Лейкоплакия мочевого пузыря – новый взгляд на проблему

При обследовании пациенток молодого возраста часто выявляют инфекции, передающиеся половым путем (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis, Herpes simplex I, II). Пациентки проходят множество неэффективных курсов общего и местного лечения, нередко в исходе у пациенток предполагают наличие интерстициального цистита и даже психические заболевания (1). Однако известно, что при обследовании пациенток со стойкой дизурией, интерстициальный цистит обнаруживается лишь у 3,6 % пациенток (2).

По данным разных авторов, при цистоскопии у 63,6-100% пациенток со стойкой дизурией, хронической тазовой болью обнаруживается лейкоплакия с расположением в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике (1, 2). В то же время лейкоплакия до настоящего времени является наиболее неизученным заболеванием слизистой оболочки мочевого пузыря. В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которые в норме отсутствуют (3).

История вопроса

Первое описание лейкоплакии (холестеатомы) принадлежит К. Рокитанскому и относится к 1861 году. Спустя год о ней сообщил И.М. Пеликан, который указал на способность лейкоплакии к раковой трансформации. Ученые описывали лейкоплакию мочевого пузыря как появление на слизистой серебристо-белых или перламутровых плоских бляшек различных размеров и форм.

А.П. Фрумкин в «Цистоскопическом атласе» (4) приводит подробное описание лейкоплакии мочевого пузыря. А.П. Фрумкин также указывает на возможность малигнизации лейкоплакии: «Лейкоплакия мочевого пузыря является типичным выражением метаплазии переходного эпителия в плоский с ороговением, вызываемой и поддерживаемой хронически протекающими воспалительными и нейротрофическими процессами в мочевом пузыре. В отдельных случаях ороговевающий эпителий покрывает значительные пространства, оставляя только сравнительно небольшие прогалины имеющей нормальный цвет слизистой оболочки с расширенными сосудами, или занимает только отдельные участки слизистой пузыря. Края лейкоплакической пленки в большинстве случаев приподняты и отделены, создавая ложное впечатление возможности захватить такую пленку щипцами и снять со слизистой пузыря. Ороговевающий эпителий может также инкрустироваться солями фосфатов, теряя при этом характерную серебристость окраски. В этих случаях распознавание лейкоплакии представляет трудности, обычно разрешаемые гистологическим исследованием кусочки пленки, взятого вместе с подлежащими тканями. Считаясь предраковым состоянием мочевого пузыря, лейкоплакия требует к себе самого пристального внимания. Это последнее усугубляется еще и тяжелой клинической картиной заболевания, протекающего обычно с выраженными дизурическими расстройствами, болями в мочевом пузыре и нередко с нарушением динамики опорожнения верхних мочевых путей, особенно при поражении их тем же процессом».

С момента первого описания лейкоплакии мочевого пузыря были предложены разнообразные теории возникновения лейкоплакии: это и дефекты эмбрионального развития, и роль специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса), гиповитаминоза витамина А, – в настоящее время эти теории опровергнуты. Долгое время была принята воспалительная теория возникновения лейкоплакии мочевого пузыря, в пользу которой высказался П.А. Герцен (1910) (5). Однако в работах зарубежных морфологов показано, что метаплазия эпителия сопровождается отеком подлежащей ткани и вазодилятацией, но не выраженным воспалением (6). По аналогии с лейкоплакией других локализаций, лейкоплакию мочевого пузыря многие авторы (Д.В. Робустов, А.И. Струков, Н.И. Краковский, А.М. Романенко и др.) рассматривали как предраковое состояние. Между тем не имеется ни одного достоверного случая перехода лейкоплакии мочевого пузыря в рак (5).

Лейкоплакия сегодня

В  последние  годы стала очевидной  роль урогенитальных инфекций (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) в этиологии уретритов, циститов у женщин. Vitoratos et al. (7) обнаружили, что из обследованных 237 женщин с уретральным синдромом у 57% (131) имелись учащенное моче­испускание и диз­урия.

Оказалось, что Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Chlamydia trachomatis были основными возбудителями, связанными с уретральным синдромом (38,41%, 28,14% и 11,11% соответственно). Всего у 4 пациенток в посеве обнаружен рост Escherichia coli, у 5 пациенток выделены Herpes genitalis и Neisseria gonorrhoea. Очень часто встречалась микст инфекция. У 31 пациентки из 131 были выделены 2 микроорганизма, у 27 – 3 возбудителя, у 4 пациенток – 4 возбудителя. Сопутствующий вагинит, Gardnerella vaginalis, Candida spp. и Trichomonas vaginalis был обнаружен у 52 (39%) из 135 пациенток.

