История открытия и многолетний опыт применения глюкозамина сульфата в клинической практике

Открытие глюкозамина

История открытия глюкозамина связана с именем немецкого хирурга, профессора Страсбургского университета Георга Леддерхоса. Вещество было получено в 1876 г. путем гидролиза хитина и соляной кислоты. Спустя 60 лет, в 1939 г., английский биохимик Уолтер Хоуорсом представил стереохимию этого соединения, после чего к изучению глюкозамина подключились другие исследователи. Основные усилия были сосредоточены на изучении свойств молекулы, полезных качеств вещества и возможности его применения в клинической практике [1–3].

Эндогенный и экзогенный глюкозамин

Глюкозамин (2-амино-дезоксиглюкоза) представляет собой аминомоносахарид, который эндогенно синтезируется в организме животных и человека путем аминирования глюкозы в положении 2. Молекулярный вес глюкозамина равен 179,17. Вещество растворимо в воде, умеренно растворимо в метаноле и этаноле и практически не растворимо в эфире или хлороформе. Его рКа составляет 7,52 при 20 °С и 6,91 при 37 °C [4, 5].

В 1971 г. было установлено, что глюкозамин способствует восстановлению гликозаминогликанов, которые являются основой протеогликанов (компонент матрикса хряща). Последние играют важнейшую роль в синтезе хрящевой и костной ткани, обеспечивают компрессионную устойчивость хряща [6]. Необходимо отметить, что глюкозамин также может поступать с пищей, преимущественно в составе морских продуктов и рыбы.

При избыточных нагрузках и травмах, по мере увеличения возраста или на фоне хронических заболеваний и малоподвижного образа жизни организм перестает вырабатывать глюкозамин в нужном объеме. Недостаточность образования и поступления глюкозамина сопровождается нарушением функции суставов, возникновением остеоартрита (ОА). Поэтому в качестве дополнительного источника глюкозамина для предотвращения или лечения нарушения функции суставов используют биологически активные добавки или лекарственные препараты, содержащие его.

Экзогенный глюкозамин оказывает непосредственное воздействие на хрящевую ткань и хондроциты при ОА [7–9]. Он влияет на экспрессию генов хрящевой ткани, обладает антикатаболической активностью [10], уменьшает продукцию простагландина E2 и препятствует активации сигнального пути ядерного фактора каппа B, таким образом ингибируя внутриклеточный каскад сигнальных цитокинов в хондроцитах и синовиальных клетках, что подтверждено в исследованиях in vitro [8, 10–13]. Глюкозамин препятствует активации провоспалительных и дегенеративных эффектов интерлейкина 1β (ИЛ-1β), который продуцируется в больших количествах в суставах при ОА [8]. ИЛ-1β является не только мощным провоспалительным цитокином, но и триггером экспрессии факторов воспаления, таких как циклооксигеназа 2, индуцибельная синтаза оксида азота, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α). Способствует увеличению продукции факторов деградации матрикса хряща, прежде всего металлопротеиназы (MMP) и дезинтегрина. Глюкозамин снижает экспрессию генов циклооксигеназы 2, индуцибельной синтазы оксида азота и микросомальной простагландин Е синтазы 1, синтез простагландина E2 после стимуляции ИЛ-1β, способен контролировать воспалительный каскад [14]. Установлено, что длительное введение глюкозамина сульфата уменьшает разрушение хряща и экспрессию MMP-3 мРНК в моделях in vitro [15]. Эти эффекты в исследованиях in vitro продемонстрированы для большинства солей глюкозамина и продуктов на их основе.

Наиболее распространенной формой глюкозамина является глюкозамина гидрохлорид. В ряде стран это средство зарегистрировано как пищевая добавка. Эффективность соединения не доказана, нет определенности и в отношении фармакокинетики.

Часто глюкозамина гидрохлорид используется в комбинации с хондроитина сульфатом. Однако это осложняет оценку фармакокинетического профиля таких комбинаций. Хондроитина сульфат тормозит абсорбцию глюкозамина, как следствие, снижается пик концентрации последнего [5].

Применение глюкозамина сульфата сопровождается увеличением концентрации сульфатов, что позволяет восполнить дефицит неорганической серы в организме, вызванный низким уровнем потребления пищевых белков, необходимых для синтеза протеогликанов [16, 17].

