Микробный спектр мочи и биоптатов мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом

Среди инфекций мочевых путей хронический цистит занимает ведущее место. Число хронических заболеваний мочеполовой сферы инфекционно-воспалительного характера с каждым годом увеличивается, кроме того, для хронического цистита свойственно рецидивирующее течение. 20% девушек в возрасте 18–20 лет отмечают хотя бы один эпизод цистита, в 50% случаев происходит рецидив заболевания [1–3].

Несмотря на существование большого количества мощных антибактериальных препаратов, лечение хронического цистита вызывает некоторые сложности [4], что связано с ростом в последние годы штаммов возбудителей, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Как известно, в этиологической структуре хронического цистита доминируют представители семейства Enterobacteriaceae с ведущей ролью Escherichia coli (70–95%), реже из мочи выделяют Klebsiella spp., Proteus spp. и другие грамотрицательные бактерии [5]. До настоящего времени дискутируется этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков, в частности Staphylococcus saprophyticus [6, 7]. В формировании хронического цистита также могут участвовать дрожжеподобные грибы рода Candida, неферментирующие грамотрицательные бактерии, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и вирусы [8–11]. К сожалению, в литературе практически не освещен вопрос о причастности неклостридиальных анаэробов к развитию хронического цистита у женщин, что отчасти связано с техническими трудностями культивирования данной группы микроорганизмов.

С целью полнообъемного изучения микрофлоры мочи (включая неклостридиальные анаэробы, бактерии и вирусы) при хроническом цистите у женщин нами было проведено клиническое исследование.


Материалы и методы

Обследованы 28 женщин (20–30 лет) с хроническим рецидивирующим циститом в период очередной манифестации заболевания до назначения антибактериальной терапии. Проведено бактериологическое исследование средней порции утренней мочи с соблюдением правил забора материала. По показаниям проведена цистоскопия и щипковая биопсия стенки мочевого пузыря с последующим бактериологическим исследованием биоптатов. Транспортировка мочи и биоптатов в лабораторию происходила в течение 1 часа.

Бактериологическое исследование биоптатов, посев мочи и определение уровня бактериурии проводили согласно методике В.В. Меньшикова, 2009 г. [12], но с использованием расширенного набора питательных сред (Эндо, ХайХром селективный агар для грибов Candida, ХайХром селективный агар для энтерококков, желточно-солевой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллера – Хинтона). Для выделения неклостридиальных анаэробов использовали агар Мюллера – Хинтона, агар и бульон Шадлера, желчно-эскулиновый агар для бактероидов, среду Блаурокка. Для определения количества неклостридиальных анаэробов проводили десятикратные разведения в тиогликолевом буфере с высеванием на соответствующие питательные среды. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% СО₂, 10% Н₂, 80% N₂) условиях культивирования. Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, неферм-, анаэротестов (“Lachema”, Чехия). В биоптатах мочевого пузыря определяли присутствие ДНК хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов, цитомегаловирусов, вируса Эпштейна – Барр и вируса папилломы человека с помощью стандартной полимеразной цепной реакции, используя диагностические наборы производства АО «ДНК-технология», «ДиаЛат», «Литех» (Москва).


Результаты

При бактериологическом исследовании мочи 28 пациенток с хроническим циститом в 14,3% случаев были выделены только неклостридиальные анаэробы, в 85,7% обнаружена аэробно-анаэробная микст-инфекция, в том числе неклостридиальные анаэробные бактерии. Из вирусов в моче был обнаружен только ВПГ I типа (7,1%).

В микробной структуре мочи при хроническом цистите доминировали неклостридиальные анаэробы (табл. 1). Паттерн неклостридиальных анаэробов, выделенных из мочи больных хроническим циститом, был представлен: Propionibacterium spp. (50,0 ± 4,3) со средним уровнем бактериурии lg4,3, Peptostreptococcus spp. (35,7 ± 5,4) – lg4,0, Eubacterium spp. (28,6 ± 4,1) – lg4,8, Peptococcus niger (28,6 ± 4,7) – lg4,5, Bacteroides spp. (14,3 ± 4,4) – lg4,4. Во всех случаях неклостридиальные анаэробы выделяли из мочи в количествах, превышающих формально допустимые для нормы показатели бактериурии (> 10³ КОЕ/мл), с максимальным уровнем для Eubacterium spp. – lg4,8.

Из мочи выделяли также представителей семейства Enterobacteriaceae. Среди представителей семейства Enterobacteriaceae доминировали E. coli (21,4%), реже выделяли Citrobacter freundii (14,3%), Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae (по 7,1%). Обращает на себя внимание низкий уровень выделения данных видов бактерий из мочи за исключением штаммов Proteus vulgaris (lg10,0).

Коагулазоотрицательные стафилококки и Corynebacterium spp. регистрировали с одинаковой частотой – по 42,8%. В группе коагулазоотрицательных стафилококков в моче были обнаружены Staphylococcus haemolyticus (lg2,5) и Staphylococcus epidermidis (lg1,5) – по 28,6%. Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Candida albicans были определены в 21,4% случаев. В единичных случаях (7,1%) регистрировали стрептококки. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum обнаружены в моче у 35,7% пациенток, Chlamidia spp. – у 7,1%. Среди представителей грампозитивной флоры только Staphylococcus aureus выделяли из мочи со средним уровнем бактериурии lg4,0, формально превышающим нормативные показатели.

