Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины

Боль в нижней части спины (БНЧС) относится к числу ведущих причин нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. Так, 11–12% людей имеют нетрудоспособность из-за БНЧС. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. В 60% случаев через несколько недель от момента возникновения БНЧС наблюдается выздоровление, но в 40% случаев период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет 23% в общей популяции [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи с нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи пациентам с БНЧС. Например, в Германии экономическое бремя БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценивается в 49 млрд евро [4].

Диагностика

Хроническая неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками и сохраняется 12 и более недель. Мышечно-тонический синдром чаще всего формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Вторая причина формирования мышечно-тонического синдрома – рефлекторное напряжение мышц спины из-за остеохондроза и спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагностика хронической неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследования.

Для клинической картины неспецифической БНЧС характерна ноющая боль в пояснично-крест­цовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженных мышц. При пальпации определяются напряжение и болезненность мышц спины, часто болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если, по данным анамнеза или осмотра, были обнаружены «красные флажки» – знаки и симптомы, настораживающие в отношении другой патологии (например, нетипичная картина боли, новообразование или травмы в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, признаки психического заболевания) [6]. Специфические причины БНЧС редки и составляют менее 15% случаев среди всех болей в спине [2].

Однако на сегодняшний день существует проблема гипердиагностики остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков. Это связано с тем, что многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно, еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и большинства пожилых людей с помощью методов нейровизуализации выявляются остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков. Клиническая значимость указанных изменений в практике часто переоценивается, и они нередко ошибочно рассматриваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения больных, направленная на «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижению настроения, повышению уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и прекращению трудовой деятельности. Как следствие, такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится непростой задачей для врача.

Современные принципы лечения

Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности. Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.

Фармакологические методы

Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты эффективны в отношении уменьшения боли, повышения функциональной активности, улучшения физического состояния пациентов. Не установлено преимущества какого-либо определенного нестероидного противовоспалительного средства по сравнению с другими [7, 8]. При хронической неспецифической боли в спине нестероидные противовоспалительные средства назначаются в минимальных эффективных дозах на максимально возможный короткий срок. При выборе конкретного нестероидного противовоспалительного средства следует учитывать риск вероятных побочных эффектов [9].

Миорелаксанты. На сегодняшний день эффективность миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировал эффективность миорелаксантов в облегчении болевого синдрома у пациентов с болью в спине [10, 11]. Однако оказалось, что уменьшение интенсивности боли не связано с влиянием миорелаксантов на мышечное напряжение [12]. В российской практике наиболее часто назначаются такие миорелаксанты, как тизанидин и толперизон [5].

Антидепрессанты. Применение антидепрессантов для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС дискутируется. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным (норадренергическим и серотонинергическим) действием эффективны в облегчении боли по сравнению с плацебо, но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности [2]. По заключению авторов кохрановского обзора исследований лечения неспецифической БНЧС антидепрессантами, нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [13]. Это не относится к пациентам с большой депрессией, когда терапия антидепрессантами может быть клинически эффективной. Среди антидепрессантов с доказанным противоболевым действием необходимо отметить амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин. Назначение антидепрессантов способно решить следующие терапевтические задачи:

• уменьшить выраженность боли, причем противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии;
• улучшить настроение (при наличии у пациента признаков депрессии и условии длительного приема препарата);
• улучшить сон, возможно, за счет седативного и противоболевого эффекта.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не продемонстрировали эффективность в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются к применению в таких случаях [2, 13].

Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на другие методы лечения. Они эффективны в облегчении боли и повышении активности на короткий период времени [2]. С учетом риска развития зависимости от опиоидов их применение должно быть ограничено по времени.

Пластырь с капсаицином. Аппликации пластыря с капсаицином эффективно облегчают боль по сравнению с плацебо в течение короткого периода времени (трех недель) [2]. Данный метод лечения – дорогостоящий и требующий специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.

Нефармакологические методы

На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС разнообразны и хорошо изучены. Одни имеют высокую доказательную базу эффективности, другие – низкую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.

Лечебная гимнастика. Это наиболее эффективное направление лечения хронической неспецифической БНЧС [2, 14]. Показано преимущество лечебной гимнастики в сравнении с ее отсутствием или другими методами терапии (физиотерапией, чрескожной электрической стимуляцией нерва и др.) в отношении уменьшения уровня боли и улучшения функциональной активности пациентов [15]. Лечебная гимнастика включает большое количество упражнений, направленных на укрепление мышц, выносливость, подвижность, увеличение объема движений, точность выполнения движений, тренировку сердечно-сосудистой системы, улучшение функционирования [16].

Упражнения проводятся в форме регулярных занятий, в группе или индивидуально, в течение 30–90 минут. По терапевтической эффективности индивидуальные и групповые занятия достоверно не различаются [8, 14]. Однако результаты отдельных сравнительных исследований показали преимущества групповых занятий над индивидуальными в облегчении боли и улучшении качества жизни. Упражнения, выполняемые под контролем специалиста по лечебной гимнастике, демонстрируют более высокую терапевтическую эффективность в облегчении боли и улучшении качества жизни, чем самостоятельные занятия пациентов.

Выделяют три основные группы упражнений: биомеханические, аэробные и осознанные [14].

Биомеханические упражнения направлены в первую очередь на улучшение механической подвижности позвоночника. Среди них выделяют упражнения для укрепления мышц (силовые), их растяжения, увеличения объема движений, улучшения мышечного контроля (программы по улучшению устойчивости, пилатес) и конкретных затруднительных движений (включая упражнения Маккензи, упражнения по методу Фельденкрайза).

Аэробные упражнения позволяют улучшить работу сердечно-сосудистой системы и повысить физическую выносливость.

