Людмила ЗАРУЦКАЯ: «Наша основная задача – улучшение качества жизни больных с диабетом»

Сегодня консультацию и квалифицированную помощь врача-эндокринолога в Волгограде можно получить не только в поликлинике. Как происходило становление эндокринологической службы?

До 1968 г. эндокринологическая служба Волгограда была представлена только в поликлиниках города. Первый эндокринологический кабинет был открыт в поликлинике № 12 Центрального района в 1950 г. Единственным в то время врачом-эндокринологом в Волгограде была Ольга Григорьевна Шабович. Затем, с 1960-х по 1970-е гг., были открыты специализированные кабинеты в других поликлиниках. Их было около дюжины. Стационарная помощь оказывалась на базе 2-го терапевтического отделения МСЧ ВГТЗ, где было выделено 20 эндокринологических коек. В 1968 г. число коек в стационаре увеличили в 2 раза, кроме того, в том же году открылось первое эндокринологическое отделение. Его возглавила к. м. н., первый главный внештатный эндокринолог города Зоя Андреевна Вовк. С 1970-х по 1980-е гг. эндокринологические кабинеты были открыты еще в пяти поликлиниках Волгограда.

Второе эндокринологическое отделение было создано в городской клинической больнице № 25 в 1978 г. Оно было одним из крупнейших – на 60 коек. Я была назначена заведующей отделением. Куратором являлась к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ВГМИ Прасковья Яковлевна Ильченко, которая в 1980 г. возглавила Областное научно-практическое общество врачей-эндокринологов, переименованное в настоящее время в Ассоциацию врачей-эндокринологов. Кстати, 1 января 2011 г. в ВолгГМУ появилась кафедра терапии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей. Точнее, она была открыта еще в 1995 г., но носила название «кафедра терапии и семейной медицины ФУВ». Заведует кафедрой д. м. н., профессор Сергей Владимирович Недогода.

Как складывается ситуация с эндокринологической службой в настоящее время?

Могу сказать: относительно благополучно, однако нехватка специалистов все-таки ощущается. В настоящее время в Волгограде функционирует 30 эндокринологических кабинетов: 24 – взрослых, 6 – детских. На должность врача-эндокринолога установлена должность медицинской сестры. Эндокринная патология в Волгограде достаточно распространена. В связи с большим количеством диспансерных больных, особенно пациентов с сахарным диабетом, необходимо введение второй ставки врача-эндокринолога. Практически во всех районных поликлиниках города работают по 2 врача. Острая нехватка кадров ощущается лишь в южных районах – Кировском и Красноармейском. Здесь выходим из положения за счет врачей-совместителей и врачей-терапевтов.

Наши специалисты активно занимаются диспансеризацией больных сахарным диабетом и другой патологией эндокринной системы, проводят скрининг по выявлению у разных групп населения СД и его сосудистых осложнений: ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Стационарная помощь больным оказывается в специализированных эндокринологических и в терапевтических отделениях больниц города. На сегодняшний день в Волгограде развернуто 75 эндокринологических коек. Все эти годы, несмотря на увеличение оборота до 23,5 и снижение среднего пребывания больного до 14 дней, койка работает с перегрузкой. Средний статистический показатель работы койки за 5 лет составляет 385,5.

Чем можно объяснить такую интенсивность работы эндокринологической койки?

Прежде всего, это связано с увеличением числа больных с впервые выявленным сахарным диабетом, требующих госпитализации; с лечением сосудистых осложнений сахарного диабета и переводом больных СД 2 типа на инсулинотерапию. Рост числа больных с патологией гипофиза и надпочечников также создает нагрузку на эндокринологическую койку. Такие пациенты в основном госпитализируются для уточнения диагноза и для того, чтобы решить вопрос о выборе наиболее оптимального и щадящего метода лечения – хирургического, лучевого или медикаментозного.

В Волгоградской области действует Ассоциация врачей-эндокринологов, расскажите, пожалуйста, о ней подробнее.

Ассоциация работает более 30 лет – с 1980 г., организована при Волгоградском филиале РАМН. Раньше ассоциация носила название «Научно-практическое общество врачей-эндокринологов». Председателем ассоциации с 1990 г. был врач-эндокринолог Евгений Васильевич Крапивин. Сейчас ее возглавляет к. м. н., доцент кафедры терапии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей ВолгГМУ Ирина Николаевна Барыкина. Несколько раз в год проводятся конференции, семинары, посвященные актуальным вопросам эндокринологии, диабетологии, с участием ведущих эндокринологов, диабетологов страны, профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного медицинского университета.

