Коррекция нарушений менструальной функции у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом

Таблица 1. Лазеротерапия ЩЖ пациенток репродуктивного возраста с АИТ. Частота благополучных исходов беременности по итогам трехлетнего наблюдения

Таблица 2. Эффективность комплексной заместительной гормональной и лазеротерапии ЩЖ и нормализация репродуктивной функции

Введение

Нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин репродуктивного возраста нередко связаны с патологией гипофизарно-яичниковой системы и нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ), особенно с гипотиреозом [1]. Наиболее частой причиной гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), характеризующийся нарастающей лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, деструкцией и последующим склерозом ткани ЩЖ [2–4]. У многих женщин дисфункция ЩЖ нередко сочетается с нарушением менструального цикла, бесплодием и повышением уровня заболеваемости во время беременности. Изолированный АИТ также увеличивает вероятность выкидыша, особенно в первом триместре [3, 5–7].

Последнее время появляется много сообщений об использовании лазеротерапии при АИТ [1, 2]. Предполагается, что лазеротерапия тормозит развитие АИТ или позволяет достигать его длительного (до полутора лет) регресса, а также способна предотвращать прогрессирование гипотиреоза. Вместе с тем пока в алгоритмы и отраслевые стандарты лечения больных АИТ лазеротерапия не включена. Это связано с отсутствием четких критериев ее назначения и недостаточным обоснованием эффективности. Еще один важный момент: до сих пор не получены сведения о влиянии лазеротерапии ЩЖ при АИТ на такие нарушения, как овариально-менструальная дисфункция, привычное невынашивание беременности и бесплодие у женщин репродуктивного возраста.

В последние десятилетия отмечается прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в РФ и развитых странах, что позволяет рассматривать проблему фертильности как один из ключевых приоритетов в клинических и социальных исследованиях [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодные союзы в развитых странах регистрируются у 25–30% всех супружеских пар [2]. Существенное влияние на ухудшение демографической ситуации оказывает и высокая частота привычного невынашивания беременности. В настоящее время частота данной патологии в популяции варьируется в пределах 10–25% [3]. Среди многочисленных факторов, приводящих к бесплодию и невынашиванию беременности или способствующих развитию подобных состояний, важную роль играет нарушение функции эндокринной системы. На эффективность репродуктивной функции влияет патология ЩЖ. Наличие патологии ЩЖ у женщин репродуктивного возраста отражается на формировании как синдромокомплекса бесплодия, так и привычного невынашивания беременности [8]. Распространенность патологии ЩЖ, среди которой в репродуктивном возрасте значимое место занимает АИТ, у женщин с бесплодием в 3,8 раза выше, чем у фертильных женщин [1]. Установлено, что у пациенток с АИТ по сравнению с женщинами без патологии ЩЖ существенно уменьшается овариальный резерв, что, в частности, обусловливает заметное снижение эффективности программы экстракорпорального оплодотворения. При этом у пациенток с индуцированной беременностью и носительством антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в отличие от женщин без патологии ЩЖ отмечается достоверно более высокая частота случаев токсикоза беременных (30 и 16% соответственно), угрозы прерывания беременности (75 и 48%), отслойки хориона (30 и 16%), гипоплазии хориона (25 и 12%) и самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре (19,2 и 6,5% соответственно) [1]. Предполагается, что повышенный риск бесплодия и потеря беременности при АИТ могут стать следствием комбинированного воздействия на процессы репродукции как циркулирующих аутоиммунных комплексов, так и прогрессирующей относительной недостаточности гормональной тиреоидной функции, присущих этому заболеванию.

Таким образом, у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности особое значение приобретает адекватная терапия АИТ. Последние годы в качестве одного из дополнительных способов терапии АИТ наряду с иммуномодуляторами и L-тироксином успешно применяется лазерное облучение ЩЖ в инфракрасном диапазоне [5, 6]. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют сведения о влиянии положительного действия лазеротерапии на функцию ЩЖ при АИТ, что представляется крайне актуальным в аспекте текущей демографической ситуации и повсеместного увеличения частоты выявления АИТ.

Цель исследования – повысить эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток с АИТ с помощью комплексной заместительной гормональной и лазерной терапии ЩЖ.

