В России в 2013 г. насчитывалось 105 838 пациентов с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или 20,3% всех вновь регистрируемых онкологических больных. От опухолей ЖКТ умерло 76 753, или 26,6% всех онкологических больных [1]. В США эти показатели составляли 14 и 20% соответственно [2].
Пищевод
Рак пищевода по распространенности занимает восьмое место в мире. В развивающихся странах в 86% случаев имеет место летальный исход. Среди государств с более высокой заболеваемостью раком пищевода Китай, Казахстан, Иран, Южно-Африканская Республика, Франция [2, 3].
В США на долю рака пищевода в структуре всех опухолей приходится 1%, в структуре опухолей ЖКТ – 6%. В 2012 г. отмечалось 17 453 новых случая заболевания, летальных исходов – 15 010. Соотношение заболеваемости и смертности – 0,86.
Пятилетняя выживаемость для всех стадий – 17%. Локальный рак регистрируется в 21%, регионарный – в 31%, метастатический – в 32% случаев [4].
В России в 2013 г. рак пищевода был зарегистрирован у 7403 больных, умерло 6532 пациента. Соотношение заболеваемости и смертности – 0,88.
В большинстве случаев (68%) рак пищевода диагностируется в стадиях III и IV [1]. Для рака пищевода характерны две гистологические формы – плоскоклеточный рак и аденокарцинома. В России чаще встречается плоскоклеточный рак. В Китае и Иране доминирует плоскоклеточный рак. В США в 56% имеет место аденокарцинома, в 38% – плоскоклеточный рак, в 6% – другие опухоли. Возможные варианты плоскоклеточного рака – базалоидный, мукоэпидермоидный, перстневидно-клеточный, веррукозный; аденокарциномы – адено-кистозный, железисто-плоскоклеточный [5].
Молекулярная характеристика рака пищевода:
Хирургическое лечение осуществляется при локальном и локо-регионарном распространении. В большинстве развитых стран операционная летальность снизилась до 5%. У пациентов с выполненной радикальной операцией R0 пятилетняя выживаемость составляет 18–20%.
Алгоритм лечения рака торакального и абдоминального отделов пищевода следующий:
Несмотря на то что хирургическое лечение рака шейного отдела пищевода возможно, во многих странах мира от него отказались из-за калечащего характера операции (обязательно удаление гортани, медиана выживаемости – два года).
Рассмотрим алгоритм лечения рака шейного отдела пищевода, принятый в США:
В метаанализе девяти исследований по применению режимов неоадъювантной химиотерапии на основе CF с одновременным облучением и последующей радикальной операцией (n = 1116) при сравнении с чисто хирургическим лечением установлены лучшие показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости у подвергавшихся комбинированному лечению. Относительный риск (ОР) составил 0,79, 0,78 и 0,66 соответственно [8].
Выразительные результаты получены в нидерландском исследовании, в ходе которого оценивали медиану выживаемости больных после неоадъювантной химиолучевой терапии и радикальной операции с чисто хирургическим контролем. 178 пациентов в течение пяти недель получали один раз в неделю внутривенно карбоплатин (АUС 2) + паклитаксел (50 мг/м2) + лучевую терапию – суммарно 41,4 Gy за 23 фракции в течение четырех с половиной недель. Затем пациенты были оперированы. 188 больных подверглись только операции. R0 в комбинированной группе – 92%, в чисто хирургической – 69%, медиана выживаемости – 49,4 и 24 месяца соответственно. Общая выживаемость также улучшилась после неоадъювантной терапии (ОР 0,657, p = 0,003) [9].
При железистом раке пищевода среди неоадъювантных режимов лекарственной терапии без облучения чаще используется схема ECF (эпирубицин + цисплатин + фторурацил). Выживаемость – два года – 50%, пятилетняя выживаемость улучшилась на 13%. Пациенты первой группы также получали три цикла терапии ECF адъювантно [10].