Что можно сказать о технической оснащенности эндокринологических отделений? Насколько она соответствует современному уровню?

Могу отметить, что за последние несколько лет материально-техническая база эндокринологической службы значительно улучшилась и сейчас позволяет эффективно оказывать эндокринологическим больным самый широкий спектр помощи. Появились новая рентгенологическая, ультразвуковая аппаратура, компьютерный, магнитно-ядерный томограф, радионуклидная диагностика, широко проводится исследование гликированного гемоглобина, С-пептида, микроальбуминурии, исследуются все тропные гормоны гипофиза и периферических желез внутренней секреции. Введена и успешно применяется система CGSM – система постоянного мониторирования глюкозы. Ее можно установить пациенту на трое суток и вести контроль уровня глюкозы в крови. В течение 24 часов производится до 800 измерений. Эта система позволяет лучше скомпенсировать больного СД. С 2007 г. занимаемся и помповой терапией. Этот метод является золотым стандартом инсулинотерапии. Но из-за высокой стоимости самой установки и расходных материалов ее могут себе позволить лишь небольшое число пациентов. В основном инсулиновые помпы внедряются в детском отделении областной больницы № 1, за счет спонсорской помощи.

Каковы показатели эндокринной патологии в Волгограде? Какие группы больных преобладают?

По последним данным, в Волгограде зарегистрированы 41 214 больных с эндокринной патологией, тогда как в 1985 г. их было 16 837 человек. За 26 лет этот показатель вырос почти на 60%. Первое место занимает сахарный диабет – 23 518 больных, то есть 57% от общего числа эндокринных патологий. Причем сахарным диабетом 1 типа страдают 5% (1150 человек), а СД 2 типа отмечается у 95% (22 368 человек) пациентов с диабетом. Ежегодный прирост впервые выявленных больных составляет порядка 2,5 тысяч человек. Число заболевших сахарным диабетом неуклонно растет, и эта тенденция наблюдается по всему миру. СД выявляется во всех возрастных группах: от 1 года до 80 лет. Причем СД 2 типа встречается и у подростков, и у лиц наиболее трудоспособного возраста старше 35 лет.

На втором месте – заболевания щитовидной железы. Так, многоузловой эндемический зоб выявлен у 4048 человек, гипотиреоз диагностирован у 1518 больных, диффузный эндемический зоб – у 1315 пациентов, тиреотоксикозом больны 966 волгоградцев. Хочу отметить, что заболеваемость тиреотоксикозом, диффузно-токсическим зобом у нас остается на одном уровне, зато по первичному гипотиреозу показатели растут в основном за счет аутоиммунного хронического тиреоидита.

Третье место занимают заболевания гипоталамо-гипофизарной области. После того как в широкую практику вошло использование магнитно-резонансной томографии, эта патология стала выявляться значительно чаще. Нередко пациенты обращаются по поводу бесплодия, а при обследовании выявляются, например, микро- и макроаденомы, пролактиномы. В настоящее время эти заболевания достаточно успешно лечатся консервативным, а при необходимости – оперативным путем. Сейчас наблюдаются 36 пациентов с аденомами гипофиза.

Такая тяжелая патология гипофиза, как акромегалия, зарегистрирована у 34 пациентов. Все они находятся в состоянии ремиссии после успешно проведенной консервативной терапии. На учете с метаболическим синдромом состоят 170 человек. Это те, кто обратился к врачу-эндокринологу со своей проблемой. Но, естественно, таких больных значительно больше. Что касается осложнений сахарного диабета, здесь картина следующая. Ретинопатия выявлена у 9833 больных СД, нефропатия – у 2244 пациентов, нейропатия – у 11 387 человек, что составляет практически половину от общего числа больных сахарным диабетом.

Есть ли динамика по числу ампутаций?

Количество ампутаций уже многие годы остается на одном уровне: 8 ампутаций на 1000 больных. Это не выходит за рамки среднеевропейских показателей. В большинстве своем операции связаны с диабетическими макроангиопатиями. Между тем нам удалось снизить количество гангрен, при которых ампутация является операцией выбора.  В основном это пациенты с низким социальным статусом, которые не обращаются к врачу, не следят за уровнем сахара, а также не проходят специальную обработку стоп. Следует отметить, что показатели смертности в первый год после ампутации составляют 11–40%, в течение трех лет – 20–50%, пяти лет – 30–48%. На протяжении последних 10 лет первое место среди причин смерти больных с СД занимает диабетическая гангрена. Этот факт является основанием для совершенствования медицинской помощи данной группе пациентов в кабинете «Диабетическая стопа», где работают диабетолог, подиатор, а также проводят консультации хирург, ангиохирург и невролог.