У животных с хирургически вызванным ОА на фоне применения глюкозамина сульфата значительно снижалась выраженность синовита (на 60%) по сравнению с контролем [18, 19]. Однако хирургически индуцированный ОА может не отражать все аспекты спонтанного идиопатического OA у человека. Исследования модели эксплантата ОА человека показали, что глюкозамина сульфат является более сильным ингибитором экспрессии генов, чем глюкозамина гидрохлорид, при назначении в сопоставимых дозах [20].

Кристаллический глюкозамина сульфат: исследование эффективности и безопасности

В клинической практике используется стабильный кристаллический глюкозамина сульфат (кГА-сульфат). Фармакокинетика и клиническая эффективность этого соединения хорошо изучены.

Молекула кристаллического глюкозамина сульфата содержит две молекулы натрия хлорида, которые придают стабильность соединению. Эта стабилизированная форма была разработана компанией «Роттафарм», которая в дальнейшем создала и внедрила в клиническую практику рецептурный препарат и бренд ДОНА. Другие препараты глюкозамина сульфата могут отличаться от оригинального. В составе может отсутствовать необходимое количество активного вещества, их эффективность не исследована надлежащим образом.

Кристаллический глюкозамина сульфат (ДОНА) является рецептурным препаратом. Он зарегистрирован в большинстве европейских стран, а также в США, Австралии, странах Азии и Африки.

При растворении в воде или биологических жидкостях кГА-сульфат образует прозрачный раствор, в котором ионы глюкозамина, сульфата, хлорида и натрия присутствуют в стехиометрических соотношениях 2:1:2:2.

Неизвестно, связаны ли перечисленные выше эффекты глюкозамина in vitro с терапевтическим действием, наблюдавшимся в клинических исследованиях. Однако установлено, что кГА-сульфат подавляет стимулируемую ИЛ-1 экспрессию генов медиаторов дегенерации в хондроцитах человека в концентрациях в диапазоне 10 мкМ, аналогичных тем, которые наблюдаются в плазме крови и синовиальной жидкости коленного сустава больных ОА после применения кГА-сульфата в терапевтической дозе 1500 мг/сут [11]. Подтвержден дозозависимый эффект кГА-сульфата на индуцированную ИЛ-1β экспрессию генов факторов деградации матрицы MMP-3 (стромелизин 1) и АDAM-TS5 (аггреканаза 2) [11]. Таким образом, кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут обеспечивает приемлемый терапевтический уровень вещества в крови – 8,9 мкМ/мл.

Период полувыведения кГА-сульфата составляет 15 часов, что достаточно для проникновения лекарства в ткани сустава и развертывания лечебного эффекта. Глюкозамина гидрохлорид как при введении в дозе 1500 мг/сут, так и при введении в дозе 500 мг три раза в день не обеспечивает требуемого и клинически значимого уровня глюкозамина в крови (3,0 и 1,2 мкМ/мл соответственно). Период полувыведения также крайне мал – 3,3 и 3,9 часа. Из-за быстрого выведения из крови глюкозамина гидрохлорид не успевает проникнуть в ткани сустава и оказать лечебный эффект.

Различие терапевтической эффективности разных форм глюкозамина подтверждено в наиболее полном метаанализе, посвященном применению глюкозамина при ОА и включенном в последнее издание Кокрановского обзора (2009). Впервые он был опубликован в 2001-м и обновлен в 2005 г. [21]. В Кокрановском обзоре 2009 г. проанализированы данные 4963 пациентов из 25 клинических исследований. Средний возраст участников исследований – 60,7 года. Из них 69% женщины. 1905 пациентов рандомизированы для лечения глюкозамином и 3058 – препаратами сравнения (плацебо или активный препарат сравнения). Большинство исследований проведено с глюкозамина сульфатом (в том числе с кГА-сульфатом) и у пациентов с ОА коленного сустава. Обобщенный анализ плацебоконтролируемых исследований свидетельствует об умеренном анальгетическом эффекте (0,47), однако полученные результаты были неоднородными. Причина тому – различие не только в дизайне/качестве исследования, но и в применявшихся солях глюкозамина, их лекарственных формах и дозах [8, 22].

Анализ чувствительности методов и подгрупп в Кокрановском обзоре позволил утверждать, что эффективность лечения продемонстрирована только в исследованиях с применением кристаллического глюкозамина сульфата. Обобщенные результаты исследований с использованием других продуктов не подтвердили положительных результатов в отношении боли и функции суставов. В то же время в исследованиях с применением кГА-сульфата (ДОНА) установлено его превосходство над плацебо в лечении боли и функциональных нарушений при ОА.

