Место полиметилсилоксана полигидрата в лечении гастроэнтерологических заболеваний

Как известно, современные энтеросорбенты имеют преимущества перед классическими препаратами на основе глины и угля [1]. Одно из них – более длительное применение на всех этапах лечения, реабилитации и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Современный кишечный адсорбент полиметилсилоксана полигидрат (ПМСПГ) прошел ряд клинических испытаний после широкого внедрения в клиническую практику. Результаты этих исследований позволяют адекватно оценить его эффективность и безопасность [2].

Согласно инструкции по медицинскому применению, ПМСПГ используется перорально. Многочисленные клинические данные свидетельствуют о применении ПМСПГ при заболеваниях всех отделов ЖКТ – от ротовой полости [3] до толстой кишки. Кроме того, адсорбент используют при болезнях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [4–7]. Терапевтический эффект препарата доказан как при органической патологии ЖКТ, так и при дисфункциях, связанных с патологическими процессами в других органах и системах, включая инфекционные процессы и интоксикацию различного генеза [8–12].

При болезнях пищевода, таких как рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдаются дисфагия и признаки локального воспаления. Использование адсорбентов в комплексном лечении способствует уменьшению воспалительного процесса и отека слизистой оболочки пищевода. При консервативном лечении энтеросорбенты оказывают противовоспалительное воздействие на престенотический участок пищевода у пациентов с послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода [13]. Уменьшение признаков воспаления и увеличение плотности структуры слизистой оболочки пищевода обусловлены уменьшением размеров интерстициальных пространств на фоне улучшения микроциркуляции и снижения отека слизистой оболочки, согласно морфометрическим данным.

Среди многочисленных болезней желудка следует выделить наиболее распространенные, требующие назначения современных энтеросорбентов. Речь идет о гастродуодените, язвенной болезни и функциональных расстройствах. Энтеросорбенты эффективны в качестве адъювантной и альтернативной антибактериальной терапии при эрадикации Helicobacter pylori.

Следует отметить, что классические кишечные адсорбенты на основе угля и глины имеют противопоказания к применению при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ. Кроме того, при пероральном использовании соединений кремния не исключено его накопление в органах и тканях [14]. В то же время ПМСПГ не обладает такими побочными эффектами, что позволяет применять его при заболеваниях ЖКТ, в том числе сопровождающихся эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки [15].

С внедрением новых энтеросорбентов появилась возможность ограничить использование антибактериальных препаратов. Это очень важно, поскольку антибиотикорезистентность представляет глобальную проблему. Подтверждение тому – политическая декларация заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по проблеме устойчивости к противомикробным препаратам, принятая резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН A/RES/71/3 от 5 октября 2016 г. Основой для решения проблемы устойчивости к противомикробным препаратам является принятый Всемирной организацией здравоохранения глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам.

В ряде исследований ПМСПГ использовали в качестве адъювантной терапии для эрадикации H. pylori у взрослых [16–19] и детей [20, 21]. В рандомизированном исследовании ПМСПГ применяли в качестве альтернативного метода (монотерапия) для эрадикации H. pylori [22].

В одноцентровом открытом проспективном контролируемом пострегистрационном исследовании с участием 30 пациентов с H. pylori-ассоциированным гастродуоденитом изучали эффективность и безопасность препарата Энтеросгель [22]. Динамику выраженности гастроинтестинальных жалоб оценивали с помощью стандартизированного опросника GSRS, предназначенного для определения качества жизни пациентов с заболеваниями ЖКТ. В начале и конце исследования всем больным проводили фиброгастродуоденоскопию и уреазный тест.

На фоне приема препарата Энтеросгель уменьшались такие симптомы, как изжога, отрыжка и избыточное отхождение газов. Достоверное улучшение эндоскопической картины слизистой оболочки желудка наблюдалось как после стандартной эрадикационной терапии, так и после лечения препаратом Энтеросгель: имела место тенденция к уменьшению признаков воспаления верхних отделов ЖКТ.

После курса монотерапии препаратом Энтеросгель инфицированность H. pylori снизилась с 86 до 47%, что, по мнению авторов, указывало на антихеликобактерную активность препарата Энтеросгель. Таким образом, для усиления эффективности и безопасности традиционных эрадикационных схем авторы рекомендуют использовать Энтеросгель 22,5 г три раза в сутки в течение трех последовательных недель [22].