Осознанная гимнастика (например, йога, тай чи) подразумевает выполнение физических упражнений при условии полного сосредоточения внимания на движениях и возникающих ощущениях в мышцах. При выполнении упражнений синхронизируются движения и дыхание. Осознанная гимнастика отличается от биомеханических и аэробных упражнений элементами психотерапии и медитации – упражнения направлены на определение, анализ, понимание и умение контролировать связь между сознанием (мыслями) и телом (физическими ощущениями).

Анализ 75 контролируемых рандомизированных исследований, проведенных в период с 1979 по 2015 г., продемонстрировал несколько терапевтических преимуществ различных групп упражнений перед стандартным лечением и другими нелекарственными методами [8]:

• индивидуальные биомеханические упражнения достоверно превосходят стандартное лечение по облегчению боли в покое, при движениях и во время ходьбы, улучшению качества жизни и снижению уровня психологического дистресса;
• индивидуальные биомеханические упражнения достоверно превосходят хиропрактику, физиотерапию, самостоятельные занятия лечебной гимнастикой (без контроля специалиста) по долгосрочному облегчению боли, повышению функциональной активности и улучшению физического качества жизни;
• групповые биомеханические упражнения достоверно превосходят стандартное лечение по долгосрочному облегчению боли и улучшению качества жизни;
• групповые биомеханические упражнения достоверно превосходят самостоятельные занятия лечебной гимнастикой (без контроля специалиста) по долгосрочному облегчению боли;
• индивидуальные аэробные упражнения достоверно эффективнее стандартного лечения в долгосрочном облегчении боли, среди аэробных упражнений аквааэробика (ходьба в воде, на глубине) эффективнее, чем бег и ходьба по беговой дорожке, в краткосрочном и долгосрочном облегчении боли;
• групповые аэробные упражнения достоверно эффективнее стандартного лечения в улучшении физического и психологического качества жизни и схожи по эффективности в облегчении боли;
• групповые аэробные упражнения достоверно превосходят самостоятельные занятия гимнастикой (без контроля специалиста) в облегчении боли;
• осознанная гимнастика достоверно превосходит стандартное лечение по долгосрочному облегчению боли и повышению функциональной активности;
• групповая осознанная гимнастика достоверно превосходит самостоятельные занятия гимнастикой (без контроля специалиста).

По результатам большинства исследований, групповые упражнения превосходят индивидуальные по облегчению боли, снижению уровня психологического дистресса [8]. Осознанная гимнастика имеет некоторые преимущества по снижению уровня психологического дистресса в сравнении с другими видами упражнений. Групповые занятия хатха-йогой продемонстрировали преимущества перед йогой Айенгара по долгосрочному облегчению боли и снижению уровня психологического дистресса. Некоторое дополнительное преимущество демонстрируют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная гимнастика). Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений. Ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений [8]. Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической поясничной боли [17]. Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее трех-четырех раз в неделю по 30 минут) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической поясничной боли и улучшению функционального состояния, но не заменяют лечебную гимнастику под руководством специалиста и должны сочетаться с ней [3].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это краткосрочный метод психотерапии, доказавший эффективность в лечении болевых синдромов (уменьшении выраженности боли, улучшении функционального статуса, повышении повседневной активности) и рекомендованный для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза, а структурированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. Основная идея КПТ заключается в том, что сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь. Задачи КПТ можно представить в виде последовательности действий:

• выявить дезадаптивную мысль;
• методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента;
• перестроить представление пациента;
• заменить дезадаптивную мысль на адаптивную;
• разработать совместно с пациентом новый, функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.

Длительное страдание приводит к формированию у пациента болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Данные проблемы также решаются в ходе КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [18, 19]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – высокоэффективная терапевтическая программа по возвращению пациента к труду [2]. Данный метод лечения применяется в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова для лечения пациентов с хронической болью, в частности с хронической неспецифической БНЧС.

Образовательные программы. Школы боли в спине, образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении облегчения боли и улучшения функционального статуса, но только на короткий период времени (до шести недель) [2].

Физиотерапия, массаж. Это самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день они не имеют доказательной базы эффективности и в связи с этим не могут быть официально рекомендованы [2].

Мануальная терапия. В России для лечения хронической неспецифической БНЧС широко применяется мануальная терапия. Ее эффективность также остается предметом дискуссий. Мануальная терапия эффективнее имитации мануальной терапии в облегчении боли и улучшении функционального статуса, но лишь на короткий период времени. Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем использование только стандартной терапии [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения, сочетании с лечебной гимнастикой и другими методами лечения [5].

Инвазивные методы

Эффективность акупунктуры  в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС не доказана [2].

Инъекции и блокады с глюкокортикостероидами (эпидуральные инъекции, блокада заднего спинномозгового корешка, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, мышечных триггерных точек, внутридисковые инъекции) широко используются в России, но не имеют достаточной доказательной базы эффективности [2].

Радиочастотная денервация фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных, подтверждающих эффективность этого метода в лечении хронической неспецифической БНЧС [2].

Хирургические методы

Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику, причем риск послеоперационных осложнений достигает 18%, а необходимость повторного хирургического вмешательства – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, у которых все возможные консервативные методы лечения в течение двух лет не привели к облегчению боли [2, 18].

Заключение

Неэффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС зачастую связана с выбором терапевтической тактики, которая изначально имеет сомнительную доказательную базу эффективности. Вследствие этого увеличивается количество так называемых резистентных к терапии пациентов, возрастает число нетрудоспособных лиц. Подход к терапии должен быть комплексным и включать фармакологические и нефармакологические методы лечения с доказанной эффективностью. Так, КПТ, лечебная гимнастика, постепенное увеличение физической активности и рациональная фармакотерапия в комплексе являются высокоэффективной терапевтической программой.