Муколитики в купировании симптомов обострения хронического риносинусита с рефрактерным течением и коморбидной бронхиальной астмой

Рис. 1. Распределение всех обследуемых пациентов по возрасту и полу

Рис. 2. Частота встречаемости бронхиальной астмы у пациентов с хроническим риносинуситом

Рис. 3. Выраженность специфических жалоб у пациентов, по данным опросника SNOT-22

Рис. 4. Регресс симптомов обострения хронического риносинусита в основной группе

Рис. 5. Регресс основных симптомов обострения хронического риносинусита в группе контроля

Рис. 6. Общее самочувствие пациентов с обострением хронического риносинусита на первичном приеме и после курсовой терапии, по данным опросника SNOT-22

Введение

Хронический риносинусит (ХРС), согласно последним отечественным согласительным документам, определяется как заболевание, сопровождающееся воспалительным процессом в слизистой оболочке околоносовых пазух (ОНП) длительностью более 12 недель, с регистрацией двух или более симптомов в виде заложенности носа/затрудненного носового дыхания или выделений из носа ± боль/давление в области лица ± снижение или потеря обоняния [1–4]. Как одно из часто встречающихся заболеваний в мире (11,61 ± 5,47%) ХРС является актуальной проблемой современной оториноларингологии [5–8]. По данным специалистов, в последнее десятилетие отмечена тенденция к росту числа больных с этой нозологией до 3,17% от общего числа амбулаторных пациентов г. Москвы. Вместе с тем регистрируется уменьшение величины показателя госпитализации лиц с ХРС, что подтверждает самостоятельное бесконтрольное лечение пациентов, приводящее к развитию рефрактерности ХРС [9–12].

Проявление устойчивости микроорганизмов к лекарственным препаратам затрудняет контроль над заболеванием, стабилизацию выраженности симптомов, приводя к значительному снижению качества жизни (КЖ) больных. Говоря о рефрактерности ХРС, врач-оториноларинголог, помимо наличия анатомических аномалий, влияния бактериальных агентов, недостаточной активности иммунной системы, воздействия негативных факторов окружающей среды, должен учитывать коморбидный фон пациента. Ведение больных рефрактерным ХРС необходимо осуществлять под пристальным вниманием пульмонологов, аллергологов-иммунологов, эндокринологов и терапевтов. В связи с этим разрабатываемые схемы консервативного лечения должны включать альтернативные методы коррекции, комбинацию фармакологических препаратов, при этом сформированный план ведения пациента должен быть персонализированным [13–16].

В первую очередь необходимо учитывать патогенетические аспекты формирования заболевания, своевременная коррекция которых будет способствовать скорейшему регрессу симптомов, беспокоящих больных. Одной из основ патогенетического механизма ХРС является нарушение работы мукоцилиарного клиренса [17–20]. Борьба с метаплазией эпителия предполагает, помимо ирригационной терапии, использование секретолитиков и стимуляторов моторной функции эпителия.

Карбоцистеин (Бронхобос, АО «Босналек») относится к мукоактивным средствам, широко применяемым при угнетении мукоцилиарной системы на фоне острого или хронического воспалительного процесса верхних дыхательных путей. Карбоцистеин, снижая вязкость бронхиального секрета и назального отделяемого, способствует их отхождению, уменьшая стойкую симптоматику заболеваний. Регулируя продукцию слизи посредством увеличения образования сиаломуцина, обладая непрямым муколитическим действием, карбоцистеин повышает регенераторные способности слизистой оболочки как верхних дыхательных путей, так и ОНП. Мукорегуляторное действие достигается путем влияния на процесс образования слизи в бокаловидных клетках. Следует отметить следующие свойства карбоцистеина: низкая биодоступность (менее чем 10% от принимаемой дозы), быстрая абсорбция действующего вещества, период полувыведения 1,87 (1,4–2,5) ч, длительное сохранение терапевтической концентрации в крови, печени и среднем ухе (8 ч), способствующее накоплению карбоцистеина в бронхиальном секрете и назальном отделяемом; полное выведение из организма происходит в течение трех суток. Препарат Бронхобос показан при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты и назальной слизи. В РФ препарат представлен в виде сиропа (125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл) и капсул (375 мг) [21–24].

В исследовании, проведенном в Научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России (в настоящее время Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России), подтверждена клиническая эффективность препарата Бронхобос при использовании у пациентов с острым синуситом, тубарной дисфункцией и ушным шумом. Выраженный регресс жалоб больные отмечали уже на третьи сутки назначенного лечения [25].