Проведен ряд сравнительных исследований анальгетических свойств кГА-сульфата (ДОНА) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Так, в рандомизированное контролируемое двойное слепое многоцентровое проспективное исследование в параллельных группах было включено 100 пациентов с ОА коленного сустава, получавших кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут, и 99 пациентов, получавших ибупрофен в дозе 1200 мг/сут. Через четыре недели лечения индекс Лекена снизился примерно на 40% в обеих группах. В группе кГА-сульфата на терапию ответили 48%, в группе ибупрофена – 52% (p = 0,67). Хотя действие ибупрофена начиналось быстрее, чем действие кГА-сульфата, положительное влияние последнего отмечалось уже через две недели лечения и было аналогичным влиянию НПВП.

Полученные результаты были подтверждены в аналогичном по дизайну исследовании, но в отношении другой этнической группы (178 пациентов из Китая) [23, 24].

В другое крупное проспективное многоцентровое рандомизированное плацебоконтролируемое (контролируемое с помощью двух плацебо) сравнительное исследование в параллельных группах было включено 319 больных ОА коленного сустава [25]. Продолжительность лечения составила 12 недель, периода наблюдения в отсутствие терапии – восемь недель. Согласно результатам исследования, через две недели приема кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут и пироксикам 20 мг/сут продемонстрировали сопоставимый анальгетический эффект. Через три месяца эффективность пироксикама была меньше, чем эффективность кГА-сульфата. Однако оба препарата оказались более эффективными, чем плацебо (p < 0,001), в отношении снижения выраженности симптомов ОА. Не было выявлено существенных различий в эффективности между группой кГА-сульфата и группой «кГА-сульфат + пироксикам». У получавших комбинированную терапию отмечалось более быстрое начало действия – в течение первых двух недель. Эффект кГА-сульфата в виде моно- и комбинированной терапии сохранялся до восьми недель (переходящий эффект, p < 0,01 по сравнению с плацебо). В группе пироксикама такого зафиксировано не было.

В широко цитируемом исследовании GUIDE сравнили обезболивающие действие кГА-сульфата в дозе 1500 мг/сут, ацетаминофена в дозе 3 г/сут или плацебо [26]. Длительность терапии составила шесть месяцев. Исследование GUIDE подтвердило, что у больных ОА коленного сустава по симптоматическому действию кГА-сульфат существенно превосходил плацебо. Эффект ацетаминофена не всегда отличался от эффекта плацебо. В дальнейшем в двух- и трехлетних исследованиях впервые для любого из фармакологических вмешательств было показано значительное замедление рентгенологического прогрессирования ОА (величина сужения суставной щели) [27, 28].

Таким образом, было доказано, что кГА-сульфат обладает структурно-модифицирующим действием и поэтому может рассматриваться как болезнь-модифицирующее средство [27].

Через пять лет все пациенты с ОА, участвовавшие в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях J.Y. Reginster и соавт. (2001 г.) и K. Pavelka и соавт. (2002 г.) и получавшие кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут по крайней мере в течение 12 месяцев, были проанализированы с целью изучения потребности в эндопротезировании. Из 340 пациентов сведения удалось получить о 275, в том числе о 131 пациенте, получавшем плацебо, и 144 – кГА-сульфат. Частота эндопротезирования коленного сустава оказалась более чем в два раза выше в группе плацебо – 19/131 (14,5%) против 9/144 (6,3%) (р = 0,024). Относительный риск составил 0,43 при 95%-ном доверительном интервале 0,20–0,92, то есть на 57% меньше по сравнению с плацебо. Анализ выживаемости, оцениваемой по методу Каплана – Мейера/логарифмическому ранговому критерию, подтвердил значительное снижение (р = 0,026) кумулятивной частоты эндопротезирования коленного сустава у ранее получавших кГА-сульфат. Был сделан вывод, что применение кГА-сульфата от 12 месяцев до трех лет способно предотвращать эндопротезирование коленных суставов в течение пяти лет после прекращения лечения [29].