В работе Н.Д. Герасименко представлены отдаленные результаты терапии H. pylori в зависимости от соблюдения пациентами медицинских рекомендаций [19]. Изучено клиническое течение и проанализированы результаты обследования и лечения 139 пациентов с пепсической язвой, инфекцией H. pylori и повышенным содержанием фтора в крови и моче. В двух случаях также имела место пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что назначение антиоксидантов и энтеросорбентов в дополнение к стандартной эрадикационной терапии способствует более полной эрадикации H. pylori, благоприятному течению пепсической язвы и улучшению состояния слизистой оболочки желудка.

В исследовании схем эрадикации H. pylori участвовали 159 детей в возрасте от семи до 16 лет с H. pylori-ассоциированным хроническим гастродуоденитом [20]. Все пациенты проживали на территориях крупных населенных пунктов с развитой сетью многопрофильных промышленных предприятий. Для эрадикации использовали производное 5-нитрофурана – нифуроксазид, для элиминации – ПМСПГ.

Проанализировав различные схемы эрадикации H. pylori у детей, исследователи пришли к выводу, что на территориях крупных населенных пунктов с развитой сетью многопрофильных промышленных предприятий эрадикационную терапию целесообразно проводить на фоне приема энтеросорбента ПМСПГ [20].

В другом контролируемом моноцентровом рандомизированном проспективном открытом сравнительном исследовании участвовало 55 детей в возрасте от семи до 18 лет с H. pylori-позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и колонизацией Candida. Во всех случаях отмечались рецидивирующее течение заболевания, устойчивость к стандартной терапии. В основной группе (30 детей), где к стандартной терапии добавляли ПМСПГ в течение 14 дней в возрастной дозе, общий терапевтический эффект составил 87% (в группе сравнения – 72%; p < 0,05). При этом в основной группе наблюдались более легкое течение обострения заболевания, сокращение его продолжительности на 28% (пять дней) с полной эндоскопической ремиссией на фоне отрицательных результатов культурального микологического исследования биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и снижения уровня циркулирующих кандидозных антител до следовых количеств [21].

Таким образом, результаты исследования подтвердили клиническую эффективность и безопасность ПМСПГ в различных схемах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе H. pylori-ассоциированных и сопровождающихся развитием эрозивно-язвенных дефектов.

Следует отметить, что при ряде чрезвычайно распространенных заболеваний кишечника фармакологические опции крайне ограниченны. К таким заболеваниям относятся синдром раздраженного кишечника (СРК) и диарея неинфекционного генеза [23]. Болезни кишечника обычно сопровождаются эндотоксикозом, дисбактериозом и нарушением пищеварения, приводящим к боли, диарее или запору, метеоризму, связанным непосредственно с ЖКТ, а также системными проявлениями (поражения кожи, мышц, сердца и сосудов, легких, почек, нервной и эндокринной систем).

К преимуществам ПМСПГ можно отнести относительно низкий мембранотропный эффект: по сравнению с мелкодисперсными сорбентами на основе неорганического кремния повреждающее воздействие ПМСПГ на нормальную флору значительно меньше [24]. При этом ПМСПГ способен ингибировать продукцию стафилококковых энтеротоксинов и удалять их из биологических субстратов [25].

Изучив возможности ПМСПГ адсорбировать из буферных растворов in vitro ряд веществ (основных желчных кислот, составляющих желчь), исследователи констатировали, что избыточная концентрация желчных кислот в толстой кишке часто становится причиной хронической диареи. При этом, например, в Великобритании 30% пациентов с СРК, сопровождающимся диареей и связанным с мальабсорбцией желчных кислот, принимают секвестранты желчных кислот. Несмотря на то что Энтеросгель показал только умеренную или низкую адсорбцию четырех основных желчных кислот, этот эффект в сочетании с адсорбцией других эндогенных и экзогенных токсинов может иметь терапевтическое преимущество для пациентов с СРК с диареей (СРК-Д) [26].

В ряде работ показана роль ПМСПГ в восстановлении слизистой оболочки и лечении дисбактериоза 1–2-й степени [27–29]. В исследованиях принимали участие пациенты с различными проявлениями дисбактериоза (метеоризм, запор, диарея и их чередование, периодическая боль в животе). При микробиологическом исследовании фекалий выявлены увеличение количества гемолизирующей Escherichia coli и кокковой флоры, дисбаланс между нормальными видами микрофлоры кишечника, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus аureus, Proteus vulgaris. Больным проводилось традиционное лечение (диета, витаминотерапия, микробные препараты в зависимости от результатов анализов) в комплексе с ПМСПГ. В результате лечения с использованием Энтеросгеля в 98% случаев отмечались субъективное улучшение и купирование клинической симптоматики уже на четвертый-пятый день терапии. После курса лечения при микробиологическом обследовании у всех больных отмечалась нормализация микробиоценоза
кишечника.