В клинику все чаще обращаются молодые женщины, длительно страдающие стойкой дизурией и/или с хронической тазовой болью. Вероятно, это вызвано значительным увеличением распространенности ИППП в последние годы, отсутствием единых подходов к диагностике и лечению ИППП, инфекций мочевых путей врачами разных специальностей. За период с 2005 по 2007 гг. в урологической клинике РМАПО обследовано 70 пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, стойкой дизурией в возрасте от 16 до 40 лет. У всех пациенток исследовался общий анализ мочи, посев мочи. Для диагностики инфекций, передающихся половым путем (ИППП), проводилась полимеразная цепная реакция (ПЦР) в двух биотопах: цервикальном канале и уретре; серологическая диагностика. Всем пациенткам производился влагалищный осмотр и тест O’Donnel. 54 пациенткам с длительностью заболевания более 2 лет произведена цистоскопия. Рост микрофлоры в посеве мочи был вывялен у 44 (63%) пациенток, при этом E.coli была обнаружена в 30 (43%) образцах. Наличие возбудителей ИППП методом ПЦР обнаружено у 51 (73%) пациентки: Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) – у 24 (34%), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II типа – у 16 (23%), в остальных случаях выявлена смешанная инфекция. При влагалищном осмотре у 24 пациенток с рецидивирующими ИМП обнаружена влагалищная эктопия наружного отверстия уретры. Среди пациенток, которым произведена цистоскопия (54), у 26 выявлена лейкоплакия шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника с морфологической картиной плоскоклеточной метаплазии эпителия, разрушения гликозоаминогликанового слоя. У 2 пациенток обнаружена плоскоклеточная папиллома. У 3 пациенток найден псевдополипоз шейки мочевого пузыря.

Под воздействием урогенитальных инфекций происходит повреждение уротелия мочевого пузыря с формированием плоскоклеточной метаплазии. В работе Murakami (8) показано, что у пациенток со стойкой дизурией и ургентностью с или без бактериурии при цистоскопии с биопсией выявлялась плоскоклеточная метаплазия с разной выраженностью подслизистого фиброза. Интересно, что при выраженной степени морфологических изменений, бактерии отсутствовали. На основании этого автор делает вывод, что инфекция является причинным фактором повреждения уротелия и формированием метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит вне зависимости от инфекции, приводя к длительному, рецидивирующему течению болезни. В работе Sideri et al. (9) подтверждено, что у пациенток с плоскоклеточной метаплазией имеется повышенная проницаемость уротелия, невозможна адаптивная перестройка уротелия при растяжении мочевого пузыря.

Основополагающим этапом патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря является разрушение нормального гликозоаминогликанового слоя мочевого пузыря под воздействием урогенитальных инфекций. Даже в условиях избавления пациентки от возбудителя после правильного курса специфической антибактериальной терапии сохраняется стойкая дизурия из-за повышенной проницаемости уротелия для компонентов мочи. Патогенетически обоснованным лечением лейкоплакии мочевого пузыря являются длительные инстилляции аналогами гликозаминогликанов (гепарина, гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата, пентозанполисульфата). Хирургическое удаление лейкоплакии (ТУР) следует проводить только при неэффективности проводимой терапии и при наличии таких пролиферативных изменений уротелия, как псевдополипоз шейки мочевого пузыря.

При морфологическом подтверждении диагноза лейкоплакии мочевого пузыря у данной категории больных применялись инстилляции аналогов ГАГ (гепарина) по 25 тысяч единиц 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Двум пациенткам с обнаруженной плоскоклеточной папилломой мочевого пузыря и трем пациенткам с псевдополипозом мочевого пузыря выполнена ТУР.

На фоне лечения пациентки отмечали значительное улучшение самочувствия – уменьшение или исчезновение боли за лоном, в уретре в покое и при мочеиспускании, значительное уменьшение частоты мочеиспусканий, ургентных позывов.

Заключение

Несмотря на то, что эндоскопическая картина лейкоплакии мочевого пузыря весьма характерна, необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Дифференциальный диагноз следует проводить с плоскоклеточной папилломой и, в редких случаях, с раком мочевого пузыря. После морфологического подтверждения диагноза возможно проведение лечения. В наших наблюдениях многие пациентки имели такие факторы риска рецидивирования инфекций мочевых путей, как аномалии расположения наружного отверстия уретры, хронический уретрит, хронический рецидивирующий цистит. У данной категории пациенток во время проведения инстилляций целесообразна профилактика обострения инфекций. Эффективным оказалось применение Канефрона по 2 драже (50 капель) 3 раза. Ни у одной пациентки не было отмечено обострения цистита на фоне инстилляций.