В постмаркетинговом когортном исследовании в условиях реальной клинической практики PEGASus, организованном независимым научным советом и координационным комитетом во Франции, установлено, что кГА-сульфат снижал потребность в НПВП и анальгетиках [30]. В исследовании G. Herrero-Beaumont и соавт. показано, что потребность в приеме НПВП или анальгетиков для купирования боли отмечалась у 91,2% больных ОА, получавших плацебо, 79,2% получавших парацетамол и 77,6% – кГА-сульфат [31]. За шесть месяцев средняя длительность приема НПВП или анальгетиков составила 35,2 дня в группе плацебо, 27,8 дня в группе парацетамола и 28,1 дня в группе кГА-сульфата. Оптимальная длительность курса терапии кГА-сульфатом для облегчения симптомов ОА – не менее 12 недель. Кроме того, отмечено, что терапевтический эффект может сохраняться в течение двух месяцев после окончания курса терапии. Поэтому наиболее оптимальная схема терапии кГА-сульфатом следующая: три месяца прием препарата, три месяца перерыв. Таким образом, в течение каждого года будет два цикла терапии по три месяца каждый и два перерыва также по три месяца [32].

Во всех краткосрочных (поддерживающих) клинических исследованиях профиль безопасности препарата был хорошим при сравнении с плацебо или НПВП.

Так, W. Noack и соавт. установили, что переносимость препарата сопоставима с переносимостью плацебо [33]. Частота незначительных нежелательных явлений в группе кГА-сульфата достигала 6%, в группе плацебо – 10%. Обычные лабораторные тесты при включении в исследование и его завершении не показали каких-либо клинически значимых изменений. Терапия кристаллическим глюкозамина сульфатом переносилась значительно лучше, чем лечение ибупрофеном. Нежелательные явления зафиксированы у 6 и 35% пациентов соответственно (p < 0,001). Частота отмены кГА-сульфата составила 1%, ибупрофена – 7% (p = 0,035). Клинически значимых изменений лабораторных показателей не наблюдалось [23]. В исследовании L.C. Rovati частота неблагоприятных реакций при применении кГА-сульфата была близка таковой в группе плацебо (p = 0,16) и значительно ниже, чем в группе пироксикама (14,8 по сравнению с 41,9%; p < 0,001) [25].

Согласно последнему Кокрановскому обзору, профиль безопасности глюкозамина характеризуется как отличный [23]. В большинстве представленных в нем исследований применяли кГА-сульфат. Из 1883 пациентов, рандомизированных для лечения глюкозамином, только 62 прекратили лечение вследствие проявлений токсичности. Количество пациентов с нежелательными явлениями на фоне терапии составило 436 (по данным 21 рандомизированного контролируемого исследования, n = 1451). Из 1482 участников, рандомизированных в группу плацебо, 70 преждевременно прекратили лечение вследствие токсических проявлений, 418 отметили нежелательные явления (n = 1061). Таким образом, глюкозамин был так же безопасен, как плацебо. Когда глюкозамин сравнили с плацебо по количеству пациентов, отметивших нежелательные явления, итоговый относительный риск (модель с фиксированным эффектом) для 13 рандомизированных контролируемых исследований составил 0,99.

В связи с наличием натрия хлорида в молекуле кГА-сульфата возникает вопрос о риске повышения артериального давления на фоне такой терапии.

Контроль артериального давления в течение шести месяцев наблюдения не выявил повышения как систолического, так и диастолического артериального давления у применявших кГА-сульфат [34]. Различий с группой плацебо не отмечено. Это позволило утверждать, что прием кГА-сульфата в течение длительного срока не сопровождается повышением артериального давления. Согласно результатам проспективного когортного исследования VITAL, в которое было включено 77 718 лиц обоего пола старше 50 лет, прием глюкозамина ассоциировался со значимым снижением не только общей смертности (на 18%), но и смертности по причине злокачественных новообразований (на 13%). Регулярное применение глюкозамина снижало риск развития аденокарциномы легких на 51%. Антипролиферативные эффекты глюкозамина в отношении злокачественно трансформированных клеток были продемонстрированы in vitro на разных клеточных культурах [35–38].

