Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью Тенотеном Детским: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования

Таблица 1. Характеристика пациентов.

Рис. 1. Уменьшение выраженности симптомов СДВГ по шкале оценки симптомов СДВГ [12] через 2, 4, 6, 8, 12 недель терапии по сравнению с днем 0 в двух группах пациентов (баллы).

Таблица 2. Динамика суммарного балла по шкале оценки симптомов СДВГ [12] у обследованных пациентов после 12 недель терапии.

Таблица 3. Динамика выраженности клинических проявлений СДВГ по шкале оценки симптомов СДВГ [12].

Таблица 4. Динамика средних показателей степени тяжести СДВГ по группам.

Таблица 5. Динамика показателей по шкале Коннерса [10].

Новым препаратом, обладающим терапевтическим потенциалом при лечении СДВГ, является Тенотен Детский. Препарат содержит антитела к мозгоспецифическому белку S-100 в сверхмалых дозах, способных регулировать функциональную активность последнего. Семейство этого белка включает более 20-ти разновидностей и представляет собой большую подгруппу Са2+-связывающих белков, экспрессия которых может изменяться при некоторых психоневрологических заболеваниях. Белок S-100 является одним из регуляторов интегративной деятельности мозга. Он участвует в осуществлении базовых функций нервных клеток: проведении нервного импульса, делении и росте нейронов, энергетическом обмене. Воздействуя на рецепторы ГАМК-эргического комплекса, белок S-100 снижает чувствительность нейронов к стрессовым факторам и восстанавливает процессы торможения в ЦНС, обеспечивая анксиолитический эффект Тенотена. Кроме того, за счет нормализации функционирования ГАМК-эргической системы, принимающией участие в регуляции мозгового кровотока, Тенотен оказывает ноотропное действие. В результате регулирующего влияния Тенотена на белок S-100 нормализуется уровень моноаминов (дофамина, норадреналина, серотонина) в различных отделах головного мозга [6, 8].

Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности терапии СДВГ Тенотеном Детским в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования.

Материал и методы исследования

В данной статье представлены результаты клинического исследования Тенотена Детского по протоколу «Мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения Тенотена Детского по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 12 недель у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности» (Разрешение Росздравнадзора МЗ и СР РФ № 329 от 06.08.07 г.). В исследование было включено 50 пациентов с СДВГ (38 мальчиков, 12 девочек) в возрасте от 6 до 12 лет (табл. 1). 25 пациентов были рандомизированы в группу Тенотена Детского (1-я группа), 25 – в группу плацебо (2-я группа). Диагноз СДВГ основывался на критериях Международной классификации болезней десятого пересмотра [4] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IY-TR [11] Американской психиатрической ассоциации, рекомендованных ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев.

Для объективизации состояния пациентов использовались следующие методы: шкала оценки симптомов СДВГ (ADHDRS-IV) [12] для заполнения исследователем со слов родителей (или законных представителей), шкала оценки тяжести СДВГ (CGI-ADHD-Severity) [13] для заполнения исследователем, шкала оценки симптомов СДВГ Коннерса [10] для заполнения родителями (или другими законными представителями детей).

Применялись следующие критерии включения: возраст от 6 до 12 лет, тяжесть заболевания от легкой до выраженной по шкале оценки тяжести СДВГ [13], выраженность клинических проявлений СДВГ по шкале оценки симптомов СДВГ [12] не менее 22 баллов, отсутствие патологии щитовидной железы, отсутствие признаков значительного дефицита общего интеллекта, отсутствие в течение последних двух недель фармакотерапии по поводу СДВГ, наличие подписанной формы информированного согласия представителей ребенка на участие в исследовании. Критериями исключения были: наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, которые могут влиять на проведение исследования, гиперчувствительность к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании, наличие проявлений аффективных/тревожных расстройств на момент включения в исследование, алкоголизм/наркомания, психотические расстройства в анамнезе, участие в других клинических исследованиях в течение 4-х недель перед включением в данное исследование.