При бактериологическом исследовании 28 биоптатов мочевого пузыря только неклостридиальные анаэробы выделены в 85,7% случаев, только аэробные – в 7,1%, аэробно-анаэробные ассоциации – в 7,1%. Из аэробных бактерий в биоптатах регистрировали Corynebacterium spp., Mycoplasma spp. и Chlamidia spp. (по 7,1%).

В биоптатах, так же как и в моче, доминировали Propionibacterium spp. (42,8 ± 3,8) (табл. 2). Eubacterium spp. и Bacteroides spp. выделяли с такой же частотой, как и из мочи, – 28,6% и 14,3% соответственно. В биоптатах чаще обнаруживали Peptococcus spp. (35,7%) и реже Peptostreptococcus spp. (14,3%). Veillonella spp. регистрировали только в биоптатах (7,1%).

В 64,3% случаев обнаружено полное или частичное совпадение бактерий, выделенных из средней порции утренней мочи и биоптатов мочевого пузыря. В этих случаях обнаруживали высокую тесноту ранговой коррелятивной связи (r = 0,39, p < 0,05) между видовой характеристикой микроорганизмов. Совпадение по 1 микробу регистрировали в 35,7% случаев. В частности, Propionibacterium spp. выделяли из мочи и биоптатов мочевого пузыря в 14,3% случаев (n = 4), Peptococcus spp. (n = 2), Eubacterium spp. (n = 2), Bacteroides spp. (n = 2) – по 7,1%. Совпадение по 2 микроорганизмам обнаруживали в 21,4% (n = 6): ассоциации Peptostreptococcus spp. + Eubacterium spp. – 7,1% (n = 2) и Propionibacterium spp. + Peptococcus spp. – 14,3% (n = 4). У 2 пациенток (7,1%) в моче и биоптатах регистрировали трехкомпонентные ассоциации, представленные Peptostreptococcus spp. + Eubacterium spp. + Mycoplasma hominis.

Вирусы достоверно чаще (p < 0,05) обнаруживали в биоптатах мочевого пузыря (35,7%) по сравнению со средней порцией утренней мочи (7,1%). В биоптатах регистрировали вирус Эпштейна – Барр (21,4%), ВПГ II типа (14,3%), вирус папилломы человека (7,1%). Моноварианты вирусов выделены в 28,6% случаев (n = 8), в составе вирусно-вирусной микст-инфекции – в 7,1% (n = 2). В биоптатах мочевого пузыря вирусные патогены всегда обнаруживали в сочетании с бактериальными.


Обсуждение результатов

При проведении полнообъемного микробиологического исследования, включающего классический бактериологический метод, но с использованием расширенного набора питательных сред как для аэробных, так и для анаэробных бактерий и ПЦР-диагностику, у женщин с хроническим циститом установлено доминирование неклостридиальных анаэробов в моче. ВПГ и вирус папилломы человека достоверно чаще регистрировали в биоптатах мочевого пузыря. Ни в одном случае не были получены стерильные результаты бактериологического исследования биоптатов мочевого пузыря.

Из факультативно-анаэробных бактерий в биоптатах были определены лишь Corynebacterium spp. и Mycoplasma spp. Представителей семейства Enterobacteriaceae, как наиболее изученных и доказанных патогенов, в биоптатах не регистрировали. Только неклостридиальные анаэробы выделены из биоптатов в 85,7% случаев. Данное обстоятельство, на наш взгляд, является чрезвычайно важным, так как при отсутствии питательных сред для анаэробов и анаэробной техники культивирования сужается круг выделяемых бактериальных патогенов.

Обнаружение идентичных видов неклостридиальных анаэробов в моче и биоптатах мочевого пузыря свидетельствует о едином процессе инфицирования. В данной работе мы лишь констатируем факт выделения неклостридиальных анаэробных бактерий из мочи и биоптатов мочевого пузыря. Вопрос об их роли в развитии инфекционного процесса требует дальнейшего изучения. Но все бактерии, и неклостридиальные анаэробы не исключение, имеют достаточно широкий арсенал различных факторов патогенности. В частности, анаэробные кокки продуцируют ферменты патогенности: уреазу, протеазу, гликозидазу и т.д. Уреаза, гидролизирующая мочевину с образованием токсических соединений аммиака, играет важную роль в генезе инфекции мочевых путей [13]. Вещества, входящие в состав клеточной стенки грамположительных анаэробных кокков, выполняют функцию, аналогичную функции эндотоксинов. Полученные нами данные о выделении неклостридиальных анаэробных бактерий из мочи и биоптатов мочевого пузыря с высоким уровнем бактериурии для данных микроорганизмов отвечают патогенетической концепции В.А. Гриценко [11] о транслокации бактерий из кишечника и экстраренальных очагов инфекции при возникновении инфекционного процесса различной локализации.


Выводы

При хроническом цистите у женщин в моче и биоптатах мочевого пузыря доминируют неклостридиальные анаэробы. В 64,3% случаев идентичные виды бактерий выделяются из средней порции утренней мочи и биоптатов мочевого пузыря. ВПГ и вирус папилломы человека достоверно чаще (р < 0,05) были обнаружены в биоптатах мочевого пузыря по сравнению со средней порцией утренней мочи.