В МУЗ ГКБ № 25 успешно функционирует такой кабинет. Каковы результаты его работы?

Кабинет работает с 2007 г. Он хорошо оборудован. Имеется все необходимое для первичного осмотра, проведения процедур и обработки неинфицированных ран. Как я уже сказала, основной показатель эффективности работы – снижение числа гангрен и ампутаций. Открытие кабинета «Диабетическая стопа» и выделение коек для превентивного лечения больных с диабетическими микро-, макроангиопатиями нижних конечностей, с дистальной полинейропатией решает многие вопросы в плане профилактики синдрома диабетической стопы. Современное лечение поражений стопы основано на междисциплинарном подходе, тесном взаимодействии и преемственности в работе эндокринолога, сосудистого хирурга, хирурга отделения гнойной хирургии, невролога, ортопеда.

Школы диабета, открытые в рамках федеральной программы «Сахарный диабет», функционируют в Волгограде уже более 10 лет. Чего удалось достичь за это время?

Школы по обучению пациентов самоконтролю действуют в нашем городе с 1998 г. – для больных сахарным диабетом 1 типа и с 2001 г. – для больных диабетом 2 типа. На базе отделения эндокринологии МУЗ ГКБ № 25 проводится обучение больных в стационарных условиях. Школу по обучению больных СД самоконтролю прошли все пациенты с диабетом 1 типа, а это порядка 1,5 тысяч человек. Они также проходят регулярное переобучение. За 2011 г. самоконтролю обучились 800 человек. Возраст больных – от 16 до 70 лет, 68% составляют женщины. Обычно врач формирует группу от 8 до
14 человек, приветствуется присутствие на занятиях родственников больных. Занятия проводятся ежедневно с 10 до 12 часов в оборудованном наглядными пособиями кабинете, с перерывом в 15 минут на прием пищи, курсами по 2 недели. По завершении курса пациенты сдают экзамены. Проводится мониторинг результатов обучения. Работу в школе диабета ведут пять специалистов-эндокринологов. Они имеют сертификаты на право преподавания в школе. Обучение ведется по программе, разработанной в соответствии с рекомендациями ВОЗ, с использованием принципов структуризации материала, предложенных медицинской клиникой Дюссельдорфского университета.

Для нас школа диабета не санпросветработа, а совместный труд врача и пациента. Цель при этом одна – достижение и поддержание нормогликемии. Основной результат нашей деятельности заключается в том, что нам удается предотвращать случаи острых осложнений среди больных, прошедших обучение. Почти 60% пациентов контролируют свое заболевание, что позволяет значительно снизить уровень гликированного гемоглобина в среднем за 6 месяцев на 1,5% от исходного. Больные СД 1 типа редко поступают в стационар по поводу декомпенсации. Обучение больных СД 2 типа позволило снизить дозы сахароснижающих препаратов. У 30% больных обучение оказало положительный эффект в плане стабилизации артериального давления. Амбулаторные школы по обучению больных СД 2 типа открыты практически во всех поликлиниках города. Создана хорошая база, есть много наглядных пособий и специальной литературы. У нас практически нет диабетических ком, нет фатальных осложнений диабета, приводящих к смерти. Я считаю это значительным достижением.

Межотраслевые связи помогают вашей работе?

За последние годы появилась возможность оказания высококвалифицированной помощи больным с диабетической ретинопатией в МНТК микрохирургии глаза Волгограда. С открытием Областного уронефрологического центра больным с диабетической нефропатией на стадии ХПН проводится перитонеальный диализ. Волгоградские сосудистые хирурги проводят операции по протезированию сосудов нижних конечностей у больных с СД.

Какие прогрессивные методы диагностики и лечения эндокринных патологий применяются?

В Волгограде проводится практически весь спектр обследований пациентов с заболеваниями эндокринной системы. Давно применяем компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковую диагностику органов и сосудов, допплеровское исследование сосудов нижних конечностей. В клиниках города проводятся анализы практически всего спектра гормонов. О системе мониторирования глюкозы CGSM я уже упоминала. В городе есть все необходимое и для диагностики такого заболевания, как гиперпаратиреоз. Мы можем делать сканирование с технетрилом для выявления аденомы паращитовидных желез, определить парагормон в сыворотке крови. Кстати, в Волгограде зарегистрировано небольшое количество больных гиперпаратиреозом, всего двое. Что касается лечения, стараемся следить за основными мировыми тенденциями. Применяем новые инсулины для больных сахарным диабетом. Новой вехой стало широкое использование препаратов инкретинов – гормонов ЖКТ, участвующих в метаболизме глюкозы. С получением нового операционного оборудования волгоградские хирурги начали проводить операции при аденоме гипофиза интраназальным методом.

