Место Алфлутопа в лечении периартритов. Всероссийский конгресс с международным участием «Дни ревматолога – 2019»

Н.А. Хитров

Параартикулярные ткани – совокупность околосуставных и отдаленных от суставов тканей. Наиболее слабым звеном считается энтезис – место прикрепления сухожилия, связки, суставной сумки или фасции к кости. Не случайно энтезит (воспаление в энтезисе) и энтезиопатия (патология энтезисов) занимают лидирующие позиции среди разных поражений параартикулярных тканей.

Основным клиническим проявлением патологии является боль. Известно, что поражения опорно-двигательного аппарата прежде всего различаются по характеру боли. Если при остеоартрите боль механическая и усиливается при движениях, при артрите – воспалительная и постоянная, при нейропатии – не связана или мало связана с движением, то при периартрите боль возникает при определенных движениях.

Причины развития периартритов можно разделить на первичные и вторичные. К первичным причинам относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка. К вторичным – заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартриты, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани), эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, изменение жирового и кальциевого обмена, гиповитаминоз), нейротрофические нарушения, сосудистые расстройства, иммунные реакции, беременность.

Для диагностики периартрита используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. По мнению докладчика, для выявления заболевания лучше проводить рентгенологическое исследование. Так, энтезопатии характеризуются кальцификацией, костным ремоделированием, эрозиями костей в местах прикрепления сухожилий и связок.

Плечевой сустав без преувеличения можно назвать периартритическим органом. Большая доля периартритов плеча представлена теномиозитами мышц, составляющих так называемую манжету ротаторов плеча. Чаще всего поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления.

Механизм патологических изменений и боли связан с ущемлением мягкотканных структур костными структурами. Симптом столкновения демонстрируется с помощью пробы Дауборна, в отечественной литературе известной как тест болезненной дуги. Если при подъеме с отведением руки во фронтальной плоскости боль возникает на уровне 60–120°, скорее всего больной страдает бурситом. Возникновение боли при отведении руки на 160–180° позволяет предположить патологию акромиально-ключичного сустава, когда сустав сдавливается поднятой вверх плечевой костью. Если боль сопровождает отведение руки от 0 до 180° (особенно при сопротивлении отведению), можно заподозрить патологию надостной мышцы¹.

Н.А. Хитров подчеркнул необходимость дифференцировать периартрит плеча от вертеброгенной цервикалгии. Для вертеброгенной цервикалгии характерна боль при перкуссии и движении шеи. При этом она распространяется по всей руке. Кроме того, отмечаются сенсорные, моторные и трофические нарушения в конечности.

Среди периартритов локтевого сустава выделяют внешний (локоть игрока в теннис) и внутренний (локоть игрока в гольф) эпикондилит. Наиболее распространен внешний эпикондилит.

При эпикондилите пациент обычно точно указывает место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости².

На патологию мягких тканей среди заболеваний, индуцирующих боль в области спины, приходится 72%³. Нередкой причиной являются тендиниты и энтезиты в месте прикрепления musculus sacrospinalis, перехода длинной спинной мышцы в сухожилие, прикрепления musculus gluteus maximus, перехода musculus tensor fasciae latae в ягодичную фасцию, в поперечно-крестцовом сочленении, в месте повреждения над- и межостных связок^{4, 5}. Данные заболевания просты в диагностике и хорошо поддаются лечению.

В качестве проявления энтезита некоторые авторы рассматривают грудино-ключичный и грудино-реберный хондрит (синдром Титце). Отмечается неспецифический обратимый болезненный отек второго (в 60% случаев) или третьего реберного хряща. Боль четко локализована, может иррадиировать по передней поверхности грудной клетки, в надплечье и шею. Иногда регрессирует спонтанно через две-три недели и более. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют⁶.

В отношении тазобедренного сустава – наиболее часто встречается поражение ягодичной мышцы, бурсит вертельной сумки, энтезит большого вертела. Если боль постоянная, можно предположить вертельный бурсит, усиливается при ходьбе – энтезопатию отводящих мышц.

Распространенными вариантами поражения параартикулярных тканей коленного сустава считаются энтезопатия и теномиозит «гусиной лапки». «Гусиная лапка поверхностная» (pes anserinus superficialis) – место прикрепления объединенного сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц на антеромедиальной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости⁷.

