количество статей
4807
вход
Теория

Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины

В.А. Головачева
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Адрес для переписки: Вероника Александровна Головачева, xoxo.veronicka@gmail.com
Для цитирования: Головачева В.А. Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 19. С. 38–42.
DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-19-38-42
Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. № 19. Неврология и психиатрия
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье описываются современные подходы к лечению хронической неспецифической боли в нижней части спины и обосновывается их применение. Подчеркивается, что комплекс мер, в частности когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, постепенное увеличение физической активности и рациональная фармакотерапия, позволяет помочь большинству пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая боль, поясничная боль, лечение, лечебная гимнастика, депрессия
В статье описываются современные подходы к лечению хронической неспецифической боли в нижней части спины и обосновывается их применение. Подчеркивается, что комплекс мер, в частности когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, постепенное увеличение физической активности и рациональная фармакотерапия, позволяет помочь большинству пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины. 

Боль в нижней части спины (БНЧС) относится к числу ведущих причин нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. Так, 11–12% людей имеют нетрудоспособность из-за БНЧС. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. В 60% случаев через несколько недель от момента возникновения БНЧС наблюдается выздоровление, но в 40% случаев период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет 23% в общей популяции [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи с нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи пациентам с БНЧС. Например, в Германии экономическое бремя БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценивается в 49 млрд евро [4].

Диагностика

Хроническая неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками и сохраняется 12 и более недель. Мышечно-тонический синдром чаще всего формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Вторая причина формирования мышечно-тонического синдрома – рефлекторное напряжение мышц спины из-за остеохондроза и спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагностика хронической неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследования.

Для клинической картины неспецифической БНЧС характерна ноющая боль в пояснично-крест­цовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженных мышц. При пальпации определяются напряжение и болезненность мышц спины, часто болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если, по данным анамнеза или осмотра, были обнаружены «красные флажки» – знаки и симптомы, настораживающие в отношении другой патологии (например, нетипичная картина боли, новообразование или травмы в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, признаки психического заболевания) [6]. Специфические причины БНЧС редки и составляют менее 15% случаев среди всех болей в спине [2].

Однако на сегодняшний день существует проблема гипердиагностики остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков. Это связано с тем, что многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно, еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и большинства пожилых людей с помощью методов нейровизуализации выявляются остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков. Клиническая значимость указанных изменений в практике часто переоценивается, и они нередко ошибочно рассматриваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения больных, направленная на «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижению настроения, повышению уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и прекращению трудовой деятельности. Как следствие, такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится непростой задачей для врача.

Современные принципы лечения

Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности. Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.

Фармакологические методы

Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты эффективны в отношении уменьшения боли, повышения функциональной активности, улучшения физического состояния пациентов. Не установлено преимущества какого-либо определенного нестероидного противовоспалительного средства по сравнению с другими [7, 8]. При хронической неспецифической боли в спине нестероидные противовоспалительные средства назначаются в минимальных эффективных дозах на максимально возможный короткий срок. При выборе конкретного нестероидного противовоспалительного средства следует учитывать риск вероятных побочных эффектов [9].

Миорелаксанты. На сегодняшний день эффективность миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировал эффективность миорелаксантов в облегчении болевого синдрома у пациентов с болью в спине [10, 11]. Однако оказалось, что уменьшение интенсивности боли не связано с влиянием миорелаксантов на мышечное напряжение [12]. В российской практике наиболее часто назначаются такие миорелаксанты, как тизанидин и толперизон [5].

Антидепрессанты. Применение антидепрессантов для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС дискутируется. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным (норадренергическим и серотонинергическим) действием эффективны в облегчении боли по сравнению с плацебо, но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности [2]. По заключению авторов кохрановского обзора исследований лечения неспецифической БНЧС антидепрессантами, нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [13]. Это не относится к пациентам с большой депрессией, когда терапия антидепрессантами может быть клинически эффективной. Среди антидепрессантов с доказанным противоболевым действием необходимо отметить амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин. Назначение антидепрессантов способно решить следующие терапевтические задачи:

  • уменьшить выраженность боли, причем противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии;
  • улучшить настроение (при наличии у пациента признаков депрессии и условии длительного приема препарата);
  • улучшить сон, возможно, за счет седативного и противоболевого эффекта.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не продемонстрировали эффективность в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются к применению в таких случаях [2, 13].

Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на другие методы лечения. Они эффективны в облегчении боли и повышении активности на короткий период времени [2]. С учетом риска развития зависимости от опиоидов их применение должно быть ограничено по времени.

Пластырь с капсаицином. Аппликации пластыря с капсаицином эффективно облегчают боль по сравнению с плацебо в течение короткого периода времени (трех недель) [2]. Данный метод лечения – дорогостоящий и требующий специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.

Нефармакологические методы

На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС разнообразны и хорошо изучены. Одни имеют высокую доказательную базу эффективности, другие – низкую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.

