сетчатки при использовании интракамеральных антибиотиков, однако частота этих осложнений незначительна и не превышает фоновую [15].

Организационные аспекты и барьеры внедрения

Несмотря на убедительную доказательную базу, интракамеральная профилактика внедрена далеко не во всех странах и клиниках. Причин несколько [5, 7]:

• отсутствие готовых коммерческих форм во многих странах (особенно в США), что вынуждает использовать разведенные в аптеке или операционной растворы с риском ошибок и контаминации;
• опасения по поводу токсичности и редких осложнений;
• стоимостные соображения – затраты на закупку препаратов;
• отсутствие единого стандарта и различия в клинических рекомендациях разных стран.

В странах, где доступны готовые формы (Великобритания, Франция, другие страны Европы), уровень внедрения интракамеральной профилактики превышает 80–90%.

Необходимость локального мониторинга резистентности

Важным аспектом, определяющим эффективность любой антибактериальной стратегии, является локальный профиль антибиотикорезистентности. Возрастающая частота метициллин-резистентных стафилококков и появление резистентности к фторхинолонам диктуют необходимость регулярного микробиологического мониторинга в каждом стационаре, где выполняются интраокулярные вмешательства [19]. Современные методы диагностики, включая нанопоровое секвенирование, открывают новые возможности для быстрой идентификации возбудителей и определения их резистентности [22].

Перспективы развития

Дальнейшее развитие метода интракамеральной профилактики связано с несколькими направлениями [16, 21, 23]:

• разработка комбинированных препаратов, включающих антибиотик и противовоспалительное средство (триамцинолон + моксифлоксацин);
• создание новых готовых форм с целью расширения доступности метода в разных странах;
• реализация персонализированного подхода – стратификация пациентов по риску и выбор тактики профилактики в зависимости от индивидуальных факторов;
• оптимизация длительности применения топических антибиотиков – отказ от рутинного назначения послеоперационных капель пациентам, прошедшим интракамеральную профилактику;
• внедрение новых методов диагностики для быстрого выявления резистентных штаммов.

Заключение

Интракамеральное введение антибиотиков является наиболее эффективным методом профилактики ПОЭ, поскольку обеспечивает снижение риска на 69% по данным крупнейших метаанализов. Цефуроксим и моксифлоксацин имеют сопоставимую эффективность и безопасность. Выбор конкретного препарата определяется локальной доступностью и предпочтениями хирурга. Применение ванкомицина должно быть ограничено из-за риска развития ГОРВ. Современные данные свидетельствуют о том, что рутинное назначение топических антибиотиков после операции не дает дополнительных преимуществ пациентам, прошедшим интракамеральную профилактику, и может быть нецелесообразным. Для оптимизации профилактических стратегий необходимы локальный микробиологический мониторинг и учет индивидуальных факторов риска. Это подтверждается исследованиями отечественных авторов [16–23].