Лечение больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с использованием современных методик

Таблица 1. Стадирование пролапса при использовании Системы Количественной Оценки Пролапса Тазовых Органов ICS (POPQ)

Таблица 2. Международная классификация недержания мочи при напряжении, рекомендовано ICS (International Committee Society), автор Ed. McGuire и J. Blaivas

Таблица 3. Модификации операции в зависимости от стадии пролапса исследуемых больных

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от вида проведенного хирургического лечения

Рисунок 2. Клиническая картина до операции

Рисунок 3. Клиническая картина через 1 месяц после операции

Таблица 4. Показатели уродинамики в зависимости до и после лечения

Таблица 5. Интра- и послеоперационные осложнения при применении систем GYNECARE PROLIFT, TVT-O и TVT-S

Таблица 6. Сравнительный анализ основных параметров оперативного лечения

Рисунок 4. Эффективность проведенного лечения

Если пролапс гениталий, как правило, имеет стертую клиническую симптоматику до развития выраженных изменений, то влияние недержания мочи на качество жизни может колебаться от значительного до разрушительного. Поэтому проблема десценции тазового дна продолжает оставаться в центре внимания не только гинекологов, но и врачей смежных специальностей, проктологов и урологов (1, 2, 5).

Лечение пролапса органов малого таза, особенно в тяжелой стадии, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать основное заболевание, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, восстановить анатомию малого таза (2, 3, 7).

Известно более 300 способов хирургического лечения этой патологии, однако частота рецидивов тазовой десценции, по данным ряда авторов, достигает 30-40%. Удаление излишков тканей влагалища не останавливает процесс атрофических и дистрофических изменений тканей, которые способствуют рецидиву заболевания (1, 6). По данным ряда авторов, коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30-60% случаев (8, 13).

В последние годы отмечен увеличивающийся интерес в использовании биологических и синтетических хирургических сеток в тазовой хирургии. Имплантация этих материалов теоретически предполагает дополнительную искусственную поддержку для органов малого таза. Наибольшая активность хирургов в использовании сетчатых протезов относится к 90-м гг. прошлого столетия, когда стал использоваться полипропилен. В 2002 г. во Франции B. Jacquetin с группой тазовых хирургов представили сетчатый имплант для реконструкции тазового дна. В качестве материала был выбран Пролен (GYNEMESH PS). Они создали операционный набор GYNECARE PROLIFT System в трех вариантах для восстановления переднего или заднего отделов, а также полной реконструкции тазового дна. Суть вмешательства состоит в установке одного или двух синтетических неабсорбируемых полипропиленовых (GYNEMESH PS) сетчатых имплантов с применением вагинального доступа (5).

С 1996 года основным методом лечения стрессового недержания мочи является имплантация свободной от натяжения синтетической проленовой петли TVT. Данный метод лечения стрессовой формы недержания мочи был предложен U. Ulmsten. В 2002 году методика имплантации TVT была усовершенствована – проленовая петля стала проводиться через запирательное отверстие (foramen obturator), в результате техника получила название TVT-Obturator. Имея сходные с TVT результаты, операцию TVT-Obturator отличает минимальное количество интраоперационных, инфекционных и геморрагических осложнений. C 2006 года предложен новый вариант слинговой операции – Gynecare TVT-SEKUR System. Система Gynecare TVT-SEKUR обладает наименьшей инвазией оперативного доступа, следовательно, меньшим количеством осложнений (5).

В настоящее время, согласно литературным данным, традиционные операции значительно уступают новым методикам (системы GYNECARE PROLIFT, TVT-O, TVT-SECUR), характеризуясь меньшим количеством положительных результатов и большим количеством рецидивов (1, 6, 5, 8, 9, 10, 11, 12).

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных, страдающих недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий.

Материалы и методы

В ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2006 по 2007 г. обследованы 52 больных пролапсом гениталий,  осложненным недержанием мочи. Возраст больных составил от 44 до 80 лет. Необходимо отметить, что 42,3% женщин были трудоспособного возраста.

Схема обследования больных включала:

• традиционные лабораторные анализы;
• сбор анамнеза, тесты-опрос­ники, дневники мочеиспускания;
• влагалищное и ректальное исследование с функциональными пробами;
• ультрасонография;
• комплексное уродинамическое исследование.

При необходимости выполнялись экскреторная урография, цистоскопия, бактериологический анализ мочи.

Критериями включения в исследование являлись наличие стрессового или смешанного недержания мочи в сочетании с пролапсом гениталий II-IV стадии.

Стадирование пролапса определялось с использованием Системы Количественной Оценки Пролапса Тазовых Органов ICS (POPQ) (таблица 1). Тип недержания мочи определялся согласно классификации Международного общества по Удержанию Мочи (таблица 2).

На основании клинических, функциональных и уродинамических исследований больные были распределены следующим образом:

• женщины со II стадией пролапса органов малого таза – 24 пациент­ки (46,2%);
• женщины с III стадией пролапса органов малого таза – 20 пациенток (38,5%);
• IV стадия пролапса диагностирована у 8 (15,4%) больных, у 2 из них отмечена затрудненное мочеиспускание, с неполным опорожнением мочевого пузыря, у 6 пациенток – недержание мочи;
• у 36 пациенток (69,2%) отмечался комбинированный пролапс передней и задней стенок;
• у 12 пациенток (23,1%) – пролапс лишь одной анатомической зоны, причем во всех случаях в отношении передней стенки влагалища;
• у 49 (94,2%) исследуемых больных превалировало стрессовое недержание мочи, легкой степени тяжести – 30 пациенток (57,7%);
• преобладали женщины со сфинктерной недостаточностью: со 2б типом недержания мочи – 35 (67,3%) и с 3 типом недержания мочи – 10 (19,2%).