Лечебная гимнастика. Это наиболее эффективное направление лечения хронической неспецифической БНЧС [2, 14]. Показано преимущество лечебной гимнастики в сравнении с ее отсутствием или другими методами терапии (физиотерапией, чрескожной электрической стимуляцией нерва и др.) в отношении уменьшения уровня боли и улучшения функциональной активности пациентов [15]. Лечебная гимнастика включает большое количество упражнений, направленных на укрепление мышц, выносливость, подвижность, увеличение объема движений, точность выполнения движений, тренировку сердечно-сосудистой системы, улучшение функционирования [16].

Упражнения проводятся в форме регулярных занятий, в группе или индивидуально, в течение 30–90 минут. По терапевтической эффективности индивидуальные и групповые занятия достоверно не различаются [8, 14]. Однако результаты отдельных сравнительных исследований показали преимущества групповых занятий над индивидуальными в облегчении боли и улучшении качества жизни. Упражнения, выполняемые под контролем специалиста по лечебной гимнастике, демонстрируют более высокую терапевтическую эффективность в облегчении боли и улучшении качества жизни, чем самостоятельные занятия пациентов.

Выделяют три основные группы упражнений: биомеханические, аэробные и осознанные [14].

Биомеханические упражнения направлены в первую очередь на улучшение механической подвижности позвоночника. Среди них выделяют упражнения для укрепления мышц (силовые), их растяжения, увеличения объема движений, улучшения мышечного контроля (программы по улучшению устойчивости, пилатес) и конкретных затруднительных движений (включая упражнения Маккензи, упражнения по методу Фельденкрайза).

Аэробные упражнения позволяют улучшить работу сердечно-сосудистой системы и повысить физическую выносливость.

Осознанная гимнастика (например, йога, тай чи) подразумевает выполнение физических упражнений при условии полного сосредоточения внимания на движениях и возникающих ощущениях в мышцах. При выполнении упражнений синхронизируются движения и дыхание. Осознанная гимнастика отличается от биомеханических и аэробных упражнений элементами психотерапии и медитации – упражнения направлены на определение, анализ, понимание и умение контролировать связь между сознанием (мыслями) и телом (физическими ощущениями).

Анализ 75 контролируемых рандомизированных исследований, проведенных в период с 1979 по 2015 г., продемонстрировал несколько терапевтических преимуществ различных групп упражнений перед стандартным лечением и другими нелекарственными методами [8]:

  • индивидуальные биомеханические упражнения достоверно превосходят стандартное лечение по облегчению боли в покое, при движениях и во время ходьбы, улучшению качества жизни и снижению уровня психологического дистресса;
  • индивидуальные биомеханические упражнения достоверно превосходят хиропрактику, физиотерапию, самостоятельные занятия лечебной гимнастикой (без контроля специалиста) по долгосрочному облегчению боли, повышению функциональной активности и улучшению физического качества жизни;
  • групповые биомеханические упражнения достоверно превосходят стандартное лечение по долгосрочному облегчению боли и улучшению качества жизни;
  • групповые биомеханические упражнения достоверно превосходят самостоятельные занятия лечебной гимнастикой (без контроля специалиста) по долгосрочному облегчению боли;
  • индивидуальные аэробные упражнения достоверно эффективнее стандартного лечения в долгосрочном облегчении боли, среди аэробных упражнений аквааэробика (ходьба в воде, на глубине) эффективнее, чем бег и ходьба по беговой дорожке, в краткосрочном и долгосрочном облегчении боли;
  • групповые аэробные упражнения достоверно эффективнее стандартного лечения в улучшении физического и психологического качества жизни и схожи по эффективности в облегчении боли;
  • групповые аэробные упражнения достоверно превосходят самостоятельные занятия гимнастикой (без контроля специалиста) в облегчении боли;
  • осознанная гимнастика достоверно превосходит стандартное лечение по долгосрочному облегчению боли и повышению функциональной активности;
  • групповая осознанная гимнастика достоверно превосходит самостоятельные занятия гимнастикой (без контроля специалиста).

По результатам большинства исследований, групповые упражнения превосходят индивидуальные по облегчению боли, снижению уровня психологического дистресса [8]. Осознанная гимнастика имеет некоторые преимущества по снижению уровня психологического дистресса в сравнении с другими видами упражнений. Групповые занятия хатха-йогой продемонстрировали преимущества перед йогой Айенгара по долгосрочному облегчению боли и снижению уровня психологического дистресса. Некоторое дополнительное преимущество демонстрируют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная гимнастика). Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений. Ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений [8]. Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической поясничной боли [17]. Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее трех-четырех раз в неделю по 30 минут) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической поясничной боли и улучшению функционального состояния, но не заменяют лечебную гимнастику под руководством специалиста и должны сочетаться с ней [3].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это краткосрочный метод психотерапии, доказавший эффективность в лечении болевых синдромов (уменьшении выраженности боли, улучшении функционального статуса, повышении повседневной активности) и рекомендованный для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза, а структурированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. Основная идея КПТ заключается в том, что сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь. Задачи КПТ можно представить в виде последовательности действий:

  • выявить дезадаптивную мысль;
  • методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента;
  • перестроить представление пациента;
  • заменить дезадаптивную мысль на адаптивную;
  • разработать совместно с пациентом новый, функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.