К адъювантной терапии оперированного рака пищевода прибегают лишь в тех случаях, когда предоперационная химиотерапия не проводилась. Обычно применяют режим PС (паклитаксел + цисплатин) через 8–12 недель после операции. Всего выполняют три цикла терапии с трехнедельным интервалом.
Паллиативная химиотерапия нерезектабельного, или метастатического рака пищевода приводит к объективному улучшению в 35–42% случаев, выживаемость – один год в 34% случаев, медиана общей выживаемости этой категории больных – 9–11 месяцев.
Наиболее популярны режимы EOХ, DCF, IC (иринотекан + цисплатин), PC [11].
Из таргетных препаратов при нерезектабельном раке пищевода назначают бевацизумаб. Описан режим «бевацизумаб + капецитабин + цисплатин». Добавление антиангиогенного препарата к упомянутой комбинации приводит к увеличению времени до прогрессирования и объективного эффекта до 46%. Общая выживаемость не отличается от группы больных, принимающих только химиопрепараты.
У 15% больных аденокарциномой пищевода и 4% пациентов с плоскоклеточным раком пищевода гиперэкспрессирован ген HER2. Добавление трастузумаба к режиму CF или к схеме «цисплатин + капецитабин» повышает медиану общей выживаемости до 13,8 месяца [12].
Резюмируя сказанное в отношении рака пищевода, следует отметить, что у пациентов с такой опухолью имеют место стабильно низкие цифры отдаленной выживаемости в развитых, развивающихся странах, России и США (17%). В европейских странах этот показатель составляет 13%, выше он только в Японии – 34,4% [13].
Желудок
Рак желудка остается актуальной онкологической проблемой. В мире им заболевают около 990 000 человек, умирают 740 000. Соотношение мужчин и женщин – 1,7:1. Наивысший уровень заболеваемости в Японии, Китае, Бразилии, Португалии (> 50/100 000 у мужчин), низкая частота рака желудка в Северной Америке и Южной Африке (10/10 000 у мужчин) [7, 14].
Своеобразная ситуация в США. В течение 30 лет в этой стране заболеваемость и смертность от рака желудка до 1980-х гг. снижались на 2–7% в год. Современные показатели смертности составляют лишь 20% от показателя 1950-х гг. Снижение уровня заболеваемости в США, Великобритании и других развитых странах эпидемиологи связывают не с диагностическими победами, а с улучшением хранения продуктов питания (доступность холодильников), повсеместным уменьшением таких процессов приготовления пищи, как копчение и засолка, повышением потребления свежих фруктов и овощей, контролем Helicobacter pylori. С 1980-х гг. в США начали регистрировать увеличение случаев развития рака проксимального отдела желудка и гастроэзофагеального перехода. Темпы роста значительные – второе место после меланомы и рака легкого. Рак желудка в локальной стадии диагностируется лишь в 24% случаев. Общая пятилетняя выживаемость достигает 26%. В 2011 г. зарегистрировано 21 520 новых больных, умерло 10 340, соотношение заболеваемости и смертности – 0,48 [15–17].
В Японии в 2012 г. раком желудка заболело 117 320 человек, умерло 49 830, соотношение заболеваемости и смертности – 0,42. Локальный рак желудка в Японии первично диагностируется у 51,5% пациентов. У 50% больных, выявляемых при скрининге, с помощью видеогастрокамеры обнаруживаются опухоли с поражением только слизистой оболочки или подслизистого слоя. Пятилетняя выживаемость достигает 64,3% [13].
В России в 2013 г. рак желудка диагностирован у 37 293 больных, умерло 31 469 пациентов, соотношение заболеваемости и смертности – 0,84. Показатели значительно хуже, чем в Японии или США, из-за поздней диагностики. В 69,6% случаев рак желудка выявляется в стадии III или IV [1].
В мировой практике получила распространение классификация рака желудка, сформулированная в 1965 г. финским исследователем P. Lauren. Согласно этой классификации рак желудка подразделяется на два субтипа – кишечную форму и диффузный вариант аденокарциномы [18].
