Клинико-функциональные результаты лечения пациентов с перипапиллярной неоваскуляризацией на основе современных диагностических алгоритмов

Таблица 1. Этиологическая структура ПНВ (n = 85)

Таблица 2. Динамика остроты зрения, logMAR

Таблица 3. Регрессия неоваскуляризации в зависимости от этиологии

Введение

Перипапиллярная неоваскуляризация (ПНВ) представляет собой патологический процесс, характеризующийся формированием новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и прилегающей сетчатки. Подобное состояние может развиваться при различных заболеваниях, включая диабетическую ретинопатию, неоваскулярную возрастную макулярную дегенерацию, ангиоидные полосы, воспалительные заболевания, миопию высокой степени, пахихориоидальные состояния, а также встречаться идиопатически [1, 2].

Клиническая значимость ПНВ определяется высоким риском необратимой потери зрения, в связи с чем свое­временная диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для сохранения зрительных функций [3, 4]. Внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТ-А) открыло новые возможности для неинвазивной визуализации и количественной оценки микроциркуляторных изменений при ПНВ [5, 6].

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении ПНВ, остается ряд нерешенных вопросов. Не определены четкие критерии активности неоваскуляризации на основе ОКТ-А, отсутствуют стандартизированные алгоритмы мониторинга эффективности терапии, недостаточно изучены предикторы неблагоприятного прогноза [7, 8].

Цель – оценить клинико-функциональные результаты лечения пациентов с ПНВ на основе диагностического алгоритма, включающего ОКТ-А и флуоресцентную ангиографию (ФАГ).

Материал и методы

В ретроспективное когортное исследование, выполненное на базе офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, было включено 85 пациентов (85 глаз) с ПНВ различной этиологии, находившихся под наблюдением в период с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2025 г. Критерии включения:

• наличие ПНВ, подтвержденной данными ОКТ-А и ФАГ;
• возраст старше 18 лет;
• проведение анти-VEGF-терапии по протоколу PRN;
• срок наблюдения не менее 12 месяцев;
• наличие полной офтальмологической документации.

Критерии исключения:

• наличие другой офтальмологической патологии, существенно влияющей на остроту зрения (артифакия, амблиопия, глаукома высокой стадии);
• ранее перенесенная лазерная коагуляция сетчатки или витрэктомия;
• выраженное помутнение оптических сред, препятст­вующее проведению ОКТ-А;
• тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации.

Распределение пациентов по этиологии представлено в табл. 1.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее:

• визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (таблицы ETDRS, перевод в logMAR);
• тонометрию (аппланационную);
• биомикроскопию переднего отрезка глаза;
• офтальмоскопию с оценкой состояния сетчатки;
• ФАГ (Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering, Германия) для подтверждения активности ПНВ;
• ОКТ-А (RTVue XR Avanti, Optovue, США) с количественной оценкой плотности радиальных перипапиллярных капилляров (РПК, %), размеров очага неоваскуляризации (мм²), плотности сосудов в зоне очага (%), площади фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ, мм²).

Активность ПНВ оценивали по наличию экссудации (по данным ФАГ) и увеличению размеров очага (по результатам ОКТ-А).

Все пациенты получали интравитреальные инъекции анти-VEGF-препаратов по протоколу PRN (pro re nata – по потребности). Выбор препарата (ранибизумаб 0,5 мг/0,05 мл или афлиберцепт 2,0 мг/0,05 мл) был индивидуальным. Нагрузочная фаза включала три ежемесячные инъекции, после чего решение о повторных введениях принималось на основании данных ОКТ-А и ФАГ.

В ходе исследования оценивали:

• динамику остроты зрения (logMAR) через один, три, шесть и 12 месяцев;
• динамику параметров ОКТ-А (размеры очага, плотность сосудов);
• частоту полной и частичной регрессии неоваскуляризации;
• частоту возникновения осложнений;
• развитие неоваскулярной глаукомы, гемофтальма.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета SPSS Statistics v. 26 (IBM, США). Для описания количественных переменных использовали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). При сравнении групп применяли t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, U-критерий Манна – Уитни, χ² Пирсона. Корреляционный анализ выполняли на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов

Средний возраст пациентов составил 66,2 ± 9,8 года (38–84 года). Мужчин насчитывалось 46 (54,1%), женщин – 39 (45,9%). Средняя длительность наблюдения – 18,4 ± 6,2 месяца. Среднее количество инъекций анти-VEGF-препаратов – 7,2 ± 2,4 (от 3 до 14).

Динамика остроты зрения

Исходная острота зрения составила 0,48 ± 0,24 logMAR (что соответствует 0,33 по таблице Снеллена), через месяц после начала лечения – 0,41 ± 0,22 logMAR (p = 0,012), через три месяца – 0,36 ± 0,21 (p < 0,001), через шесть месяцев – 0,34 ± 0,20 (p < 0,001), через 12 месяцев – 0,32 ± 0,21 logMAR (p < 0,001) (табл. 2).

Динамика параметров ОКТ-А

По данным ОКТ-А, достоверно уменьшились размеры очага неоваскуляризации с 1,84 ± 0,72 до 0,96 ± 0,48 мм² (p < 0,001). Плотность сосудов в зоне очага снизилась с 48,2 ± 12,4 до 32,6 ± 10,8% (p < 0,001). Площадь ФАЗ исходно составляла 0,42 ± 0,14 мм², через 12 месяцев – 0,44 ± 0,15 мм² (p = 0,182).

