Клинико-фармакологические подходы к терапии боли в нижней части спины

Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с БНС, оценивается как огромный. По данным ВОЗ, в 2000 г. в США эти цифры достигали 25-85 млрд долларов, в Великобритании – 6 млрд фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых дорогостоящих (1). Высокая инвалидизация в трудоспособном возрасте вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000-2010 гг. «Декадой костно-суставных болезней» (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010).

Этиология. БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая и хроническая боль), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгию. В МКБ Х пересмотра БНС значатся в рубрике «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-терапевта, невропатолога, ревматолога и профпатолога.

БНС условно разделяется по длительности на острую – симптомы сохраняются до 6 нед., подострую – от 6 до 12 нед. и хроническую – от 12 нед. Более чем в 90% случаев БНС является первичной, или доброкачественной. Первичный синдром БНС разрешается самостоятельно, как правило, в течение 4-6 нед., хотя имеет склонность к рецидивированию. Основными причинами первичной БНС являются дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвонкового диска. Непосредственной причиной, вызывающей или усиливающей БНС, является физический труд (подъем тяжелого груза, резкие нефизиологические движения, длительное пребывание в фиксированной неудобной позе), что характерно для горнорабочих, водителей большегрузных автомобилей, грузчиков, спортсменов и балерин, а также при сидячей офисной работе, включая многочасовую работу за компьютером (2). Вторичный характер синдрома БНС позволяет предположить дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); интенсивная локальная боль (эрозивный процесс) (3, 4). Также возникновение БНС может быть связано с различными сосудистыми процессами (аневризмой брюшной аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях). Боль носит иррадиирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.).

Диагностика. При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют или ослабляют страдание. При осмотре можно выявить чрезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. Обязательными компонентами вертеброгенной БНС, обусловленной радикулопатией, являются зоны гипестезии и снижения (выпадения) рефлексов соответственно пораженному корешку.

Показаниями для проведения рентгенологического исследования позвоночника в прямой и боковой проекциях при БНС являются:

• острое начало без предшествующей травмы у пациентов в возрасте до 15 и старше 50 лет;
• БНС после травмы;
• сохранение боли в положении лежа;
• наличие двигательных расстройств;
• лихорадка / похудение (на 4 кг и более за 6 мес.) неясного генеза;
• предположение о метастазах в кости у больных с опухолью предстательной, молочной или щитовидной желез, яичников, почек или легких; глюкокортикоидная терапия;
• неэффективность терапии в течение месяца.

Для выявления метастазов в позвоночник проводится радиоизотопная остеосцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга – миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (костная денситометрия). Магнитно-резонансная томография (МР) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная томография дополняет МР в плане визуализации костной структуры позвонков.

Лечение. Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической БНС) холода (грелка со льдом на поясницу до 15-20 мин. 4-6 раз в день). Обезболиванию может способствовать фиксация нижней половины туловища. В период острой боли, кроме немедикаментозных средств,  обязательно требуется подключение лекарственной терапии и прежде всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Современная концепция механизма действия нестероидных противовоспалительных средств заключается в том, что анальгетический и противовоспалительный эффекты данных препаратов зависят от ингибиции ЦОГ-2, а развитие побочных реакций определяется подавлением ЦОГ-1 – изоформ ЦОГ, регулирующих провоспалительные и цитопротективные простагландины (5). Также получены данные о ЦОГ-независимых механизмах эффективности действия НПВС: ингибиция провоспалительных цитокинов; образования супероксидных радикалов оксида азота, фосфолипазы С; фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии (6, 7).

В настоящее время считается, что приоритет в выборе НПВС должен принадлежать препаратам, с одной стороны, обладающим достаточным клиническим эффектом, а с другой – отличающимся максимальной безопасностью (8). К таким препаратам относится нимесулид (Найз), один из самых широко используемых в России НПВС, характеризующийся преимущественной селективностью действия в отношении к ЦОГ-2. Нимесулид – надежное и хорошо проверенное клинической практикой средство. Препарат представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонанилид и обладает нейтральной кислотностью. Нимесулид был синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г. Согласно рекомендациям EMEA (European Medicines Agency) – органа ЕС, осуществляющего контроль за использованием лекарственных средств в Европе, регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут. В Российской Федерации этот эффективный и достаточно безопасный препарат представлен на фармакологическом рынке рядом доступных дженериков, из которых наиболее удачным по соотношению цена/качество является Найз (7).

Клиническая эффективность нимесулида определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от многих других НПВС, обладает щелочными свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, и тем самым существенно снижая риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови (6). Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Нимесулид обратимо ингибирует образование простагландина Е2, как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге, снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. Нимесулид в незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата.

Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов, подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида (6, 8, 9).

Нимесулид ингибирует высвобождение фактора некроза опухолей альфа, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани, а также ингибировать синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Данное средство обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы.