Кишечную форму называют эпидемической, поскольку она доминирует в странах с наивысшей заболеваемостью. Подобный вариант железистого рака наиболее дифференцирован. Развитию опухоли предшествуют атрофия слизистой оболочки, дисплазия, кишечная метаплазия, хроническая инфекция H. pylori. Опухоль чаще встречается у мужчин в дистальном отделе желудка. Заболеваемость повышается с возрастом. Наблюдается тенденция в большей степени к отдаленному метастазированию, чем к инвазии соседних органов. Диффузный рак желудка – низкодифференцированный, перстневидно-клеточный, поражает чаще лиц молодого возраста, прогностически более неблагоприятен, чем кишечная форма. Локализуется в проксимальных отделах желудка, характеризуется ранним поражением подслизистого слоя желудка, трансмуральным распространением на соседние органы. Метастазирует главным образом лимфогенным путем.
Кишечная форма распространена в странах Азии, в том числе в Японии, Южной Америке, диффузная форма – чаще в США и странах Западной Европы. В России оба варианта рака желудка наблюдаются с близкой частотой. Точных данных нет.
Молекулярные изменения при раке желудка менее выражены, чем при раке толстой кишки. Многие генные мишени наблюдаются в 1–5% случаев. Разработчики таргетных препаратов предпочитают создавать их для наиболее многочисленных когорт пациентов. Чаще при кишечной форме мутированы репаративные гены hMSH3, hMSH6. В 7–17% случаев гиперэкспрессированы HER2, EGFR, FGFR2 (рецепторы эпидермального и фибробластного факторов роста). При диффузной форме имеют место мутации P53, Е-кадхерина, гена CDH-1 в длинном плече 16-й хромосомы [6].
Хирургическая операция (R0) при локальном раке желудка дает максимальные шансы для отдаленной выживаемости больных. При раке желудка выполняется эндоскопическая мукозальная резекция (распространение получила в Японии при опухоли Т1N0, выявляемой при скрининге в 34,9% случаев) в отсутствие признаков инвазии и изъязвления при размерах опухоли не более 30 мм. Пятилетняя выживаемость таких больных в Японии – 97,6% [13].
При проксимальном раке желудка выполняется тотальная гастрэктомия. Летальность после субтотальных резекций при такой локализации в два раза выше, чем после тотального удаления желудка. При дистальной топографии рака желудка не выявлено разницы в отдаленных результатах после субтотальной или тотальной гастрэктомии. Субтотальная операция считается стандартом при дистальном раке (отступление от краев опухоли – 5–6 см) [19].
Споры между японскими хирургами и специалистами других стран о масштабах диссекции лимфоузлов D1 или D2 при резектабельном раке желудка стихли после достоверного улучшения отдаленных результатов у больных, подвергнутых D2-диссекции, предусматривающей удаление 11 коллекторов лимфы. Поддержка и развитие данного направления японской хирургии рака желудка М.И. Давыдовым и его школой способствовали применению диссекции лимфатических узлов объемом D2 в качестве стандарта в России [20].
В Японии для адъювантной терапии после радикальной операции по поводу стадий II и III рака желудка назначают препарат S1 (фторпиримидин) внутрь в течение года. Общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость увеличивается на 11 и 12% соответственно по сравнению с чисто хирургическим контролем.
В крупном английском исследовании у 502 больных оценивали роль периадъювантной терапии резектабельного рака желудка (три цикла химиотерапии по схеме ECF до операции и три цикла после операции) в сравнении с чисто хирургической группой. Пятилетняя общая выживаемость составила 36 и 23% [12].
J.S. Macdonald и соавт. подвергли химиолучевому лечению 500 больных после радикальной операции по поводу рака желудка. Назначалась лучевая терапия (суммарно 45 Gy по 1,8 Gy/сут) + три цикла химиотерапии по схеме «фторурацил + лейковорин». В контрольной группе проводилась только операция. Трехлетняя выживаемость составила 50 и 41% соответственно [21].
