Лечение гриппа у детей с хронической патологией

Рис. 1. Сроки купирования основных симптомов гриппа у детей при назначении Номидеса по сравнению с другими препаратами

Рис. 2. Частота регистрации новых жалоб на фоне противовирусной терапии (р > 0,05 для всех жалоб)

Рис. 3. Частота развития осложнений (p > 0,05 по каждому зарегистрированному осложнению)

Острые респираторные инфекции остаются наиболее частой причиной обращения к педиатрам. Нередко заболевание протекает в легкой форме, не требующей активного терапевтического вмешательства. Однако в ряде случаев инфекция приобретает затяжное течение с развитием осложнений. Наибольшая частота тяжелых форм с летальным исходом в мире регистрируется среди больных гриппом [1–3]. Нежелательные явления могут быть связаны как с возбудителем, так и с побочным действием назначенных препаратов или обострением хронической патологии.

К группе пациентов с максимальным риском неблагоприятных исходов относятся дети с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, иммунодефицитными состояниями. Особого внимания требуют больные с онкологической и аутоиммунной патологией, получающие глюкокортикостероиды и/или цитостатики. В большинство проводимых исследований, посвященных анализу эффективности и безопасности противовирусных препаратов, такие пациенты не включаются в соответствии с критериями формирования сравниваемых групп. Это, безусловно, оправданно, поскольку риск развития нежелательных явлений и осложнений высок, а каждый такой случай требует индивидуальной оценки. Большинству из этой категории пациентов необходим персонифицированный подбор лекарственных средств и их доз с учетом не только возраста и веса, но и возможных ухудшений функции того или иного органа, вовлеченного в патологический процесс или закономерно реагирующего на назначенную поддерживающую терапию. Многие пациенты с хроническими заболеваниями имеют значительный дефицит веса, что создает дополнительный риск токсического воздействия применяемых средств.

Во многих случаях препараты для лечения интеркуррентного острого инфекционного процесса сочетаются с продолжением терапии, назначенной ранее другими специалистами. Совокупность однонаправленных побочных действий может стать причиной значительного ухудшения состояния с развитием жизнеугрожающих ситуаций. Это следует учитывать при выборе схемы лечения.

С одной стороны, необходима ранняя активная терапия, направленная на профилактику осложнений, с другой – важно учитывать все возможные риски, связанные с побочным действием препаратов, превышением их оптимальных доз и полипрагмазией.

Грипп представляет собой инфекцию, при которой в отличие от других острых респираторных вирусных инфекций отмечается наиболее быстрое развитие симптомов: повышение температуры тела до высоких цифр, интоксикация с резким нарастанием слабости, головной боли, головокружения, ломоты в мышцах и суставах, тахикардия [4]. Изменения верхних дыхательных путей появляются, как правило, позднее. В этих условиях на фоне хронической патологии центральной нервной или сердечно-сосудистой системы высок риск фебрильного судорожного синдрома, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Только своевременное назначение адекватного эффективного препарата для этиотропной терапии позволяет быстро прервать репликацию вируса гриппа и тем самым избежать нежелательных ситуаций. Препарат для лечения больных с высоким риском развития тяжелых форм и осложнений должен быть одновременно максимально эффективен и безопасен. Поэтому предпочтение отдается лекарственным средствам с наибольшей доказательной базой. Как известно, максимальный результат достигается при раннем назначении терапии – в первые 48 часов от начала заболевания. Однако репликация вируса может продолжаться гораздо дольше при затяжном течении и развитии осложнений.

В настоящее время в Российской Федерации имеется большой выбор лекарственных средств, рекомендуемых для лечения гриппа. Хорошо известны врачам и используются на практике осельтамивир, занамивир (Реленза), умифеновир (Арбидол), Ингавирин, а также индуктор меглюмина акридонацетат (Циклоферон), препараты интерферона (Виферон, Генферон лайт) и др. [5–7]. В последние годы были предложены энисамия йодид (Амизон) и Триазавирин [8, 9]. Однако далеко не все из них соответствуют международным стандартам качества и имеют доказательства эффективности и безопасности применения, полученные в многоцентровых рандомизированных плацебоконтролирумых исследованиях. Общепризнанными во всем мире и рекомендованными экспертами Всемирной организации здравоохранения препаратами для лечения гриппа на сегодняшний день остаются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (Номидес, Тамифлю) и занамивир (Реленза). Осельтамивир выпускается в виде капсул и порошка для приготовления суспензии для детей. Пероральный прием обеспечивает системное действие препарата, что особенно важно при лечении осложнений. Занамивир выпускается в виде порошка для ингаляций и оказывает эффект только по пути распространения в пределах верхних дыхательных путей.

Изменчивость вируса гриппа, объясняющая значительную вариабельность его свойств, в том числе особенности вызываемой клинической картины, чувствительность/резистентность к проводимой терапии, диктует необходимость его регулярного изучения. Врачи нередко отмечают появление тошноты, рвоты, боли в животе, головной боли, нарушения поведения у больных гриппом. Нередко эти симптомы связывают с применяемыми препаратами. Тем не менее неоднократно отмечалось, что те же симптомы могут сопровождать грипп как на фоне приема различных лекарственных и нелекарственных средств, так и в отсутствие какой-либо терапии.

С целью оценки степени эффективности и безопасности основного из рекомендованных на сегодняшний день препаратов для лечения гриппа осельтамивира у детей с различной хронической патологией нами были проанализированы результаты его применения.