Если плечо – периартритный орган, то стопу из-за высокой частоты энтезитов называют энтезитным органом. Одним из наиболее частых проявлений патологии является пяточная шпора. Пяточная шпора располагается в месте энтезиса по ходу прикрепления подошвенной фасции или ахиллова сухожилия к пяточной кости. Поэтому пяточная шпора нередко ассоциируется с подошвенным фасциитом, воспалением ахиллова сухожилия.

В лечении периартритов ведущее место отводится трем составляющим: исключение провоцирующих факторов, щадящий ограничительный двигательный режим и локальная инъекционная терапия. Показаны также анальгетики, миорелаксанты, седативные препараты. После обострения для улучшения обменно-трофических процессов рекомендуются массаж, лечебная физкультура и т.д.

Поскольку в патогенезе энтезитов главную роль играют энтезитный стресс, энтезитное воспаление и дегенеративная перестройка, в схему лечения следует добавить структурно-модифицирующий противовоспалительный препарат. Именно такими свойствами обладает биоактивный препарат Алфлутоп.

В состав Алфлутопа входит комплекс сбалансированных элементов матрикса хряща: сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (50 000 Мм), глюкуроновая кислота, свободные аминокислоты, а также микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов соединительной ткани.

Такой состав обусловливает высокую биологическую активность препарата, прежде всего в отношении внешних рецепторов клеток, в частности CD44. Доказано, что Алфлутоп способен препятствовать фрагментации внеклеточного матрикса, защищая рецепторы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и блокировать сигнальные пути, активируемые фрагментами матрикса.

В российском двухлетнем рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании симптом- и структурно-модифицирующего действия Алфлутопа было продемонстрировано достоверное различие в абсолютной величине интенсивности боли между группами терапии. В группе Алфлутопа более значимое достоверное снижение боли наблюдалось уже во время первого визита. Структурно-модифицирующее действие Алфлутопа усиливалось к шестому визиту⁸.

Н.А. Хитров кратко перечислил основные механизмы действия Алфлутопа:

• реконструктивный и регенеративный: 
• стимулирует пролиферацию хондробластов; 
• снижает активность гиалуро­нидазы; 
• увеличивает экспрессию гиалуронан-синтазы; 
• стимулирует синтез аггрекана; 
• снижает активность аггреканазы (ADAMTS4);
• противовоспалительный – умень­шает внеклеточное высвобождение провоспалительных цитокинов: интерлейкина 6 и интерлейкина 8;
• антиоксидантный: 
• увеличивает активность каталазы; 
• уменьшает содержание внутриклеточных супероксид ани­она и пероксид водорода.

На восьмой Европейской выставке инноваций и изобретений (май 2016 г.) исследователей наградили золотой медалью и дипломом за изучение влияния Алфлутопа на хондроциты на молекулярно-клеточном уровне.

Полученные ими результаты в совокупности с результатами о вызванной Алфлутопом in vitro модуляции важных медиаторов воспаления (интерлейкинов 6 и 8, фактора эндотелиального роста) служат подтверждением хондровосстановительного эффекта^{9, 10}.

Хондропротективное и противовоспалительное свойства Алфлутопа побудили использовать его для лечения энтезопатий плечевого сустава.

Больному за одну процедуру по трем болевым точкам, соответствующим энтезисам пораженных мышц, в стерильных условиях вводят 2 мл Алфлутопа с 15 мл 0,25%-ного новокаина. Процедуру повторяют два раза в неделю. Общее количество инъекций – пять.

Эффективность лечения Алфлутопом периартрита плечевого сустава была продемонстрирована в собственном исследовании. Согласно полученным данным, улучшение отмечалось в 87% случаев.

На сегодняшний день накоплен положительный опыт применения Алфлутопа при разных дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника. Алфлутоп можно вводить внутримышечно, внутрисуставно, периартикулярно, паравертебрально.

На фоне терапии болей в спине улучшение достигается в 92,8% случаев, анзеринита – в 88,9%, эпикондилита – в 90%, трохантерита – в 100% случаев.

В заключение Н.А. Хитров констатировал, что локальное лечение Алфлутопом легко выполнимо, хорошо переносится, имеет выраженный клинический эффект.