Эффективность периоперационной схемы химиотерапии (цисплатин + фторурацил, два-три курса перед хирургическим вмешательством и три-четыре курса после операции) доказана во французском многоцентровом исследовании. Резектабельность – 84% после химиотерапии и 73% у пациентов контрольной группы, выживаемость пять лет без прогрессирования – 34 и 19%, общая пятилетняя выживаемость – 38 и 24% [22].
Химиотерапия диссеминированного рака желудка носит паллиативный характер. Эффект отмечается у 35–40% больных с медианой общей выживаемости 8–10 месяцев.
Перечислим популярные режимы химиотерапии метастатического рака желудка:
HER2 – рецептор EGF гиперэкспрессирован у 13–22% больных раком желудка, чаще при кишечном типе рака (по сравнению с диффузным – инфильтративным) и в зоне гастроэзофагеального соединения (в отличие от других отделов желудка). Гиперэкспрессия белка HER2 оценивается иммуногистохимически (Fish-реакция). HER2 активирует сигнальные пути факторов роста.
В отличие от рака молочной железы, при котором в одном из молекулярных подтипов присутствует высокая экспрессия НER2, режимы химиотерапии вместе с моноклональными антителами – трастузумабом позволяют добиться эффекта 81%. При НER2-позитивном раке желудка эффект этого препарата меньше. Общий эффект от химиотерапии повышается на 12% при добавлении трастузумаба, а медиана выживаемости увеличивается до 13,8 месяца (в контрольной группе – 11,3 месяца) [23].
Объективное улучшение зарегистрировано во второй линии лечения HER2-позитивного рака желудка лапатинибом с паклитакселом или с капецитабином и оксалиплатином всего на два месяца (из-за альтернативных сигнальных путей).
Доказана эффективность пертузумаба при развитии резистентности к трастузумабу при HER2-позитивном раке молочной железы. Пертузумаб связывает EGFR, HER3, HER4, другие эпитопы, подавляя обходные пути пролиферативных сигналов. Начаты исследования при HER2-позитивном раке желудка [4].
Перспективны результаты фазы III изучения препарата трастузумаб – эмтанзин (иммуноконъюгат). Его отличает лучшая доставка в опухолевые клетки. При второй линии терапии рака желудка эффект нового лекарственного средства в режиме монотерапии выше такового паклитаксела или доцетаксела [23]. Из антиангиогенных препаратов при метастатическом раке желудка во второй линии терапии продемонстрирован эффект рамуцирумабa. Препарат в комбинации с паклитакселом снижает риск смерти на 19% по сравнению с монотерапией таксанами. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) разрешило применение рамуцирумаба при диссеминированном раке желудка [23].
Из мультитаргетных тирозинкиназных ингибиторов сорафениб, применяемый в первой линии, увеличивает общую выживаемость до 14,7 месяца. Время до прогрессирования – до 10 месяцев. Применение сунитиниба во второй линии терапии увеличивает общую медиану выживаемости до 12,7 месяца [4].
Резюмируя результаты лекарственной терапии рака желудка, отметим, что большинство пациентов с такой опухолью не переживают один год. Надежды на лучшие результаты специалисты связывают с идентификацией новых мишеней для таргетной терапии, созданием мультитаргетных лекарственных средств.
Толстая кишка
Рак толстой кишки в реестре мировой онкологической заболеваемости в 2011 г. занимал третье место у мужчин (663 600 больных) и второе место у женщин (570 100). Умерло 320 600 мужчин и 288 100 женщин. В развитых странах на долю рака толстой кишки приходится 13% всех вновь диагностированных опухолей, в развивающихся странах – 7,1%. Доля от общих показателей онкологической смертности, обусловленная этим видом опухоли, в развитых странах составляет 13%, в развивающихся – 11% [3].
Рассмотрим статистику, принципы хирургического и лучевого лечения отдельно для рака ободочной кишки и рака прямой кишки.
В России рак ободочной кишки диагностирован в 2013 г. у 34 792 больных, в 27,9% случаев – стадия IV, в 29,9% – стадия III. Умерло 21 957 пациентов. Соотношение заболеваемости и смертности – 0,63. Рак прямой кишки выявлен у 26 350 больных, у 23,7% пациентов – стадия IV, у 25, 7% – стадия III. Умерло 16 795 пациентов. Соотношение заболеваемости и смертности – 0,63 [1].