Многогранное действие карбоцистеина как мукорегуляторного, муколитического, противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного средства позволяет успешно использовать препарат Бронхобос в лечении кашля, сопровождающего острые респираторные заболевания [26, 27].

Цель исследования – купировать симптомы обострения ХРС с рефрактерным течением и коморбидной бронхиальной астмой (БА), включив в схему лечения карбоцистеин.

Материал и методы

Клиническое исследование проведено на базе Южно-Уральского медицинского университета с участием 123 добровольцев с хроническим синуситом (код J32 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)), из них 54 (43,9%) мужчины и 69 (56%) женщин, средний возраст (M ± m) составил 45,7 ± 13,2 года. Все пациенты в анамнезе имели БА (код J45 по МКБ-10). В зависимости от проводимой терапии пациенты методом случайной выборки были распределены на две группы: основная группа (n = 61), помимо стандартной терапии, получала мукорегулятор Бронхобос, в группе контроля (n = 62) проводили стандартное лечение с учетом клинических рекомендаций по ХРС и БА [1, 28].

Критериями исключения служили обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гломерулонефрита, цистит, травмы или заболевания головного мозга, эпилепсия, патология гепатобилиарной системы, беременность, период грудного вскармливания, повышенная чувствительность к карбоцистеину.

Все исследуемые находились на амбулаторном лечении у врача-оториноларинголога с точками контроля лечения на 4-й и 8-й день курсовой терапии. У всех добровольцев выполнены: сбор жалоб и данных анамнеза, клинический анализ крови, компьютерная томография носа и ОНП. Анализ выраженности симптомов ХРС проводили с помощью специфического опросника Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22), который используется для оценки тяжести субъективных симптомов со стороны носа и ОНП, уха и лица, а также показателей качества сна и жизнедеятельности пациента. Все участники заполняли добровольное согласие на участие в исследовании.

Добровольцы получали курсовое консервативное лечение в соответствии с последними отечественными согласительными документами, включающее ирригационную терапию с применением гипертонического солевого раствора, местную антибактериальную терапию – назальный спрей (фрамицетин) по одной дозе в каждый носовой ход шесть раз в день на протяжении семи дней. Помимо стандартной терапии, пациенты основной группы получали мукорегулятор Бронхобос в виде сиропа 250 мг/5 мл по 15 мл три раза в день в течение восьми дней. Имея в анамнезе БА легкой степени тяжести, все пациенты наблюдались у пульмонолога и получали консервативное лечение согласно клиническим рекомендациям.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением программы статистической обработки IBM SPSS Statistics 19. Для показателей описательной статистики количественных и порядковых признаков были выбраны среднее и стандартное отклонение. Для сравнения групп по количественным признакам использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Категориальные (номинальные) переменные описывали с помощью абсолютных и относительных частот (%). Межгрупповые различия по этим признакам оценивали с использованием критерия χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Все 123 обследуемых были в возрастном диапазоне от 24 до 57 лет, из них 54 (43,9%) мужчины и 69 (56,1%) женщин. Средний возраст составил 45,7 ± 13,2 года. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (p = 0,576). Среди обследуемых преобладали лица в следующих возрастных группах: 45 (36,6%) человек в возрасте от 31 года до 40 лет и 59 (47,9%) – в возрасте от 41 года до 50 лет. Эти цифры соответствуют эпидемиологическим данным последних согласительных документов. Общее соотношение по гендерному признаку при разделении больных на группы составляло 31/30 (51/49%) и 38/24 (61,3/38,7%) женщин и мужчин в основной группе и группе контроля соответственно, группы были сопоставимы по полу, p = 0,390 (рис. 1).

Среди фенотипов БА по частоте регистрации у 81 (65,9%) пациента с ХРС была смешанная БА, у 16 (13%) добровольцев – неаллергическая БА, у 26 (21,1%) пациентов в анамнезе отмечена БА с преобладанием аллергического компонента (рис. 2).

Результаты и обсуждение

Все пациенты предъявляли жалобы на стойкое или попеременное затруднение носового дыхания, снижение обоняния, боль или чувство распирания в местах проекции придаточных пазух, ринорею слизисто-гнойного характера. У лиц основной группы и группы контроля среди остальных жалоб превалировали заложенность носа, насморк и ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, равные 4,64; 4,9; 4,97 и 4,59; 4,8; 4,94 балла соответственно (р < 0,001). Остальные жалобы респонденты обеих групп отмечали в меньшей степени (рис. 3). Общий показатель ринологических жалоб во время первичного приема составил 31,48 и 30,34 балла у больных основной и контрольной групп соответственно.