Плотность РПК в перипапиллярной области исходно была снижена (< 45%) у 70 (82,4%) пациентов. Средняя плотность РПК в основной группе составила 42,6 ± 6,8% (норма – 51,2 ± 4,2%). Выявлена умеренная корреляция между исходной плотностью РПК и исходной остротой зрения (r = 0,54; p < 0,001). Пациенты с более низкой плотностью РПК имели худшие исходные и конечные зрительные функции.

Регрессия неоваскуляризации

Полная регрессия очага (отсутствие признаков неоваскуляризации по данным ОКТ-А и ФАГ) достигнута у 24 (28,2%) пациентов, частичная регрессия (уменьшение размеров очага > 50% или значительное снижение активности) – у 52 (61,2%), стабилизация (отсутствие значимой динамики) – у 9 (10,6%). Прогрессирования неоваскуляризации на фоне лечения не зафиксировано (табл. 3).

Осложнения

Осложнения, связанные с интравитреальными инъекциями, отмечались в 4 (4,7%) случаях. Транзиторное повышение уровня внутриглазного давления (до 28–32 мм рт. ст., купировалось самостоятельно) зафиксировано у 2 (2,4%) пациентов. Гемофтальм легкой степени (рассосался в течение двух-трех недель) имел место у 2 (2,4%) пациентов. Эндофтальмита и отслойки сетчатки не зарегистрировано.

Неоваскулярная глаукома развилась у 6 (7,1%) пациентов с диабетической ретинопатией. Всем пациентам выполнена панретинальная лазерная коагуляция и назначена гипотензивная терапия.

Факторы, ассоциированные с исходом

Многофакторный анализ показал, что лучшие функциональные исходы (острота зрения ≥ 0,3 через 12 месяцев) ассоциированы:

• с более высокой исходной плотностью РПК (p = 0,003);
• изначально меньшими размерами очага (p = 0,008);
• достижением полной или частичной регрессии в течение первых шести месяцев (p = 0,002);
• меньшей частотой инъекций (p = 0,041).

Обсуждение

Проведенное исследование продемонстрировало эффективность диагностического алгоритма, включающего ОКТ-А и ФАГ, у пациентов с ПНВ различной этиологии. Полученные результаты согласуются с данными литературы и подтверждают клиническую значимость количественной оценки микроциркуляторных изменений.

Роль ОКТ-А в диагностике и мониторинге

В нашем исследовании исходная плотность РПК была снижена у 82,4% пациентов, что подтверждает наличие выраженной ишемии в перипапиллярной области как основного стимула для неоваскуляризации [9–11]. Корреляция между плотностью РПК и остротой зрения (r = 0,54) указывает на прогностическое значение этого параметра. Аналогичные данные получены в работе H. Jin и соавт. (2025): снижение плотности РПК у пациентов с сахарным диабетом предшествует клинически значимой ретинопатии [6].

Количественная оценка размеров очага и плотности сосудов в зоне неоваскуляризации позволяет объективно мониторировать эффективность лечения. В нашем исследовании зафиксировано достоверное уменьшение этих параметров после курса анти-VEGF-терапии, что соответствует данным А. Heinke и соавт. (2025) [5].

Эффективность анти-VEGF-терапии

Среднее количество инъекций (7,2) и улучшение остроты зрения (на 0,16 logMAR) в нашем исследовании сопоставимы с результатами систематического обзора R. Sharma и соавт. (2025), в котором среднее улучшение составило 0,092 logMAR [7]. Более выраженное улучшение в нашем исследовании может быть связано с включением в него пациентов с диабетической ретинопатией, у которых потенциал восстановления зрения выше.

Частота полной (28,2%) и частичной (61,2%) регрессии свидетельствует о высокой эффективности терапии. При этом наилучшие результаты достигнуты у пациентов с воспалительной этиологией, что может быть обусловлено менее выраженными ишемическими изменениями в этой группе.

Осложнения и нежелательные явления

Низкая частота осложнений (4,7%) подтверждает безопасность анти-VEGF-терапии при ПНВ. Отсутствие случаев эндофтальмита и отслойки сетчатки соответствует данным крупных ретроспективных серий [12–15].

Развитие неоваскулярной глаукомы у 7,1% пациентов, преимущественно с диабетической ретинопатией, указывает на необходимость тщательного мониторинга уровня внутриглазного давления и свое­временного проведения лазерной коагуляции у пациентов данной группы.

Ограничения исследования

Ретроспективный дизайн, отсутствие контрольной группы, гетерогенность этиологии и режимов лечения являются ограничениями настоящего исследования. Необходимы дальнейшие проспективные исследования с валидацией предложенного диагностического алгоритма на независимой когорте.

Заключение

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Применение диагностического алгоритма с использованием ОКТ-А и ФАГ позволяет объективно оценить активность ПНВ, определить показания к лечению и мониторировать эффективность терапии.
2. Анти-VEGF-терапия по протоколу PRN ассоциируется с улучшением остроты зрения (среднее улучшение – 0,16 logMAR) и регрессом неоваскулярной пролиферации (полная или частичная регрессия – 89,4% случаев).
3. Количественные параметры ОКТ-А (плотность РПК, размеры очага неоваскуляризации, плотность сосудов в зоне очага) служат информативными маркерами эффективности лечения и могут использоваться для мониторинга.
4. Низкая частота развития осложнений (4,7%) подтверждает безопасность анти-VEGF-терапии при ПНВ. Однако пациенты с диабетической ретинопатией требуют особого внимания в связи с высоким риском развития неоваскулярной глаукомы.
5. Данный диагностический алгоритм может быть рекомендован для использования в клинической практике при ведении пациентов с ПНВ. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.