Комплексный подход к лечению остеоартрита. Открываем новые возможности. Всероссийский конгресс с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге – 2018»

А.М. Лила

Остеоартрит – гетерогенное прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к потере хряща. По словам А.М. Лилы, на сегодняшний день проблема остеоартрита является крайне актуальной, поскольку отмечается тенденция к увеличению количества таких больных.

В последние годы в отношении методов лечения остеоартрита сформировалась новая концепция, в которой подчеркивается необходимость учета как индивидуальных особенностей пациентов (возраста, пола, наследственной предрасположенности, ожирения и т.д.), так и особенностей строения суставного аппарата, которые влияют на развитие заболевания¹.

В настоящее время в развитии и прогрессировании остеоартрита доказана важная роль хронического низкоинтенсивного (low grade) воспаления. Индукция низкоинтенсивного воспаления в одних случаях может быть обусловлена анормальным биохимическим стрессом (повторные микротравмы, избыточная масса тела, нарушение оси конечности) в нормальной хрящевой ткани. В других – изменением структуры хряща. Речь, в частности, идет о нарушении структуры коллагена, патологии хондроцитов и т.д.

Воспалительный процесс в хряще активирует рецепторы хондроцитов. В результате повышается продукция металлопротеаз, вызывающих деградацию хрящевой ткани. Последующий синтез провоспалительных цитокинов и других агентов ассоциируется с субклинической воспалительной реакцией и усилением патологических процессов.

На данный момент времени остеоартрит рассматривают уже как общую недостаточность сустава. Подобно тому как сердечная недостаточность развивается вследствие поражения эндокарда, миокарда или эпикарда, первопричиной недостаточности сустава являются нарушения в суставном хряще, подлежащей кости, синовиальной оболочке и околосуставных мышцах, приводящие в каждом конкретном случае к синдрому, который можно определить как остеоартрит². Это послужило основой для разработки новых подходов к лечению остео­артрита.

В 2014 г. эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ЕSСЕО) предложили алгоритм лечения остеоартрита, включающий нефармакологические, фармакологические, а при необходимости и хирургические методы. Приоритет был отдан немедикаментозной терапии, при этом особое внимание уделено образованию, а также повышению информированности пациентов о заболевании и методах его лечения. По данным наблюдений, от этого напрямую зависят эффективность терапии и общий прогноз. Крайне важными оказались способности прочитать и понять инструкцию по применению лекарственных препаратов, найти в доступных источниках необходимую информацию и критически оценить ее, следовать рекомендациям врача, интерпретировать график приема лекарственных препаратов и их дозы, заполнять специальные опросники.

Среди фармакологических методов лечения основное место отводится симптоматическим  препаратам медленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis – SYSADOA). Среди SYSADOA следует отметить хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, комбинированные препараты глюкозамина и хондроитина, препараты на основе авокадо и сои, производные антрахинолина, комплексные препараты (Алфлутоп), препараты гиалуроновой кислоты.

Доказательства эффективности структурно-модифицирующих препаратов в лечении больных остеоартритом получены в ряде исследований.

Так, эффективность и безопасность хондроитина сульфата, глюкозамина гидрохлорида и нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) целекоксиба у пациентов с остеоартритом коленного сустава сравнивали в многоцентровом контролируемом двойном слепом исследовании MOVES. Через три – шесть месяцев SYSADOA и НПВП продемонстрировали сопоставимый эффект в отношении снижения симптомов заболевания³.

Установлено, что глюкозамина сульфат взаимодействует с группой рецепторов CD44 и ингибирует провоспалительный транскрипционный фактор NF-кВ. Применение глюкозамина сульфата способствовало снижению активности воспаления и деградации компонентов хряща.

Согласно результатам исследования эффективности и безопасности неомыляемых соединений авокадо и бобов сои, а также НПВП у больных остеоартритом суставов кистей, комбинированное применение этих двух препаратов приводило к более выраженному снижению воспалительного процесса и боли, чем монотерапия НПВП⁴.

Важным преимуществом симптом-модифицирующих препаратов является способность не только замедлять прогрессирование остеоартрита, но и нормализовать/стабилизировать структурные изменения хрящевой ткани. Так, в одном из исследований доказано, что комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина замедляла потерю хрящевой ткани⁵. В другом – что длительная терапия кристаллическим глюкозамина сульфатом снижала кумулятивный риск тотального эндопротезирования суставов⁶.

