Лечение острого коронарного синдрома у больных с сахарным диабетом 2 типа

• класс III: существуют факты и/или согласие экспертов о том, что вмешательство или диагностическая процедура бесполезна/неэффективна и в некоторых случаях может быть опасна. Очевидно, что вмешательства класса III противопоказаны.

В соответствии с рекомендациями ACC/AHA [29], внутривенная инфузия нитроглицерина отнесена к классу I в течение первых 24–48 часов после развития болевого синдрома при переднем ОИМ с подъемом ST, сохраняющейся ишемии миокарда, наличии сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. При неосложненном течении заболевания после 48 часов от развития болевого синдрома инфузионное введение нитроглицерина относят к классу IIb. При систолическом артериальном давлении (АД) менее 90 мм рт. ст., брадикардии (частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 ударов в минуту), ОИМ правого желудочка введение нитроглицерина противопоказано (класс III). При ОИМ нижней локализации введение нитратов также нежелательно, так как патологический процесс часто распространяется на правый желудочек [29, 30].

Часто в руководствах по кардиологии описывается безболевая форма ОИМ, которая встречается в 10–20% всех ОИМ [1, 31], однако ее не следует приравнивать к бессимптомной форме. В клинической практике больных с ОКС госпитализируют в блок кардиореанимации с жалобами на боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, удушье или сочетание этих жалоб. Одышку при физической нагрузке следует расценивать как эквивалент стенокардии, а удушье, по поводу которого больные госпитализируются в кардиореанимацию, часто является проявлением ОИМ с подъемом ST и повышением кардиоспецифических ферментов. В таком случае купирование болевого синдрома не требуется, однако патогенетическое действие нитратов должно, по-видимому, оказывать положительный эффект.

Часто одышку как эквивалент стенокардии необходимо дифференцировать с проявлениями ХСН. При этом определяющим фактором является опыт врача и эффект от проводимой терапии: если больной на фоне лечения нитратами отмечает уменьшение одышки при физической нагрузке, значит, выбор терапии правильный и ее необходимо продолжить. Следует учесть, что у больных с СД 2 типа имеется нарушение реологических свойств крови [32] и возникновение такого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), у таких больных встречается чаще по сравнению с пациентами, имеющими НУО [33]. По этой причине терапия, проводимая низкомолекулярными гепаринами, должна быть более длительной [34].

Антиагреганты и антикоагулянты занимают ведущее место в терапии ОКС при консервативном подходе, а также при проведении ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. По современным представлениям, все больные с ОКС – как с повышением сегмента ST, так и без него – должны получать препараты ацетилсалициловой кислоты с первого дня болезни и пожизненно, а в первые 12 месяцев после ОКС – дополнительно один из других антиагрегантов [35, 36], например, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел или другие. При этом у больных с НУО предпочтение отдается тикагрелору, так как он сильнее угнетает агрегацию тромбоцитов при более редком развитии кровотечений, у больных с СД 2 типа – прасугрелу [35], у всех больных – клопидогрелу [37]. В случае повторного развития ОКС больной должен пожизненно получать сочетание двух различных антиагрегантов или антиагреганта и антикоагулянта [38].

При ОКС без подъема сегмента ST следует применять такие антикоагулянты, как низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) [39, 40], либо блокаторы фактора Xa (апиксабан, ривароксабан) [41, 42]. У больных СД 2 типа с плохим контролем гликемии надропарин чаще вызывает гиперкалиемию из-за более значительного подавления секреции альдостерона [43], препаратом выбора в этом случае однозначно является эноксапарин. Курс лечения предполагает внутривенное введение в течение как минимум 8 дней после начала ОКС [44], хотя в настоящий момент проводятся исследования эффективности 30-дневного применения этих препаратов [45]. Применение нефракционированного гепарина менее желательно и допустимо только в течение 48 часов от начала заболевания [46]. Низкомолекулярные гепарины рекомендуется вводить подкожно, нефракционированный гепарин – внутривенно, по причине недостаточно точного дозирования при подкожном введении [47].

У пациентов с СД 2 типа обосновано использование сулодексида, который не только уменьшает свертываемость крови, но и обладает антиатерогенной активностью [48]. Подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) является патогномоничным признаком полного тромбоза одной из мелких или крупных ветвей коронарной артерии, поэтому в первые 6 часов от появления этого симптома эффективной может быть фибринолитическая терапия такими препаратами, как стрептокиназа или алтеплаза [36, 39].

Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС в отсутствие противопоказаний, причем у больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или признаками ишемии миокарда на ЭКГ сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Парентеральное введение бета-адреноблокаторов требует контроля ЧСС и АД, при этом желательно непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего перорального приема бета-адреноблокаторов должно быть достижение ЧСС 50–60 уд/мин. В современных международных экспертных рекомендациях по лечению ишемической болезни сердца (ИБС) целевым считается ЧСС от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями AHA в тяжелых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин при тщательном контроле предсердно-желудочковой проводимости [33, 36].

 Применение этих препаратов у больных СД 2 типа имеет ряд особенностей. Так, в отсутствие противопоказаний бета-адреноблокаторы предпочтительны в качестве начальной терапии, так как они особенно эффективны в снижении смертности и частоты развития повторных инфарктов миокарда у больных СД 2 типа. В отсутствие явных противопоказаний пероральное применение бета-адреноблокаторов рекомендовано всем больным СД 2 типа с ОКС [33, 52]. Однако течение СД 2 типа у больных, получающих терапию инсулинами или пероральными сахароснижающими препаратами, может осложняться гипогликемическими состояниями. 