Как складывается ситуация с лекарственным обеспечением эндокринологических больных?

Сейчас у нас ситуация более-менее стабильная. Самое пристальное внимание уделяется, прежде всего, лекарственному обеспечению больных сахарным диабетом. Все пациенты получают только высококачественные генно-инженерные инсулины, обеспечены шприц-ручками. Тест-полосками полностью обеспечены дети и беременные женщины. К сожалению, другие пациенты с СД получают полоски не так регулярно, как хотелось бы. Ведется централизованная закупка препаратов. Заявку мы подаем каждый год, и, несмотря на финансовый дефицит, на нужды больных СД в городе только в минувшем году было выделено более 80 миллионов рублей. Кроме того, бесплатное лечение и лекарственное обеспечение по Федеральной программе обеспечивается и больным акромегалией.

Эндокринные патологии негативно сказываются на репродуктивном здоровье женщин. Какая работа ведется в этом направлении?

В основном пациенток к нам направляют из женских консультаций по поводу бесплодия. Проводим обследования на эндокринные патологии и соответствующую коррекцию. Широкая практика применения МРТ позволила чаще диагностировать пролактиному, которая является причиной бесплодия. Эта опухоль успешно лечится медикаментозным путем. У беременных женщин проводится обследование на выявление сахарного диабета. Скрининг сахара проходят все будущие мамы во второй половине беременности, а при угрозе развития сахарного диабета проводится параллельный тест с нагрузкой. Всем беременным женщинам при отсутствии противопоказаний назначается йодная профилактика.

Кстати, одним из главных наших достижений я считаю тот факт, что наши мамочки с сахарным диабетом нормально вынашивают и рожают. Большая заслуга в этом принадлежит школам диабета. Беременность больных СД – уже не редкость. Мы самым серьезным образом следим за их здоровьем, во время беременности будущие мамы обязательно 3 раза госпитализируются. Они все находятся в стадии компенсации и благополучно самостоятельно рожают. В минувшем году 20 женщин, больных сахарным диабетом, стали матерями. Это настоящий беби-бум. В мэрии даже чествовали молодых мам, вручали глюкометры и тест-полоски.

Ожирением страдает все большее и большее число людей, и Волгоград эта проблема не обошла стороной.

К сожалению, малая доля больных ожирением обращаются к врачу-эндокринологу. Основная масса не считает это патологией. В Волгограде на учете состоят лишь 170 человек с метаболическим синдромом – это «капля в море». Много случаев ожирения отмечается среди подростков, в основном среди мальчиков. К нам они попадают по направлению из военкоматов. Между тем высокий индекс массы тела увеличивает риск развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонии, подагры, уменьшается продолжительность жизни. Лечение ожирения должно быть длительным, поэтапным, индивидуальным. Основные причины ожирения, на мой взгляд, – гиподинамия и неправильное питание. Истина стара как мир: прежде всего, нужно менять образ жизни.

Наших больных мы стараемся мотивировать, рассказываем о правильном сбалансированном питании. В каждом районе при поликлиниках организованы школы здоровья. В них ведется основная часть работы по профилактике и лечению ожирения. К сожалению, больные слабо мотивированы вести здоровый образ жизни.

Волгоград входит в число зон, неблагополучных по йододефициту. Какая профилактика проводится?

Йододефицит в Волгограде наблюдается, правда, в легкой степени. В исследовании, которое проводили сотрудники ФГУ «Эндокринологический научный центр», выявляемость эндемического зоба составила 10%, показатель йодурии – 78 мкг/л. Наши специалисты рекомендуют проведение массовой йодной профилактики среди населения. Например, употребление в пищу йодированной соли. В группах повышенного риска, куда входят беременные и кормящие женщины, детям и подросткам проводится групповая профилактика препаратами йода.

Как Вы считаете, каковы задачи эндокринологической службы в наши дни?

Так как основную массу пациентов врача-эндокринолога составляют больные сахарным диабетом, нашей основной задачей является улучшение их качества жизни. Наши усилия направлены на обеспечение необходимого уровня оказания медицинской помощи, обучение приемам самоконтроля, чтобы пациенты с СД могли сохранить активную жизненную позицию, ощущать минимальный дискомфорт, связанный с заболеванием, создавать семьи, рожать детей. Ведь сахарный диабет приобретает в последние годы характер настоящей эпидемии. В наших силах помочь людям не ощущать себя больными. Вообще, каждый врач, не только эндокринолог, должен просто делать свою работу – по максимуму, на совесть.