В многоцентровом плацебоконтролируемом исследовании оценено симптом- и структурно-модифицирующее действие препарата Алфлутоп у больных остеоартритом коленных суставов⁷. Согласно результатам исследования, Алфлутоп уменьшал боль и скованность в суставах, улучшал их функции, замедлял биохимическое и рентгенологическое прогрессирование остеоартрита (сужение суставной щели медиального отдела коленного сустава и рост остеофитов).

В настоящее время в качестве перспективных терапевтических опций рассматривают препараты, которые регулируют метаболизм хрящевой ткани, – метотрексат, статины, ингибиторы фактора некроза опухоли  α, ингибиторы интерлейкина 1.

В частности, эффективность метотрексата исследовалась при остеоартрите коленного сустава. В течение шести месяцев препарат применяли в дозе 15 мг и более. Режим применения – один раз в неделю. После окончания курса терапии у пациентов значительно снизились выраженность болевого синдрома и воспалительные изменения суставов⁸. Результаты мультицентрового рандомизированного плацебоконтролируемого 12-месячного исследования фазы III (n = 155, у 50% из них остеоартрит третьей и четвертой стадии) свидетельствуют, что метотрексат способствовал значительной редукции боли и скованности, улучшению функциональной активности⁹.

В другом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании оценивали эффективность метотрексата при остеоартрите суставов кистей. Согласно полученным результатам, применение метотрексата привело к купированию болевого синдрома, улучшению функциональной активности и уменьшению/купированию синовита¹⁰.

Изучению возможностей генно-инженерных биологических препаратов при остеоартрите также был посвящен ряд работ. Так, в одном из исследований одной группе больных остеоартритом внутрисуставно вводили препарат адалимумаб, другой – гиалуроновую кислоту. Помимо указанных препаратов все пациенты принимали целекоксиб. В группе адалимумаба отмечалось достоверное улучшение по индексу выраженности остеоартрита Университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index – WOMAC)¹¹.

Определенные надежды в отношении повышения эффективности лечения остеоартрита возлагаются на недавно разработанные препараты. Речь, в частности, идет о диацереин-содержащих наночастицах, ингибиторах Wnt-пути, ингибиторах матриксных металлопротеиназ. Так, при экспериментальном остеоартрите у мышей внутрисуставное введение диацереин-содержащих наночастиц приводило к ингибированию воспалительных реакций и препятствовало прогрессированию заболевания. Внутрисуставное введение препарата из группы малых молекул, ингибитора Wnt-пути, больным остеоартритом коленных суставов способствовало редукции боли по WOMAC, улучшению функции суставов и замедлению рентгенографического прогрессирования. Применение у пациентов с остеоартритом коленного и/или тазобедренного суставов ингибитора матриксных металлопротеиназ (ADAMTS-5) ассоциировалось с подавлением деградации хрящевой ткани.

В заключение профессор А.М. Лила подчеркнул, что внедрение новых методов терапии остеоартрита диктует необходимость повышения уровня образования и ответственности врачей. Знание патогенетических особенностей, фенотипов заболевания, механизмов действия и возможных побочных эффектов препаратов – обязательное условие оптимизации лечения.

Справка

Основным компонентом комплексного препарата Алфлутоп («Биотехнос», Румыния) является биоактивный концентрат из четырех видов мелкой морской рыбы, который содержит мукополисахариды (хондроитина 4 и 6 сульфат, глюкуроновую кислоту, дерматансульфат и кератансульфат), аминокислоты, мио-инозитолфосфаты, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка.

Препарат обладает хондропротективным (структурно-модифицирующим) и противовоспалительным (симптом-модифицирующим) эффектами, а также регулирует обмен веществ в хрящевой ткани. Положительный опыт применения препарата Алфлутоп в лечении ревматических заболеваний подтвержден в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. В частности, доказаны его анальгезирующее действие и регенераторная активность при терапии первичного и вторичного остеоартрита различной локализации, спондилеза, хронических артритов. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности. Его применение способствует повышению качества жизни пациентов.