В нашей стране интерес к глюкозамину связан с именем академика В.А. Насоновой. Благодаря ее усилиям было инициировано, одобрено и проведено несколько исследований, подтвердивших эффективность кГА-сульфата при ОА коленного сустава. Так, отечественными учеными проведена оценка эффективности и переносимости двух схем терапии кГА-сульфатом. Первая группа получала кГА-сульфат в дозе 1500 мг per os (саше) ежедневно, вторая – кГА-сульфат в дозе 1500 мг per os (саше) ежедневно и 400 мг внутримышечно три раза в неделю в первые три недели. В открытое рандомизированное проспективное исследование было включено 60 больных ОА коленного сустава. Продолжительность исследования составила восемь недель, в том числе шесть недель лечения, две недели наблюдения. Оценивались такие параметры, как интенсивность боли по шкале Ликерта, общая активность болезни (отдельно врачом и больным), выраженность боли, утренней скованности и функциональной активности по WOMAC (мм по визуальной аналоговой шкале), интенсивность боли в покое, стартовой боли на третьей, шестой, восьмой неделях, степень выраженности синовита, время наступления эффекта терапии. На фоне лечения боль в анализируемом коленном суставе уменьшилась в обеих группах. Во второй группе достоверное снижение боли в покое зафиксировано через три недели терапии (р < 0,001), в первой – через шесть недель (р < 0,05). Эффект последействия препарата кГА-сульфата также наблюдался в обеих группах. Достоверное уменьшение боли по WOMAC отмечалось через три недели во второй группе, через шесть недель – в первой. Второй режим терапии в большей степени ассоциировался с уменьшением утренней скованности и улучшением функциональной активности, а также с быстрым анальгетическим и противовоспалительным эффектами. При оценке общей эффективности лечения значительное улучшение состояния выявлено у 36% пациентов первой группы и 60% пациентов второй группы. Отсутствие ответа на терапию достоверно чаще отмечалось в первой группе – 26 против 5% случаев. Оценка общей активности заболевания, данная врачом и пациентом, совпала. При назначении более высокой дозы кГА-сульфата нарастания частоты и степени выраженности побочных реакций не выявлено. Обе формы препарата продемонстрировали высокую эффективность и хорошую переносимость [39, 40].

Другое широко цитируемое российское исследование было посвящено изучению клинической и инструментальной характеристик, оценке эффективности и переносимости ацетаминофена, кГА-сульфата, хондроитина сульфата и мелоксикама у 80 пациентов с ОА коленного сустава [41]. По дизайну это было открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование в параллельных группах. Длительность исследования составила 18 месяцев. Помимо клинических параметров, отражающих течение болезни (WOMAC, альгофункциональный индекс Лекена), использовали современные инструментальные методы обследования, такие как стандартизированная рентгенография коленных суставов в условиях весовой нагрузки, ультразвуковая томография, магнитно-резонансная томография коленных суставов и артроскопия. Это позволило визуализировать структурные изменения при ОА и объективизировать оценку фармакотерапии. В ходе исследования установлено, что по противовоспалительной активности мелоксикам в дозах 7,5–15 мг/сут, кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут и хондроитина сульфат в дозах 1000–1500 мг/сут сопоставимы. Доля ответивших на лечение по OMERACT-OARSI в группе мелоксикама была больше, чем в группах кГА-сульфата и хондроитина сульфата, – 100, 90 и 90% соответственно. Среди получавших парацетамол до 2 г/сут таковых было 75%. Таким образом, противовоспалительный эффект ацетаминофена не подтвержден. Анальгетическое действие доказано для всех исследуемых препаратов. Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что при длительном применении мелоксикам, кГА-сульфат и хондроитина сульфат способны замедлять прогрессирование ОА коленного сустава. Кроме того, у принимавших ацетаминофен статистически достоверно уменьшилась суставная щель в медиальном отделе коленного сустава, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания. За время исследования среднее сужение суставной щели было наименьшим в группе кГА-сульфата (-0,07; p = 0,0002) при сопоставлении с хондроитина сульфатом (-0,1; p = 0,004), мелоксикамом (-0,06; p = 0,006) и ацетаминофеном (-0,37). Доля пациентов без тяжелого сужения суставной щели (> 0,5 мм) в группе кГА-сульфата по сравнению с тремя другими группами была самой маленькой. Независимо от получаемой пациентами терапии во всех анализируемых зонах коленного сустава отмечена стабилизация хондропатии и достоверное уменьшение признаков синовита, по данным магнитно-резонансной томографии. Положительное влияние кГА-сульфата, хондроитина сульфата и мелоксикама на суставной хрящ подтверждено результатами артроскопии при анализе количественной оценки хондропатии (SFA-счет). Через 18 месяцев в указанных группах отмечена стабилизация SFA-счета. В группе ацетаминофена положительной динамики не отмечено.

