Прегравидарная подготовка пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза перед применением вспомогательной репродуктивной технологии: обязательные шаги для успешного материнства. XVIII семинар «Репродуктивный потенциал России»

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется 448 млн новых случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). В России на долю пациенток с ВЗОМТ приходится 65% амбулаторных и 30% стационарных больных. ВЗОМТ является причиной 2,5 млн визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. операций. Важно, что пик заболеваемости приходится на возраст 17–28 лет. В структуре заболеваемости преобладают гнойные поражения маточных труб и яичников, что приводит к репродуктивной дисфункции.

К особенностям ВЗОМТ относят скрытое, бессимптомное носительство, что затрудняет клиническую диагностику и свое­временную терапию. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, часто не диагностируются методом нативного мазка и в ходе клинического осмотра, при этом они способны изменять свои морфологические свойства. Отсутствие классической клинической картины, наличие в подавляющем большинстве (80%) случаев микст-инфекции обусловливают трудности ведения пациенток с ВЗОМТ.

При подготовке пациенток к реа­лизации вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) следует учитывать такие факторы риска развития ВЗОМТ, как возраст, наличие многочисленных партнеров. Первым шагом в подготовке к использованию ВРТ считается своевременное выявление пациентки или пары с бесплодием, вторым шагом – обследование по стандарту^{1, 2}. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия не превышает шести месяцев с момента обращения пациентки в медицинскую организацию. Показаниями для включения в программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса криоконсервированных эмбрионов считаются неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев у женщины в возрасте до 35 лет или в течение шести месяцев в возрасте старше 35 лет.

Пациенткам с подозрением на хронический эндометрит (ХЭ) и внутри­маточные синехии (по данным ультразвукового исследования), а также с бесплодием, двумя и более неудачными попытками переноса эмбриона рекомендуется выполнение биопсии эндометрия под контролем гистероскопии.

Хронический эндометрит – локаль­ное инфекционно-воспалитель­ное заболевание слизистой оболочки, характеризующееся необычной инфильтрацией CD138+ стромальных плазмоцитов эндометрия. Он связан с бесплодием неизвестной этиологии, повторными неудачами имплантации и потерями беременности и осложнениями у матери или новорожденного.

По данным итальянских авторов, строма микрополипа эндометрия характеризуется скоплением воспалительных клеток. В исследовании у 93,4% пациенток с диагнос­тированными микрополипами эндометрия гистологически подтверждено наличие ХЭ³.

Хронический эндометрит диагнос­тируется при наличии одной или более плазматической клетки в десяти полях зрения. Оптимальным сроком забора материала считается пролиферативная фаза цикла (с шестого по девятый день). Клетки CD138+ играют ключевую роль в диагностике ХЭ.

Дискутабельным остается вопрос об использовании антибиотикотерапии при ХЭ. Целью исследования по типу «случай – конт­роль» стала оценка инфекционной природы ХЭ индуктивным способом – сравнением результатов антибактериальной терапии, ориен­тированной на микроорганизмы, с результатами в отсутствие лечения у женщин с ХЭ. Исследование продемонстрировало преимущество антибактериальной терапии, что позволило авторам сделать вывод об инфекционной природе ХЭ⁴.

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании пациентки основной группы получали фторхинолоны в дозе 500 мг и производные 5-нитро­имидазола в дозе 1000 мг еже­дневно в течение 14 дней, что дало возможность распространить спектр действия на все наиболее частые аэробные и анаэробные возбудители урогинекологичес­ких инфекций, а также на прос­тейших. «Подобная комбинация для эффективной эмпирической терапии входит в состав препарата Орцепол ВМ® компании World Medicine», – уточнила докладчик. Женщины контрольной группы не получали лечения. Повторная пайпель-биопсия эндометрия выполнялась через 4–8 недель после первоначальной биопсии. Частота отрицательных результатов теста на ХЭ в основной группе после одного курса лечения антибиотиками была выше, чем в контрольной группе, – 89,3 против 12,7%. Исследователи пришли к выводу, что курс пероральной антибиотикотерапии широкого спектра действия в течение 14 дней эффективен при ХЭ⁵.

Итальянские авторы оценивали распространенность ХЭ у пациенток с повторными необъяснимыми неудачами имплантации при ЭКО и влияние антибиотиков на репродуктивный исход⁶. На основании полученных результатов исследователи пришли к выводу, что ХЭ часто встречается у женщин с повторной потерей беременности. Более высокий процент успешных беременностей ассоциировался с адекватным лечением антибиотиками (33,0 против 13,3%).

Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчины и женщины одно­временно, а третий шаг в подготовке к реализации ВРТ предусматривает лечебные мероприятия с последующим направлением в клинику ВРТ.

Пациенткам с ХЭ при идентификации причинно-значимого агента назначают этиотропную терапию. Кроме того, показано восстановление морфофункционального потенциала эндометрия (различные варианты гормональной терапии), нестероидная, противовоспалительная, противоспаечная, метаболическая терапия, физиолечение.

Безусловно, чем раньше начата терапия ВЗОМТ, тем она эффективнее. В основе выбора рациональной фармакотерапии лежит клинический протокол.

В заключение эксперт подчеркнула, что качественная санитарно-просветительская работа на всех уровнях способствует профилактике и своевременной реализации репродуктивных планов.