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил в группе Тенотена Детского 9,1 ± 0,36 лет, группе плацебо – 8,9 ± 0,32 лет. Средний возраст постановки диагноза СДВГ в 1-й группе был 5,5 ± 0,28 лет, во 2-й группе – 5,7 ± 0,26 лет (табл. 1). Все пациенты имели клинически выраженные проявления СДВГ, что подтверждалось высокими исходными баллами по шкале оценки симптомов СДВГ [12]: 30,8 ± 1,77 в 1-й группе и 33,6 ± 1,33 во 2-й группе. У большинства пациентов (24 в 1-й и 25 во 2-й группах) на этапе включения в исследование была диагностирована умеренная степень тяжести СДВГ по шкале оценки тяжести СДВГ [13]. Средний исходный балл по данной шкале составил в группе Тенотена Детского 4 ± 0,04 и 4 ± 0,00 в группе плацебо. Таким образом, исходя из данных первичного обследования пациентов перед назначением терапии, обе группы были сформированы однородно, и включенные в них пациенты имели близкие исходные характеристики.

Тенотен Детский (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», РУ № ЛСР-003309/07 от 22.10.2007) выпускается в форме таблеток (для рассасывания), содержит антитела к мозгоспецифическому белку S-100 аффинно очищенные (не более 10-16 нг/г действующего вещества). Препарат назначался по 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером), вне связи с приемом пищи, сублингвально. Длительность курса лечения составила 12 недель. Режим дозирования, путь введения и длительность курса лечения были одинаковыми для Тенотена Детского и плацебо. Обследование пациентов проводилось непосредственно перед началом лечения и в динамике через 2, 4, 6, 8, 12 недель терапии.

В качестве показателей эффективности были приняты следующие критерии.

Первичные критерии эффективности:

• Доля пациентов в группах, ответивших на терапию (снижение более чем на 25% от исходного суммарного балла по шкале оценки симптомов СДВГ [12] после 12 недель терапии.
• Среднее уменьшение клинических проявлений СДВГ по шкале оценки симптомов СДВГ [12] в группах через 2, 4, 6, 8, 12 недель терапии.
• Вторичные критерии эффективности:
• Среднее уменьшение тяжести СДВГ по шкале оценки тяжести СДВГ [13] в группах через 4 и 12 недель терапии.
• Среднее уменьшение клинических проявлений СДВГ по шкале Коннерса [10] в группах через 4 и 12 недель терапии.
• Статистическая значимость различий количественных признаков оценивалась с использованием непараметрических (критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) и параметрических (t-критерий Стьюдента для зависимых и t-критерий Стьюдента для независимых групп) методов.

Результаты

 Снижение исходного суммарного балла по шкале оценки симптомов СДВГ [12] более чем на 25% после терапии продолжительностью 12 недель зарегистрировано у 15 пациентов из группы Тенотена Детского и 15 пациентов из группы плацебо. Между тем, при более детальной оценке были установлены различия между двумя группами с использованием градации улучшения состояния по следующей шкале: незначительное улучшение – снижение суммарного

балла менее чем на 25% от исходного; умеренное улучшение – от 25% до 49,9% от исходного; значительное улучшение – на 50% и более от исходного (табл. 2). В соответствии с данным подходом, выраженность терапевтического эффекта после 12 недель терапии оказалась более значительной в группе Тенотена Детского. Значительное улучшение со снижением суммарного балла на 50% и более от исходного по шкале оценки симптомов СДВГ [12] отмечалось у 8 (32%) пациентов, умеренное улучшение – у 7 (28%). Одновременно у большинства 11 (44%) пациентов из группы плацебо улучшение было умеренным и только у 4 (16%) – значительным.

Уменьшение выраженности симптомов СДВГ, оценивавшихся по шкале оценки [12] через 2, 4, 6, 8, 12 недель терапии по сравнению с нулевым днем для каждой из двух групп пациентов показано на рис. 1 и в таблице 3. Как следует из данных, представленных в таблице 3 и на рис. 1, средний показатель редукции симптомов по общему баллу данной шкалы оказался более значительным у пациентов, получавших Тенотен Детский, через 4 недели после начала лечения. В дальнейшем достоверные различия с группой плацебо усиливались на протяжении 2-го и 3-го месяцев терапии. Таким образом, более существенная по сравнению с группой плацебо положительная динамика в состоянии пациентов, получавших терапию Тенотеном Детским, достигалась через 1 месяц и продолжала усиливаться на протяжении двух следующих месяцев лечения.