Еще одно отечественное исследование было посвящено оценке роли терапии ОА коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Келлгрена – Лоуренса у 96 пациентов в послеоперационном периоде (локальные дефекты суставного хряща по классификации Аутербриджа соответствовали третьей и четвертой стадиям) [42]. Всем больным проводили мозаичную аутохондропластику, которая оказалась эффективной для восстановления локальных дефектов суставной поверхности. После мозаичной пластики пациенты могли получать кГА-сульфат в течение двух лет или терапию НПВП для купирования симптомов. Применение кГА-сульфата в послеоперационном периоде оказало положительный структурно-модифицирующий эффект на гиалиновый хрящ коленного сустава и его функцию, оцениваемый по шкале IKDC, в среднесрочной перспективе. Среднее значение по шкале IKDC через два года составило 50,5 ± 4,98 для мозаичной пластики и кГА-сульфата и 42,33 ± 6,69 для мозаичной пластики и НПВП.

Таким образом, история изучения глюкозамина сульфата, тщательный анализ доказательств, полученных в исследованиях in vitro и in vivo, многолетний опыт применения кГА-сульфата в реальной клинической практике позволяют утверждать, что препарат эффективен при ОА. Он воздействует на основные патогенетические механизмы заболевания. Обладает симптом-модифицирующим, структурно-модифицирующим и болезнь-модифицирующим эффектами.

В настоящее время кристаллический глюкозамина сульфат включен в национальные и международные клинические рекомендации по лечению ОА.

Заключение

Согласно данным отечественных эпидемиологических исследований, ОА коленных и/или тазобедренных суставов страдает 13% населения России старше 18 лет [43]. В 2016 г. общая заболеваемость ОА в нашей стране составила 4 285 464 случая, или 3646,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, а первичная – 683,4 случая на 100 тыс. взрослого населения [44]. Учитывая прогноз специалистов в отношении увеличения числа больных ОА, а значит, возрастания затрат на здравоохранение и социальные институты, становится очевидным, что поиск адекватных и эффективных средств лечения остается актуальной задачей.

Выбор лечения предполагает анализ факторов риска заболевания, возраста пациентов на момент развития болезни или назначения лечения, спектра коморбидных состояний, локализации и степени выраженности изменений в суставе (суставах), доказательной базы эффективности и безопасности препаратов, которые планируется использовать, и многое другое.

Лечение прежде всего должно быть направлено на уменьшение боли и улучшение функционального состояния суставов.

В 2014 г. эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) предложили единый пошаговый алгоритм лечения ОА, который успешно был внедрен во многих странах мира, в том числе в России [44, 45]. Алгоритм ESCEO позволяет обновлять и адаптировать руководящие принципы лечения (при тщательном анализе доказательств), определять приоритетность мероприятий в зависимости от клинических проявлений заболевания, эффективности проводимого лечения, наличия коморбидных состояний. Необходимо отметить, что это первый опыт создания подробного алгоритма, который позволяет врачам разных специальностей ориентироваться в многочисленных методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на разных стадиях заболевания.

В 2019 г. алгоритм ESCEO был переработан в связи с появлением новых данных. Речь, в частности, идет о получении доказательств того, что парацетамол не является «анальгетиком выбора», поскольку обеспечивает минимальные, вероятно, клинически не значимые преимущества у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава [46–48]. При этом глюкозамина сульфат – оригинальный препарат кГА-сульфата занял центральное место в алгоритме лечения остеоартрита.

Оригинальный кГА-сульфат (ДОНА) выпускается в виде саше 1500 мг, раствора для внутримышечного введения 2 мл и таблеток 750 мг. При пероральном приеме первый вариант – содержимое одного пакетика растворяют в 200 мл воды, саше принимают один раз в сутки, второй – по одной таблетке два раза в день предпочтительно во время еды, запивая стаканом воды. Минимальный курс терапии составляет шесть недель. При внутримышечном введении кГА-сульфат, содержащийся в ампуле, необходимо смешать с 1 мл воды для инъекций. Приготовленный раствор вводят по 3 мл один раз в день три раза в неделю на протяжении четырех – шести недель.

Инъекции препарата можно сочетать с пероральным приемом (порошок или таблетки).

Симптоматический эффект наступает через две-три недели от начала терапии. При необходимости курс лечения повторяют с интервалом два месяца.

Продолжительность и схему лечения назначают индивидуально.