Длительное страдание приводит к формированию у пациента болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Данные проблемы также решаются в ходе КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [18, 19]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – высокоэффективная терапевтическая программа по возвращению пациента к труду [2]. Данный метод лечения применяется в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова для лечения пациентов с хронической болью, в частности с хронической неспецифической БНЧС.

Образовательные программы. Школы боли в спине, образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении облегчения боли и улучшения функционального статуса, но только на короткий период времени (до шести недель) [2].

Физиотерапия, массаж. Это самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день они не имеют доказательной базы эффективности и в связи с этим не могут быть официально рекомендованы [2].

Мануальная терапия. В России для лечения хронической неспецифической БНЧС широко применяется мануальная терапия. Ее эффективность также остается предметом дискуссий. Мануальная терапия эффективнее имитации мануальной терапии в облегчении боли и улучшении функционального статуса, но лишь на короткий период времени. Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем использование только стандартной терапии [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения, сочетании с лечебной гимнастикой и другими методами лечения [5].

Инвазивные методы

Эффективность акупунктуры  в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС не доказана [2].

Инъекции и блокады с глюкокортикостероидами (эпидуральные инъекции, блокада заднего спинномозгового корешка, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, мышечных триггерных точек, внутридисковые инъекции) широко используются в России, но не имеют достаточной доказательной базы эффективности [2].

Радиочастотная денервация фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных, подтверждающих эффективность этого метода в лечении хронической неспецифической БНЧС [2].

Хирургические методы

Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику, причем риск послеоперационных осложнений достигает 18%, а необходимость повторного хирургического вмешательства – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, у которых все возможные консервативные методы лечения в течение двух лет не привели к облегчению боли [2, 18].

Заключение

Неэффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС зачастую связана с выбором терапевтической тактики, которая изначально имеет сомнительную доказательную базу эффективности. Вследствие этого увеличивается количество так называемых резистентных к терапии пациентов, возрастает число нетрудоспособных лиц. Подход к терапии должен быть комплексным и включать фармакологические и нефармакологические методы лечения с доказанной эффективностью. Так, КПТ, лечебная гимнастика, постепенное увеличение физической активности и рациональная фармакотерапия в комплексе являются высокоэффективной терапевтической программой.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая боль, поясничная боль, лечение, лечебная гимнастика, депрессия

1. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 disease and injuries 1990–2010: a systematic analysis for Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. Vol. 380. № 9859. P. 2163–2196.
2. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. Suppl. 2. P. S192–300.
3. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M. et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study // BMJ. 2008. Vol. 337. ID a171.
4. Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T., Schweikert B. Cost of back pain in Germany // Eur. J. Pain. 2009. Vol. 13. № 3. P. 280–286.
5. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1. С. 19–22.
6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004. Т. 12. № 2. С. 115–119.
7. Kuritzky L., Samraj G.P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 579–590.
8. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2016 // www.nice.org.uk/guidance/ng59.
9. Kuijpers T., van Middelkoop M., Rubinstein S.M. et al. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain // Eur. Spine J. 2011. Vol. 20. № 1. P. 40–50.
10. Парфенов В.А. Боли в спине и их лечение мидокалмом // РМЖ. 2009. Т. 17. № 4. C. 267–271.
11. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине – патогенез, диагностика и лечение // РМЖ. 2003. Т. 11. № 10. С. 590–593.
12. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
13. Kassis А. Antidepressants to treat nonspecific low back pain // Am. Fam. Physician. 2008. Vol. 78. № 1. P. 51–52.
14. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. 2017. Vol. 166. № 7. P. 514–530.
15. Van Middelkoop M., Rubinstein S.M., Verhagen A.P. et al. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2010. Vol. 24. № 2. P. 193–204.
16. Yamato T.P., Maher C.G., Saragiotto B.T. et al. Pilates for low back pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7. CD010265.
17. O’Connor S.R., Tully M.A., Ryan B. et al. Walking exercise for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2015. Vol. 96. № 4. P. 724–734.
18. Sveinsdottir V., Eriksen H.R., Reme S.E. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 371–380.
19. Beck J.S. Cognitive behavior therapy: basics and beyond. 2nd ed. New York: Guilford Press, 2011.
How to Help a Patient with Chronic Non-Specific Low Back Pain

V.A. Golovacheva, PhD

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 

Contact person: Veronika A. Golovacheva, xoxo.veronicka@gmail.com

The article describes modern approaches to the treatment of chronic non-specific low back pain and substantiates their use. It is emphasized that the complex of measures, in particular: cognitive-behavioral therapy, therapeutic gymnastics, gradual increase in physical activity and rational pharmacotherapy, can help most patients with chronic non-specific low back pain. 

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?