В обеих группах пациентов достоверная редукция суммарной оценки выраженности симптомов СДВГ по сравнению с днем 0 происходила уже через 2 недели терапии. Однако в группе плацебо в последующие 2,5 месяца терапии положительная динамика росла медленно и не была значительно выражена (рис. 1). К моменту окончания терапии (12 недель) уменьшение выраженности симптомов СДВГ было достоверным по сравнению с днем 0 в обеих группах, но если в группе пациентов, получавших Тенотен Детский, суммарная оценка выраженности симптомов СДВГ снизилась за 12 недель на 11,2 балла, то в группе плацебо – на 7,2 балла (рис. 1) или в процентном выражении – на 36,4% и 21,4% соответственно (табл. 3).

Тенотен Детский оказывал влияние на оба кластера симптомов СДВГ, что подтверждалось динамикой оценок по двум разделам шкалы [12] (табл. 3). В группе пациентов, получивших лечение Тенотеном Детским, через 12 недель терапии отмечалось достоверное снижение выраженности проявлений нарушений внимания (с 16,4 ± 0,93 до 11,2 ± 0,97, p < 0,001, или на 31,7%) и гиперактивности/импульсивности (с 14,4 ± 1,17 до 8,4 ± 0,93, p < 0,001, или на 41,7%). Таким образом, прослеживалась тенденция к более значительному положительному влиянию Тенотена на симптомы гиперактивности/импульсивности. В группе плацебо также определялась положительная динамика по данным показателям: средняя балльная оценка симптомов нарушения внимания снизилась с 18,1 ± 0,71 до 14,2 ± 1,23, p < 0,001 (на 21,5%), симптомов гиперактивности/импульсивности – с 15,5 ± 0,89 до 12,2 ± 1,33, p <0,001 (21,3%). То есть, изменения в группе плацебо были менее существенными и равномерными для обоих кластеров симптомов СДВГ.

Таким образом, по выраженности терапевтического действия в отношении основных проявлений СДВГ по первичным критериям эффективности Тенотен Детский превосходил плацебо.

Положительный терапевтический эффект Тенотена продемонстрирован также при оценке результатов лечения пациентов по шкале оценки тяжести СДВГ [13]. На этапе рандомизации у большинства пациентов (24 в 1-й и 25 во 2-й группах) была диагностирована умеренная степень тяжести СДВГ по шкале [13]. Через 1 месяц лечения в группе Тенотена Детского определялась легкая степень СДВГ у 5 (20%) пациентов, умеренная степень сохранялась у 20 (80%). В группе плацебо легкую степень СДВГ в этот период терапии имели 3 (12%), умеренную – 22 (88%) пациентов. Через 3 месяца лечения в группе Тенотена число пациентов с минимальной и легкой степень тяжести СДВГ достигло 10 (40%), умеренная степень продолжала сохраняться у 15 (60%). В группе плацебо легкая степень СДВГ стала отмечаться у 8 (32%), умеренная – у 17 (68%) пациентов.

Средняя тяжесть симптомов при оценке по шкале тяжести СДВГ [13] уменьшилась в группе Тенотена Детского с 4 ± 0,04 до 3,8 ± 0,08 (p < 0,05), или на 5%, через 4 недели терапии и до 3,6 ± 0,12 (p < 0,01), или на 10%, через 12 недель терапии (табл. 4). В то же время в группе плацебо уменьшение оценки по данной шкале было менее значительным и составило через 4 недели терапии 2,5 % (p > 0,05) и 12 недель – 7,5% (p < 0,01).

Среднее уменьшение клинических проявлений СДВГ по пересмотренной шкале Коннерса [10] в двух группах пациентов представлено в таблице 5. Через 1 месяц от начала лечения в группе Тенотена Детского суммарная балльная оценка снизилась на 23,4% – с 44,1 ± 2,08 до 33,8 ± 2,11 (p < 0,001), тогда как в группе плацебо лишь на 6,2% – с 49,7 ± 2,33 до 46,6 ± 2,50 (p > 0,05). По окончании 3-х месяцев лечения в группе Тенотена детского отмечалось уменьшение балльной оценки по пересмотренной шкале Коннерса [10] до 30,5 ± 2,58, или на 30,8% (p < 0,001), по сравнению с исходной величиной. В группе плацебо данная оценка достигла за тот же период 40,5 ± 3,40, т. е. уменьшилась по сравнению с первоначальным значением на 18,5%. Несмотря на достоверность показателей изменений в группе плацебо (p < 0,001), положительная динамика была гораздо менее выраженной по сравнению с группой пациентов, получавших Тенотен Детский.