Материал и методы

Курсы инфракрасной лазерной терапии ЩЖ по методике В.Г. Аристархова [5, 6], дополненные заместительной гормональной терапией L-тироксином при манифестном гипотиреозе, проведены 86 женщинам репродуктивного возраста (20–39 лет). У обследованных пациенток имел место АИТ в сочетании с различными нарушениями функции ЩЖ: субклинический гипотиреоз отмечался в 25 (29,1 ± 4,9%) случаях, манифестный гипотиреоз – в 35 (40,7 ± 5,3%), эутиреоз – в 26 (30,2 ± 3,4). У 54 (62,8%) пациенток констатировано бесплодие, у 32 (37,2%) – привычное невынашивание беременности, не связанные с патологией маточных труб и пороками развития половых органов, а также воспалительными заболеваниями. У 57 ± 5,3% обследованных отмечались различные нарушения менструального цикла, отдельные виды которых регистрировались примерно с одинаковой частотой как в группе бесплодия, так и в группе привычного невынашивания (меноррагия – 4,7 ± 2,3% случаев, аменорея – 11,6 ± 3,5%, гипоменорея – 24,4 ± 4,6%, ацикличные кровотечения – 29,1 ± 4,9%, олигоменорея – 30,2 ± 5,0%).

В каждой группе до начала и по окончании лечения определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и сывороточных АТ-ТПО. Средний возраст женщин в выделенных группах составил 31,0 ± 2,9, 28,7 ± 1,7 и 28,5 ± 2,7 года соответственно.

Полученные данные анализировали с использованием компьютерной программы Statistica 10.0.

По окончании курса лазерной терапии ЩЖ пациентки наблюдались в течение трех лет. При необходимости в ряде случаев курс лечения повторяли. Диагноз АИТ устанавливали при констатации наличия триады симптомов: повышение титра сывороточных АТ-ТПО более 35,0 МЕ/л, субклинический или манифестный гипотиреоз и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ) [7]. К группе риска по АИТ также относили пациенток с сочетанием эутиреоза, высоких титров АТ-ТПО и гипоэхогенностью ткани ЩЖ.

Бесплодие определялось отсутствием зачатия при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более года, привычное невынашивание беременности – наличием в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что лазеротерапия ЩТ у обследованных пациенток наиболее эффективна при невынашивании беременности: благоприятный исход беременности отмечался в 31,3% наблюдений. У пациенток с бесплодием аналогичный показатель составил 13% (табл. 1).

Тенденция представляется вполне очевидной, и подобное различие статистически не подтверждается, вероятно, лишь в силу относительно малого объема сравниваемых выборок.

Результаты исследования показали реализацию репродуктивной функции и благоприятных перинатальных исходов у пациенток с невынашиванием беременности в группах эутиреоза и клинического гипотиреоза (66,7 и 6,3% соответственно).

Достоверные различия по частоте беременности после лазеротерапии ЩЖ в группах остаются статистически неподтвержденными.

В таблице 2 представлены результаты, позволяющие оценить степень влияния на отмеченные изменения показателей тиреоидного гормонального фона и уровня АТ-ТПО, достигаемых с помощью лазеротерапии ЩЖ.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что у пациенток с бесплодием имеются различные исходные уровни ТТГ по сравнению с пациентками с привычным невынашиванием, причем эти различия статистически достоверны лишь в сравнении с группами субклинического и манифестного гипотиреоза. В то же время итоговые показатели, полученные после проведенной лазеротерапии, не имеют существенных различий при подобном сравнении, а межгрупповые отличия достоверны (р ≤ 0,05).

При сравнении уровней сТ4 при бесплодии и невынашивании существенных отличий не установлено.

Анализ результатов исследования АТ-ТПО у пациенток с нарушением репродуктивной функции показал, что данные во всех группах достоверно отличаются у пациенток с невынашиванием и бесплодием и имеют достоверно меньшие значения, чем при бесплодии.

Таким образом, у пациенток с невынашиванием выявлен высокий уровень АТ-ТПО, у пациенток с бесплодием – недостаточность гормональной тиреоидной функции. После лазеротерапии ЩЖ у обследованных пациенток с АИТ отмечались снижение АТ-ТПО и нормализация гормональной тиреоидной функции.

Выводы

Во-первых, применение инфракрасной лазерной терапии щитовидной железы при АИТ способствует реализации репродуктивной функции и благоприятному перинатальному исходу у 13% пациенток с бесплодием и 31% пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Во-вторых, степень эффективности положительного влияния лазерной терапии ЩЖ на репродуктивную функцию при бесплодии ассоциируется с нормализацией гормонального тиреоидного фона, а в случаях привычного невынашивания – со снижением титров АТ-ТПО.