Продолжительность заболевания у всех больных составила от 1 года до 22 лет. Преобладали женщины, которым впервые проводилось лечение по поводу пролапса и недержания мочи – 44 (84,6%). Данное обстоятельство еще раз подчеркивает интимность рассматриваемой проблемы для большинства женщин, в связи с чем и в настоящее время отмечается поздняя обращаемость к врачу и несвоевременность оказания квалифицированной медицинской помощи. Рецидив пролапса отмечался у 2 больных после гистеректомии и у 3 больных – после кольпорафии. Рецидив недержания мочи отмечен у 1 больной после установки TVT и у 2 больных после позадилонной уретропексии.

Всем больным произведено оперативное лечение с применением современных синтетических материалов (системы GYNECARE PROLIFT, TVT-O и TVT-S). Объем операции зависел от возраста, анатомической зоны пролапса, сопутствующей гинекологической патологии. Распределение больных в зависимости от проведенного оперативного вмешательства представлено на рисунке 1.

В отношении петлевых антистрессовых операций, у подавляющего большинства больных (51 женщина) была использована имплантация свободной синтетической петли (TVT-О), у 1 больной – TVT-SECUR .

Отдавая предпочтение вышеназванным методикам, мы основывались на следующих параметрах: использование обтураторного доступа по сравнению с позадилонным технически проще, характеризуется меньшей продолжительностью операции, меньшим количеством интраоперационных (в том числе специфических для классического TVT), а также послеоперационных осложнений (в том числе воспалительных). Устройство TVT-SECUR к тому же не выходит на кожу за счет крепления в тканях при помощи специального полотна из нитей Vicryl и PDS, которое располагается на концах ленты и сначала фиксирует ее механически, а затем, рассасываясь, замещается соединительной тканью.

Клинический пример

Больная Н., 65 лет. Клинический диагноз: пролапс тазовых органов IV ст., стрессовое недержание мочи, тип 3, тяжелой степени (рисунок 2).

На основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования больной проведена гистеректомия, реконструкция тазового дна (GYNECARE PROLIFT total) и имплантация свободной синтетической петли (TVT-O).

В послеоперационном периоде катетер Фоли удален на 3-и сутки. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось. При УЗИ обследовании в мочевом пузыре остаточная моча не визуализировалась. Швы сняты на 7 сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки. Стенки влагалища приняли нормальное анатомическое положение, культя локализуется в области заднего свода. При натуживании и напряжении данных за пролапс не выявлено (рисунок 3).

Согласно существующей в настоящее время позиции, статистический анализ результатов уродинамических исследований во многих случаях не коррелирует с клинической картиной заболевания, особенно в отношении оценки эффективности проведенного лечения. Поэтому результаты повторного комплексного уродинамического исследования оценивались нами только в сравнении с клиническими данными больных. В первую очередь определялись наиболее значимые показатели, отражающие степень уменьшения стрессового недержания мочи: максимальное внутриуретральное давление и максимальная объемная скорость мочеиспускания. В нашем исследовании получены статистически значимые результаты увеличения внутриуретрального давления (таблица 4). Возрастание максимального внутриуретрального давления объясняется тем, что в результате операции корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к симфизу при одновременной элевации шейки мочевого пузыря.

Анализируя возникшие интра- и послеоперационные осложнения, необходимо отметить, что специфические послеоперационные осложнения, возникающие при использовании синтетических материалов, были отмечены лишь у одной больной – эрозия на передней стенке  влагалища и незначительное кровотечение, купированное консервативно. Произведена операция – иссечение сетки, с закрытием дефекта. У 1 больной во время операции возникла перфорация мочевого пузыря, стенка ушита двухрядным швом. Перфорация была обусловлена нарушением анатомических ориентиров и состоянием ткани в связи ранее перенесенными хирургическими вмешательствами. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больной был отмечен выраженный болевой синдром, возможно связанный с индивидуальным порогом болевой чувствительности (таблица 5).

Согласно статистическим данным, большая часть рецидивов пролапса гениталий и недержания мочи возникает спустя 6 месяцев после операции. Поэтому срок наблюдения больных в нашем исследовании составлял не менее 6 месяцев. У 46 (88,5%) больных отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 2 лет и у 6 (11,5%) больных – от 6 месяцев до 1,5 лет. Рецидив (ректоцеле, 1 стадии) отмечен лишь у 1 больной спустя 6 месяцев после операции, не требующий повторного вмешательства.

Резюмируя вышеизложенные данные, сформирована общая таблица, отражающая все основные параметры проведенного хирургического лечения (таблица 6).

Таким образом, проанализировав ближайшие и отдаленные результаты лечения, можно сделать следующее заключение: хирургическое лечение с применением современных синтетических материалов (системы GYNECARE PROLIFT, TVT-O и TVT-S) оказалось эффективным у 50 (96,2%) больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, сочетающимся с пролапсом органов малого таза (рисунок 4). Неудовлетворительный результат операции (сохранение недержания мочи) отмечен лишь у 1 больной с артифициальной уретрой и многочисленными операциями в анамнезе. Рецидив заболевания также отмечен лишь у 1 больной.

Применяемые нами методики доказали преимущество по всем основным параметрам, а именно: отличались меньшей длительностью операции, кровопотерей, продолжительностью послеоперационного койко-дня, меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, средним временем восстановления самостоятельного мочеиспускания, количеством рецидивов заболевания по сравнению с литературными данными относительно традиционно выполняемых методик (различные модификации кольпорафии, в сочетании с уретроцистоцервикопексией или слингами органического и неорганического происхождения) (5, 8, 9, 10, 11, 12, 13).