По всем подразделам данной шкалы эффект Тенотена Детского также превосходил эффект плацебо. В группе детей, получавших Тенотен Детский, наиболее выраженным было снижение гиперактивности на 41,9% за 3 месяца терапии. В группе плацебо данный показатель уменьшился на 25,5%. Одновременно в группе Тенотена Детского наблюдалась более значительная редукция проявлений по шкале оппозиционного поведения (на 28,6% против 18,6%) и шкале когнитивных нарушений (на 27,8% против 11,4%).

Таким образом, по выраженности терапевтического действия при СДВГ в отношении вторичных критериев эффективности, включая среднее уменьшение симптомов через 4 и 12 недель терапии по шкале оценки тяжести СДВГ [13] и клинических проявлений СДВГ по шкале Коннерса [10] в двух обследованных группах пациентов, Тенотен Детский также превосходил плацебо.

В течение всего периода наблюдения за пациентами отмечалась хорошая переносимость препарата, сопоставимая с плацебо. Нежелательные явления были зарегистрированы у 1 пациента группы Тенотена (головные боли в течение 1-го месяца лечения) и 1 пациента группы плацебо (снохождение на 1-м месяце наблюдения). Перечисленные нежелательные явления не были связаны с проводимой терапией. Все пациенты исследуемых групп завершили лечение в сроки, установленные протоколом исследования. Досрочно выбывших пациентов не было.

При анализе новых сопутствующих заболеваний у одного пациента из группы Тенотена Детского на 2-м месяце лечения впервые отмечено появление гипергликемии и после проведенного обследования диагностировано нарушение толерантности к глюкозе. Еще один пациент из данной группы на 2-м месяце терапии (в весенний период) перенес сезонное обострение поллиноза. В группе плацебо новые сопутствующие заболевания (ОРВИ, острый бронхит) наблюдались у двоих пациентов. Во всех перечисленных случаях связь с проводимой терапией отсутствовала.

Кроме того, безопасность Тенотена Детского подтверждалась стабильностью физикальных и лабораторных (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) показателей на фоне лечения, а также высоким уровнем приверженности к лечению.

Обсуждение

 В ряде исследований продемонстрирована эффективность Тенотена Детского при лечении тревожности, тиков, головных болей напряжения, синдрома вегетативной дистонии, СДВГ. Г.М. Джанумова и соавт. [2] показали, что применение Тенотена Детского при локальных и распространенных тиках в дозе 1 таблетка 3 раза в день в течение двух месяцев приводит к уменьшению частоты, а в некоторых случаях – и к редукции тикозных гиперкинезов у детей. Препарат положительно влиял на эмоциональное состояние детей (уменьшал уровень тревожности). Тенотен Детский оказывал позитивное действие на биоэлектрическую активность головного мозга, что проявлялось ослаблением выраженности дизритмических явлений, отчетливой тенденцией к повышению уровня сформированности основного ритма, восстановлением оптимальных меж- и внутриполушарных отношений (по когерентному анализу ЭЭГ), а также нормализацией пространственной организации корковой ритмики. При лечении не отмечено побочных эффектов.

А.П. Рачин и А.А. Аверченкова [5] продемонстрировали эффективность и безопасность применения Тенотена Детского в терапии головных болей напряжения в сочетании с синдромом вегетативной дистонии у детей и подростков. Проведенная 8-недельная терапия (по 1 таблетке 3 раза в день) привела к уменьшению частоты приступов головных болей, нивелированию сопутствующих вегетативных нарушений, а также повышению показателей когнитивных функций, а именно концентрации внимания, по результатам корректурной пробы. Противотревожное и антидепрессивное действие Тенотена Детского способствовало восстановлению психоэмоционального состояния пациентов и улучшению их психологической адаптации в коллективе.