В США рак толстой кишки диагностирован в 2013 г. у 142 820 пациентов, умерло 47 610 больных, соотношение заболеваемости и смертности – 0,33. 19% пациентов имели стадию IV. Пятилетняя выживаемость при локализованном раке составила 92%, при регионарном – 70%, при метастатическом – 10% [4].
В Японии рак ободочной железы диагностирован у 71 194 больных, у 25% – стадия III, у 18,8% – стадия IV. Умерло 31 050 пациентов, соотношение заболеваемости и смертности – 0,44. Пятилетняя выживаемость – 66,1%. Рак прямой кишки диагностирован у 37 946 больных, у 27,9% – стадия III, у 16,1% – стадия IV. Умерло 14 694 пациента, соотношение заболеваемости и смертности – 0,39. Пятилетняя выживаемость – 67,1% [13].
На долю опухолей слепой и восходящей кишки приходится 30%, поперечно-ободочной – 10%, нисходящей – 15%, сигмовидной – 25%, прямой – 20% [24].
Более 95% злокачественных опухолей толстой кишки – аденокарциномы. Опухоли подразделяют на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные и недифференцированные. Муцинозные и перстневидно-клеточные аденокарциномы достаточно редки. Крайне редки нейроэндокринные новообразования, гастроинтестинальная стромальная опухоль, аденосквамозный и плоскоклеточный рак [5].
Колоректальные полипы классифицируют по происхождению – эпителиальные (аденоматозные и гиперпластические) (наиболее распространенные), гамартомы (при синдроме Пейтца – Джигерса и ювенильном полипозе), воспалительные и мезенхимальные и по структуре и степени дисплазии – тубулярные (низкий риск малигнизации), тубулярно-ворсинчатые (промежуточный риск), ворсинчатые (высокий риск малигнизации) [5].
Соматические мутации генного аппарата эпителиальной клетки толстой кишки инициируют многоступенчатый процесс малигнизации, продолжающийся от 10 до 30 лет. Он начинается с инактивации супрессорного гена APC (делеция в длинном плече 5-й хромосомы), затем следуют мутации K-RAS и превращение дисплазии в аденому. Далее – рак in situ из-за потери гена DPC4 (в длинном плече 18-й хромосомы). Инактивация Р53 завершает процесс трансформации.
Комиссия по анализу генома человека представила подробные результаты молекулярного исследования 224 раковых новообразований толстой кишки. В 84% случаев в среднем в каждой опухоли обнаружено 58 повреждающих гены мутаций, в остальных 16% гипермутированных клеток выявлено 728 мутационных нарушений генов.
Ключевыми мишенями терапии соматического рака толстой кишки являются нарушения онкогенов и супрессорных генов (в скобках указан процент их частоты): онкогены K-RAS (40–45%), N-RAS (5–10%), PIK3CA (15–20%), BRAF (40–50%), амплификация EGFR (5–10%), CDK8 (10–15%), CMYC (10–15%), ERBB2 (5%), супрессорные гены APC (80–85%), TP53 (60%), FBXW7 (10%), SMAD4 (15%), PTEN (10%), SMAD2 (5–10%), ACVR2A (10%), TGFBR2 (15%) [6, 25].
Наследственный рак толстой кишки обнаруживается у 5–6% больных. Его подразделяют на две группы: возникающий на почве синдрома семейного аденоматозного полипоза (FAP) и наследственный неполипозный колоректальный рак (HNCC).
1. Семейный аденоматозный полипоз – синдром, характеризующийся развитием сотен тысяч полипов во второй и третьей декадах жизни. К 39–40 годам у нелеченых больных развивается рак толстой кишки. Пациенты нуждаются в хирургическом удалении толстой кишки как можно раньше. Герминальные мутации гена APC отмечаются у 95% больных с этим синдромом (изменения в длинном плече 5-й хромосомы).