У пациентов с язвенным колитом изучали показатели эндогенной интоксикации, а также влияние на эти показатели детоксикационной терапии (энтеросорбции). Исследования проводились в период обострения болезни с определением показателей до и после лечения. Экспериментальную группу составили больные, которым наряду с базисной терапией в качестве детоксиканта назначали ПМСПГ по стандартной схеме 14 дней. В контрольную группу вошли пациенты, получавшие только традиционное лечение. У всех больных изучена токсинсвязывающая способность альбуминов и глобулинов [12].

В начале лечения отмечалось снижение токсинсвязывающей способности альбумина сыворотки крови на 35,7% (p < 0,05) относительно показателей здоровых лиц и уменьшение содержания глобулинов, участвующих в процессах связывания токсинов, в 2,2 раза (p < 0,05), что свидетельствовало о высокой эффективности ПМСПГ.

Актуальными и во многом нерешенными остаются вопросы фармакологической помощи при СРК-Д. В ряде исследований современные энтеросорбенты, в том числе в комбинации с про- и пребиотиками, продемонстрировали хороший потенциал [6, 30–32]. В одном из исследований 30 пациентов с СРК-Д были разделены на две группы. В течение 21 дня пациенты основной группы получали ПМСПГ, пациенты контрольной группы – висмута трикалия дицитрат по одной таблетке четыре раза в день [31].

По данным опросника GSRS, в основной группе после проведенного лечения достигнуто статистически значимое снижение выраженности жалоб по шкалам абдоминальной боли, диарейного и диспепсического синдромов, а также по шкале суммарного измерения. В контрольной группе после терапии препаратом-компаратором статистически значимо снизилась интенсивность жалоб по шкалам абдоминальной боли, рефлюкс-синдрома, диарейного синдрома, диспепсического синдрома. Наиболее клинически значимыми изменениями у пациентов основной группы были нормализация частоты (урежение до семи раз в неделю) и формы стула (до четвертого типа по Бристольской шкале кала), уменьшение выраженности болевого синдрома [31].

В наших исследованиях принимали участие пациенты с неинфекционной диареей [32]. Все больные получали терапию в отношении основного заболевания, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации для соответствующей нозологии. Пациенты случайным образом были разделены на три группы. Пациенты первой группы в составе комплексной терапии получали ПМСПГ, пациенты второй – диоктаэдрический смектит. Пациентам третьей группы сорбенты не назначали. На фоне лечения с применением ПМСПГ удалось в более короткий срок добиться урежения стула независимо от генеза диареи (антибиотик-ассоциированная диарея, хронический панкреатит, СРК-Д) [32].

Классическая терапия острого панкреатита предполагает известные «холод, голод и покой», а также дезинтоксикацию, назначение ингибиторов протеаз, ферментов, ингибитора протонной помпы, спазмолитиков. Кроме того, существуют методики, снижающие проявления эндотоксикоза и дисбиоза – непременных спутников панкреатита.

В исследованиях проверялось положение о том, что в развитии хронического панкреатита не последнюю роль играет эндотоксикоз, вызванный дисфункцией антиэндотоксиновой реактивности организма. Показано, что применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении хронического панкреатита приводит к улучшению состояния мукозального антиэндотоксинового иммунитета (у 93,8% больных в последующие три месяца после окончания лечения отсутствовали обострения) [33].

■■■

Итак, анализ литературных источников и результаты собственных исследований подтверждают целесообразность применения современных энтеросорбентов, в частности полиметилсилоксана полигидрата, в комплексном лечении пациентов с заболеваниями ЖКТ.

Энтеросорбенты способствуют более полному и ускоренному выздоровлению за счет нормализации кишечного микробиоценоза, подавления перекисного окисления липидов, детоксикации организма вследствие выведения веществ средней молекулярной массы и активизации функций печени, раннему и щадящему заживлению язвенных образований, ранней эрадикации H. pylori, снижению токсической нагрузки на системы естественной детоксикации. В отличие от адсорбентов на основе угля и глины ПМСПГ показан при эрозивно-язвенных процессах в ЖКТ.

Указанные свойства ПМСПГ позволяют рекомендовать его к применению в качестве профилактического и поддерживающего средства, а также в составе комплексной терапии различных заболеваний ЖКТ.