Материал и методы

Анализ проведен среди 67 детей в возрасте от трех до 18 лет, перенесших грипп с подтверждением методом полимеразной цепной реакции или с помощью экспресс-тестов в течение осенне-зимнего сезона 2016–2017 гг. Все включенные в анализ пациенты имели хронические заболевания: нарушение ритма сердца – 24 (36%) ребенка, врожденные пороки сердца – 8 (12%), хронический миокардит – 14 (21%), детский церебральный паралич – 9 (13%), вирусный энцефалит – 12 (18%) детей. Признаки гипотрофии 1-й и 2-й степени отмечались у 16 (24%) детей, ожирение – у двоих (3%). В соответствии с диагностированной патологией, при наличии показаний больные продолжали получать ранее подобранную терапию.

В основную группу вошли 35 детей, которым при выявлении симптомов гриппа назначали осельтамивир (отечественный препарат Номидес производства ОАО «Фармасинтез») в качестве основной этиотропной терапии в рекомендованных инструкцией дозах исходя из веса ребенка. Это было наиболее важно для больных гипотрофией или ожирением. Пациенты получали Номидес два раза в сутки в течение пяти дней: при массе тела до 15 кг – по 30 мг (по одной соответствующей капсуле), при массе от 15 до 23 кг – по 45 мг (также по одной соответствующей капсуле), от 23 до 40 кг – по 60 мг (две капсулы по 30 мг), свыше 40 кг – по 75 мг (по одной капсуле с соответствующей дозой). Во многих случаях, когда ребенок не мог проглотить капсулу, ее содержимое растворяли в любом напитке из категории разрешенных по возрасту исходя из предпочтений больного. В группу сравнения вошли дети, получавшие другие противовирусные составы.

При сроке более 48 часов от момента появления первых симптомов гриппа и наличии осложнений до начала противовирусной терапии пациенты из анализа исключались. Всем детям назначали обильное питье, орошение солевыми растворами и/или антисептиками полости носа и горла, жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38 °С, при заложенности носа – антиконгестанты. При признаках бактериальных осложнений назначали антибактериальную терапию.

Сравниваемые группы пациентов были полностью сопоставимы по возрастному и гендерному признаку, степени тяжести гриппа, срокам начала терапии от момента появления первых симптомов, сопутствующей хронической патологии и применяемым препаратам. У 58 (89%) детей имела место среднетяжелая форма, у 9 (11%) – легкая.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.1. Достоверность различий определяли с помощью Z-критерия. Достоверными считали значения при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Была оценена продолжительность основных симптомов гриппа: повышения температуры тела, головной боли, першения в горле, кашля. Эти симптомы в той или иной степени наблюдались у всех пациентов. Насморк с заложенностью носа и слизистыми выделениями отмечался более чем у половины детей и имел небольшую степень выраженности. У 14 пациентов регистрировались проявления ринита длительно с непостоянной интенсивностью, что было связано с аллергическими реакциями (6 детей) или хроническим аденоидитом (8 детей). Поэтому длительность ринита не учитывалась в качестве критерия эффективности терапии.

У детей, получавших Номидес, достоверно быстрее происходило купирование лихорадочного синдрома и симптомов поражения дыхательных путей (рис. 1). Сроки купирования головной боли не имели достоверных отличий в сравниваемых группах, пациенты которых получали разные этиотропные средства.

Отдельно проанализирована частота нежелательных явлений. В ряде случаев родители детей после начала терапии сообщали о новых симптомах: беспокойстве, выраженной вялости, эпизодах частого жидкого стула без примесей патологического характера (от трех до пяти раз в сутки), рвоте (от одного до пяти раз в сутки), высыпаниях на коже. Кроме того, дети старшего возраста жаловались на головную боль, головокружение, тошноту, боль в животе. Достоверных различий по частоте жалоб в сравниваемых группах не зарегистрировано (рис. 2).

Как и ожидалось, частота развития негативных реакций на фоне различной хронической патологии была высокой. Возможно, данные симптомы стали проявлением гриппа. Между тем это могло быть обусловлено фоновой недостаточностью кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта, развивающейся при снижении фракции выброса левого желудочка, которая закономерно сопровождает врожденные пороки сердца, нарушения ритма и хронический миокардит.

У детей, получавших противоэпилептические (вальпроат натрия, карбамазепин), инотропные (дигоксин), диуретические (ацетазоламид, спиронолактон, Лазикс), метаболические (калий-магниевые комплексы, карнитин) и другие препараты, вероятно, могло иметь место сочетание раздражающего слизистую оболочку действия при назначении препаратов для этиотропного и симптоматического лечения гриппа.

Частота развития осложнений в сравниваемых группах была низкой с отсутствием достоверных различий (рис. 3). Всем пациентам с выявленными осложнениями была проведена соответствующая диагнозу терапия с достаточной эффективностью и благоприятным исходом.

Выводы

Отечественный препарат Номидес, действующим веществом которого является ингибитор нейраминидазы осельтамивир, обладает высокой эффективностью при лечении гриппа у детей старше трех лет и подростков с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем. Препарат достоверно снижает продолжительность лихорадочного синдрома, першения в горле и кашля. Проводимая терапия сопровождалась возникновением нежелательных явлений, но их структура и частота не отличались в сравниваемых группах (Номидес и другая терапия). Осложнения регистрировали редко, также без достоверных различий между группами.