1а. Аттенуированный (менее выраженный) семейный полипоз AFAP (число полипов не выше 100) трансформируется в рак толстой кишки в пятой-шестой декаде жизни, обусловлен мутациями в проксимальном и дистальном экзонах гена APC.
1б. Синдром Гарднера – кишечные симптомы те же, что при FAP, но у больных одновременно с полипозом кишечника растут десмоидные опухоли и остеомы нижней челюсти. Мутации APC обнаруживаются в кодонах 1403 и 1578.
1в. Синдром Туркота – в кишечнике тысячи аденоматозных полипов, при их малигнизации кроме рака толстой кишки развиваются медуллобластомы.
1г. Синдром Пейтца – Егерса характеризуется развитием множественных гамартомных полипов и периоральной пигментацией. Синдром обусловлен мутациями супрессорного гена LKB1/STK11 (хромосома 19p).
1д. Ювенильный гамартомный полипоз в толстом и тонком кишечнике и желудке, встречается у детей и подростков, чаще до пяти лет, в 80% случаев локализуется в прямой кишке, обусловлен мутациями супрессорного гена SMAD4/DPCA.
2. Наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча I и синдром Линча II) характеризуется развитием аденом в толстой кишке с той же частотой, как у всего населения, но малигнизация происходит значительно быстрее, как правило из-за мутаций репаративных ДНК-генов – MSH2, MLH, PMS2, MSH6 (дефекты хромосом 2р и 3р).
При синдроме Линча I рак развивается только в толстой кишке, в 56% в проксимальном ее отделе. Возраст заболевших на 20–30 лет меньше, чем при спорадическом раке толстой кишки. При синдроме Линча II опухоли возникают одновременно в толстой кишке, яичниках, эндометрии, желудке, тонкой кишке и других органах [4, 6, 7].
Основной метод лечения рака ободочной кишки – хирургический. Он предусматривает удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом для элиминации подслизистого лимфатического распространения опухолевых клеток, удаление регионарных лимфатических узлов, визуальное интраоперационное стадирование болезни, минимизацию постхирургических функциональных нарушений (не в ущерб радикальности операции).
Типы резекции зависят от анатомической локализации рака:
При наследственном раке выполняется радикальная колэктомия.
При раке прямой кишки стандартными операциями являются тотальная мезоректальная резекция, либо передняя резекция прямой кишки при среднем или высоком расположении опухоли, либо брюшно-промежностная резекция при низкой локализации рака. При Т1N0 возможно выполнение трансанальных операций.
В практику лечения дистального рака прямой кишки внесены существенные коррективы. Оказалось, что рецепторы, от которых зависит эффект удержания газов и кала, расположены вне прямой кишки – в коже промежности. В настоящее время используют стенты и штифты для анастомозирования сигмы и ануса, проводят сфинктеросохраняющие операции [5, 7, 24].
Лучевая терапия рака ободочной кишки рутинно не применяется. При раке прямой кишки метод неоадъювантной лучевой терапии уменьшает стадийность и улучшает местный контроль.
Послеоперационное облучение призвано сократить локальные рецидивы. Стандартные дозы лучевой терапии – 45 Gy, 25 фракций [24].
Германские исследователи сравнили у 500 больных раком прямой кишки (Т3–Т4) эффект неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии (50,4 Gy) за 28 фракций. Пациенты обеих групп получали фторурацил (инфузии) 1000 мг/м2 в первый – пятый и 21–25-й дни во время предоперационного или послеоперационного облучения. Все больные подверглись радикальной операции на прямой кишке.
Частота послеоперационных рецидивов рака прямой кишки – 6% после неоадъювантной химиолучевой терапии и 13% – после адъювантной (p = 0,0006). Отдаленные результаты статистически не достоверны. Токсичность стадий III и IV непосредственная и поздняя более выражены при адъювантной химиотерапии – 40 и 27% (p = 0,001) и 24 и 14% соответственно (p = 0,01) [25].