Нимесулид взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата. Важным преимуществом нимесулида является высокая биодоступность. После перорального приема уже через 30 мин. отмечается 25-80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1-3 ч. после приема отмечается пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%, с кислыми a1-гликопротеидами – 1%.

Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25%) (6).

В среднем суммарная частота побочных осложнений (серьезные поражения печени) у принимающих нимесулид составляет 0,0001% (10, 11).

Сравни­тель­ное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВС у почти 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий по сравнению с ибупрофеном практически в 1,3 раза. Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что влияние на печень препарата не выше, чем у других НПВС (11).

В исследовании Н.А. Шостак (12) было показано, что в Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом острое желудочно-кишечное кровотечение непосредственно связаны с приемом НПВС. Считается, что существенно снизить риск осложнений со стороны ЖКТ (развитие язв, желудочнокишечного кровотечения, перфорации) можно, используя селективные НПВС. В России к классу НПВС относят целекоксиб, мелоксикам и нимесулид, которые, согласно существующим национальным рекомендациям по рациональному использованию НПВС, должны назначаться больным с высоким риском развития ЖКТ-осложнений. К ним относятся пациенты, имеющие язвенный анамнез, люди пожилого возраста (65 лет и старше), а также получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты, глюкокортикостероиды. Доказано суммарное снижение частоты побочных эффектов (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении с традиционными НПВС (13). Кроме того, имеются данные, основанные на популяционных исследованиях (случай-контроль), проведенных в Италии и Испании, свидетельствующих о достаточно низком относительном риске желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида (14, 15).

Характерной особенностью нимесулида является минимальный (по сравнению с традиционными НПВС) риск развития гастропатий. При ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2 селективных НПВС у больных ревматическими заболеваниями, которые получали стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН в период с января 2002 г. по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2 селективных НПВС, особенно в случае наличия язвенного анамнеза (16). Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при назначении нимесулида.

Анализ 10608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВС по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны гастродуоденальной системы при использовании других НПВС (пироксикам, диклофенак, кетопрофен) развивались примерно в 2 раза чаще (16). В 2004 г. F. Bradbury были опубликованы данные о частоте развития неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака. Оказалось, что прием нимесулида послужил причиной этих осложнений у 8% больных, в то время как диклофенака – в 12,1% случаев назначения препарата (18).

Большое значение имеет и влияние НПВС на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели артериального давления. Назначение больным остеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида (Найз) и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных получавших нимесулид и значительный рост средних значений систолического и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак, были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД (19). Была установлена возможность использования нимесулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВС. По данным исследования G.E. Senna с соавт., при назначении нимесулида 381 больному с предшествующей аллергической реакцией при применении НПВС в 98,4% случаях это не сопровождалось какими-либо проявлениями аллергии (21). Доказано, что нимесулид в отличие от индометацина не оказывает повреждающего действия на хрящ и, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости (22). При этом анальгетический эффект нимесулида не уступает диклофенаку и напроксену, превосходя таковой у рофекоксиба (23).

Показаниями к применению нимесулида являются: ревматоидный артрит, суставной синдром, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, радикулит, остеоартроз, артриты различной этиологии, артралгия, миалгия ревматического и неревматического генеза, воспаление связок (сухожилий, бурситы), постравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, болевой синдром различного генеза, лихорадка различного генеза (7, 9, 13).

Не оставляет сомнения, что Найз (нимесулид), характеризующийся высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и аналгетического действия следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике.

В терапии БНС целесообразно наряду с НПВС применение миорелаксантов. В этом случае используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности, витамины группы В, активаторы тканевого метаболизма (3). У некоторых пациентов с интенсивным болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение глюкокортикостероидов.

Среди немедикаментозных методов лечения используется ультразвук, при стихании остроты боли и расширения двигательной активности пациента подключают ЛФК, массаж, рекомендуют бальнео- и грязелечение (2). Необходимо исключить резкие повороты, наклоны, односторонние нагрузки, подъем тяжестей, длительное неподвижное сидение. При хроническом или часто обостряющемся синдроме БНС и влиянии неблагоприятных производственных и профессиональных факторов приходится ставить вопрос об отстранении от выполнения данной работы, проведении экспертизы связи заболевания с профессией и последующей медико-социальной экспертизы. Целесообразность хирургического вмешательства при БНС определяется после дополнительного обследования с участием неврологов, нейрохирургов, ортопедов, а также ревматологов, терапевтов и профпатологов. Показаниями к оперативному лечению являются грыжи межпозвонковых дисков с постоянным или часто рецидивирующим выраженным болевым синдромом и неэффективностью консервативной терапии.

Профилактика складывается из: ограничения времени производственной нагрузки; оптимизации эргономических показателей рабочего места; выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранения факторов прогрессирования деформаций.