Неселективные бета-адреноблокаторы могут пролонгировать и маскировать их нейровегетативные проявления. Именно поэтому при ОКС с СД 2 типа препаратами первого выбора являются селективные бета-адреноблокаторы – их влияние на состояние гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных бета-адреноблокаторов. При этом в настоящее время имеются данные о том, что неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1-адреноблокирующей активностью карведилол особенно безопасен в плане влияния на выраженность гипогликемии [33, 36].

Селективные бета-1-адреноблокаторы (небиволол, бисопролол) целесообразно применять у больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма (при симптомах диабетической автономной кардионейропатии). Эффективность применения селективного бета-1-адреноблокатора бетаксолола при ОИМ была доказана в двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях в конце 1980-х годов [53, 54], однако препарат так и не пришел в клиническую практику ни в России, ни за рубежом и на сегодняшний день не входит в перечни рекомендованных при ОКС бета-блокаторов. 

Тем не менее в начале XXI века интерес к бетаксололу возобновился [55] – по причине невысокой аритмогенности и достаточной безопасности он может быть с успехом использован именно у больных СД 2 типа. Бета-адреноблокаторы с периферической вазодилатирующей активностью (небиволол, карведилол) благоприятно воздействуют на сопутствующую гипертриглицеридемию. Кроме того, больные СД 2 типа с ИБС склонны к развитию ХСН [23, 31]. Такие бета-адреноблокаторы, как бисопролол и особенно карведилол, являются препаратами первой линии у больных СД 2 типа с ХСН [33, 36].

Ингибиторы АПФ широко применяются как в первые сутки ОКС с подъемом сегмента ST, так и впоследствии [33, 56]. Помимо профилактики ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность больных [57]. Ингибиторы АПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ при фракции выброса (ФВ) менее 40%, симптомами сердечной недостаточности и СД 2 типа [36]. Однако они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Уменьшение смертности отмечается с самого начала ОИМ, и благоприятный эффект становится еще более выраженным при продолжении использования ингибиторов АПФ [57].

Ингибиторы АПФ следует применять только при ОКС с подъемом ST и начиная с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных ОКС с подъемом сегмента ST в первые часы ОКС гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз [33]. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу ингибиторов АПФ. При систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. препараты следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных с нарушениями функции почек [56].

Лечение ингибиторами АПФ, начатое в остром периоде ОИМ, следует продолжать неопределенно долго. Это обеспечивает улучшение прогноза больного не только за счет профилактики прогрессирования ХСН, но и вследствие уменьшения вероятности повторного ОИМ [36, 56]. Опыт использования блокаторов рецепторов ангиотензина II при ОКС с подъемом ST значительно уступает опыту применения ингибиторов АПФ. По имеющимся данным, при ОКС с подъемом ST, осложнившимся снижением сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%) и/или признаками сердечной недостаточности, блокаторы рецепторов ангиотензина II производят эффект, сравнимый с таковым ингибиторов АПФ, и применяются в случае непереносимости последних [56]. В последнее десятилетие было доказано, что лечение статинами уменьшает как общую, так и сердечно-сосудистую смертность пациентов с болезнями сердца атеросклеротической этиологии [58]. Тем не менее вопрос о том, могут ли статины, назначенные больным с ОКС, влиять на ближайший прогноз, остается нерешенным.

Показано, что уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при применении статинов оказывается более выраженным, чем можно было бы ожидать от изолированного снижения уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [59]. В дополнение к благоприятному влиянию на показатели липидного спектра (увеличение уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижение уровня триглицеридов) статины обладают плейотропными эффектами (увеличение биодоступности оксида азота (NO), стабилизация атеросклеротической бляшки, противовоспалительное, антитромботическое, мягкое гипотензивное, антиаритмическое, антиоксидантное и иммуномодулирующее действия, способность повышать эластичность артерий и улучшать функцию эндотелия) [60]. Указанные свойства могут быть особенно полезны при лечении пациентов с ОКС.

Плейотропное действие статинов при ОКС, как показали A. Link и соавт., развивается в течение первых дней после назначения [61], что создает предпосылки для их успешного применения. Кроме того, пациенты с осложненным коронарным атеросклерозом представляют группу наиболее высокого сердечно-сосудистого риска, в которой статины, являясь антиатеросклеротическими препаратами, должны быть высокоэффективными.

Течение ОИМ у больных СД 2 типа носит фульминантный характер, а летальность составляет 26% в первые 6 часов и 50% в первые сутки от момента госпитализации, когда в миокарде наблюдаются еще только ишемические изменения, а не некроз, поэтому тактика лечения должна включать инвазивные методы: механическую реваскуляризацию, а в случае ее невозможности в первые 6 часов после начала приступа – проведение тромболитической терапии. Одышку при физической нагрузке у больных СД 2 типа следует расценивать как эквивалент стенокардии, а удушье, по поводу которого больные госпитализируются в блок кардиореанимации, – как признак возможного ОИМ. Учитывая, что при СД 2 типа имеется сочетание поражения проксимального и дистального коронарного русла с диабетической микроангиопатией, уменьшающих коллатеральный кровоток, инфузионное введение нитроглицерина может сопровождаться быстрым положительным эффектом.