Медиана выживаемости после химиотерапии больных с метастатическим раком наибольшая после режимов FOLFOX, FOLFIRINOX (фторурацил + лейковорин + оксалиплатин + иринотекан), FOLFIRI, XELOX (капецитабин + оксалиплатин), XELIRI (капецитабин + иринотекан) 17–21 месяцев. Из таргетных препаратов для лечения рака толстой кишки стадии IV применяются цетуксимаб или панитумумаб. При диком типе гена К-RAS бевацизумаб в комбинации с упомянутыми режимами химиотерапии на несколько месяцев увеличивает медиану выживаемости. Международным консенсусом Европейского сообщества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology – ESMO) в 2012 г. в Швейцарии приняты рекомендации по адъювантной терапии рака толстой кишки стадий II и III и системной лекарственной терапии метастатического рака толстой кишки.
При стадии III адъювантная химиотерапия обязательна у лиц моложе 70 лет по схеме FOLFOX каждые две недели (12 циклов) или XELOX каждые две недели (восемь циклов). При соматической осложненности у лиц старше 70 лет назначается фторурацил + лейковорин каждые три-четыре недели (шесть циклов). При стадии III адъювантная химиотерапия увеличивает пятилетнюю выживаемость на 4,2% [24, 26].
При стадии II адъювантная терапия показана при прогностически неблагоприятных факторах – при послеоперационном исследовании менее 12 лимфатических узлов, сосудистой или периневральной опухолевой инвазии, перфорации или непроходимости [26].
В соответствии с международным консенсусом больные метастатическим раком толстой кишки подразделяются на четыре группы:
В арсенале лекарственных средств, способных сдерживать рост метастатического рака толстой кишки, – фторпиримидины, капецитабин, TAS-102, оксалиплатин, иринотекан, митомицин, цетуксимаб, бевацизумаб, регорафениб, афлиберцепт.
Заключение
Средние показатели медианы пятилетней выживаемости больных раком пищевода – 17–18%. Летальный исход обусловлен локальным метастазированием. Медиана выживаемости при химиотерапии нерезектабельного рака пищевода – 8–10 месяцев.
Самые высокие цифры пятилетней выживаемости больных раком желудка – 64,6% – в Японии. Это обусловлено распространенным в этой стране скринингом: у 50% пациентов рак желудка диагностируют в локальной стадии. Химиотерапия носит паллиативный характер, медиана выживаемости больных метастатическим раком желудка – 8–10 месяцев.
Стадийность при диагностике рака толстой кишки отражается на отдаленной выживаемости: при локальном раке – 90%, регионарном – 70%, метастатическом – 10%.
Опухоли толстой кишки в большей степени чувствительны к химиотерапии, медиана выживаемости метастатических больных – 17–21 месяц. Режимы FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, FOLFIRINOX признаны высокоэффективными.
Завершена молекулярная характеристика геномов опухолей толстой кишки, желудка, пищевода. Определены молекулярные цели таргетной терапии в большей степени при раке толстой кишки и желудка.
Созданы таргетные препараты против рака толстой кишки – цетуксимаб, панитумумаб (мишени EGFR), бевацизумаб (мишень VEGF), афлиберцепт (мишени VEGFA, VEGFB, PGF и их рецепторы), мультитаргетный препарат регорафениб (мишени VEGFR 1, 2, 3, KIT, RET, BRAF, PDGFR, FGFR). При лечении рака желудка применяют трастузумаб и трастузумаб эмтанзин (мишень HER2), рамуцирумаб (мишень VEGFR2), сорафениб (мишени RAF, VEGFR2, PDGFR-beta), бевацизумаб, японские фторпиримидиновые антиметаболиты S1 и TAS-102. При раке пищевода скромный эффект достигнут на фоне применения бевацизумаба в комбинации с капецитабином.
Несомненно, молекулярно-биологические разработки откроют новые возможности терапии диссеминированного рака названных локализаций и уменьшат объемы калечащих операций при раннем раке.
Уважаемый посетитель uMEDp!
Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.