По данным В.Ф. Шалимова и соавт. [7], включение в схему терапии Тенотена Детского у детей с нарушениями развития речи способствует улучшению психоэмоционального состояния детей (уменьшению тревоги), повышению когнитивных функций (устойчивости и распределения внимания), усилению мнестических функций (слухоречевой и зрительной памяти). Наибольшая эффективность терапии Тенотеном Детским в сочетании с традиционными коррекционными мероприятиями проявилась в улучшении функций речи, а именно формировании звуковой структуры слов и лексического речевого оформления. Тенотен Детский обладает выраженным вегетотропным действием, применение препарата способствовало улучшению показателей вегетативных функций, уменьшению вегетативного тремора и дистального гипергидроза. Выявлено положительное влияние Тенотена Детского на биоэлектрическую активность головного мозга детей за счет усиления влияний неспецифических активирующих структур головного мозга, что приводит к улучшению организации фоновой ритмики и более стабильной работе срединных структур головного мозга при гипервентиляционной нагрузке.

Препарат Тенотен Детский является новым средством для лечения СДВГ. К.Ю. Ретюнский и Т.С. Петренко [6] обследовали в течение 2-х месяцев группу детей (n = 58) с СДВГ 6-9 лет, получавших монотерапию Тенотеном, и детей с СДВГ контрольной группы (n = 56), которым назначался пирацетам. Терапия Тенотеном Детским приводила к улучшению поведения пациентов и достоверной оптимизацией показателей качества внимания. При этом наблюдалась редукция гиперактивности, и, в меньшей степени, импульсивности. Подтверждением клинических эффектов препарата являлась позитивная динамика психометрических показателей по шкале SNAP-IV и психофизиологических показателей по тесту TOVA [6].

Проведенное нами клиническое исследование подтвердило эффективность и безопасность Тенотена Детского при применении у детей с СДВГ в возрасте от 6 до 12 лет. Лечение препаратом Тенотен Детский в дозировке 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 недель сопровождалось отчетливой положительной динамикой и уменьшением выраженности симптомов СДВГ. По своему терапевтическому действию в отношении основных проявлений СДВГ Тенотен превосходил плацебо, о чем свидетельствовали:

Значительное клиническое улучшение со снижением суммарного балла на 50% и более от исходного по шкале оценки симптомов СДВГ [12] у 8 (32%) пациентов, умеренное улучшение (от 25% до 49,9%) – у 7 (28%).

Статистически значимая редукция симптомов по общему баллу шкалы оценки симптомов СДВГ [12] у пациентов, получавших Тенотен Детский, уже через 4 недели после начала лечения; в дальнейшем различия как с исходными данными, так и с группой плацебо увеличивались на протяжении 2-го и 3-го месяцев терапии.

При оценке по шкале тяжести СДВГ [13] через 1 месяц лечения в группе Тенотена Детского количество пациентов с легкой степенью тяжести СДВГ увеличилось с 1 (4%) до 5 (20%), с умеренной степенью СДВГ сократилось с 24 (96%) до 20 (80%). Через 3 месяца лечения в группе Тенотена Детского число пациентов с минимальной и легкой степенью тяжести СДВГ достигло 10 (40%), умеренная степень сохранялась у 15 (60%) пациентов.

Клиническая эффективность Тенотена Детского подтверждалась статистически значимой редукцией всех показателей по шкале Коннерса [10] по сравнению с исходными значениями и результатами в группе плацебо.

Выводы:

• Существуют достоверные данные об эффективности Тенотена Детского при лечении СДВГ (с комбинированным типом и умеренной степенью тяжести) у детей: назначение препарата в дозировке 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 недель приводило к существенному уменьшению выраженности симптомов СДВГ по сравнению с группой плацебо.
• Терапевтический эффект Тенотена Детского по сравнению с плацебо достигался через 1 месяц после начала терапии и усиливался на протяжении двух следующих месяцев лечения.
• Тенотен Детский безопасен при применении у пациентов с СДВГ, не вызывает нежелательных явлений, не влияет на показатели общего и биохимического анализов крови и мочи.
• Учитывая эффективность и безопасность Тенотена Детского, можно рекомендовать назначение данного препарата для терапии СДВГ у детей.