При эндоскопическом обследовании у всех пациентов на первичном приеме визуализировались слизисто-гнойные выделения из среднего носового хода и отек слизистой преимущественно в среднем носовом ходе. По данным компьютерной томографии носа и ОНП, отмечены изменения слизистой оболочки в остиомеатальном комплексе и ОНП.

По мере проведения курса консервативной терапии все добровольцы основной группы на фоне включения карбоцистеина в схему лечения обострения ХРС отмечали уменьшение выраженности основных симптомов. На рис. 4 четко отражен регресс всех клинических жалоб, предъявляемых пациентами на приеме (4-й день лечения) у врача-оториноларинголога.

Спустя четыре дня курсовой терапии добровольцы отмечали снижение наиболее выраженных симптомов: насморка – на 2,8 (57,1%) балла, заложенности носа – на 1,88 (40,5%) балла, ощущения стекания слизи по задней стенке глотки – на 2,57 (51,7%) балла. Тем не менее на четвертые сутки указанные симптомы оставались более выраженными по сравнению с другими жалобами пациентов. Так, показатели выраженности чихания, потери обоняния, кашля, густого отделяемого были равны 1,5; 2,2; 0,5 и 2,1 балла и уменьшились на 55,1; 60,2; 21,7 и 60,8% соответственно. Таким образом, на восьмой день курсового лечения обострения ХРС насморк был купирован на 4,5 (91,8%) балла, заложенность носа – на 4,44 (95,7%) балла и ощущение стекания слизи по задней стенке глотки – на 4,67 (94%) балла, р < 0,001.

У пациентов контрольной группы симптомы насморка, заложенности носа и ощущения стекания слизи по задней стенке глотки через четыре дня уменьшились на 1,7 (35,4%), 0,79 (17,2%) и 1,44 (29,1%) балла соответственно. Отмечен регресс и остальных жалоб, но в меньшей степени: чихание, потеря обоняния, кашель и густые выделения уменьшились на 0,39 (14,5%); 0,69 (18,7%); 1,22 (50,4%) и 0,29 (8,55%) балла соответственно. По окончании терапии длительностью восемь дней ранее беспокоящие больных основные симптомы обострения ХРС имели четкую тенденцию к снижению: чихание – на 2,06 (76,5%) балла, потеря обоняния – на 2,39 (60,3%) балла, кашель – на 2,02 (83,45%) балла и густые выделения – на 1,59 балла (46,9%) соответственно, р < 0,001. Выраженность наиболее беспокоящих жалоб: насморка, заложенности носа и ощущения стекания слизи по задней стенке глотки – снизилась на 3,4 (70,8%); 2,39 (52%); 2,44 (49,4%) балла соответственно (рис. 5).

Ухудшение общего самочувствия пациентов по опроснику SNOT-22 было зарегистрировано у больных обеих групп на первичном приеме по всем шкалам. Общий показатель КЖ составил в основной группе 34,95 балла, а в группе контроля – 35,01 балла, что обусловлено, по данным разработчиков опросника, значительным влиянием симптомов на жизнедеятельность респондента. После курсового лечения обострения ХРС и купирования основных симптомов повысились все показатели благополучия здоровья добровольцев (рис. 6), при этом общий показатель КЖ респондентов основной группы составил 15,2 балла, в то время как в группе контроля, согласно ответам, общий показатель КЖ составил 21 балл.

Заключение

Проведенное клиническое исследование подтвердило патогенетическую обоснованность включения карбоцистеина (Бронхобос, АО «Босналек») в комплексную терапию ХРС с рефрактерным течением и коморбидной БА. Мукорегуляторный и муколитический механизм действия карбоцистеина, реализуемый через нормализацию работы мукоцилиарного клиренса и регуляцию продукции муцинов в бокаловидных клетках, позволяет устранить ключевое патогенетическое звено воспалительного процесса в слизистой оболочке как полости носа, так и ОНП.

Добавление препарата Бронхобос к стандартной схеме лечения обеспечило статистически значимый и клинически существенный регресс ведущих симптомов обострения: уже на четвертые сутки терапии выраженность ринореи снизилась на 57,1%, назальной обструкции – на 40,5%, постназального затека – на 51,7%. К восьмому дню купирование указанных симптомов в основной группе составило 91,8; 95,6 и 93,3% соответственно, что достоверно превышало показатели группы контроля, получавшей стандартную терапию (70,8; 52 и 49,4%).

При сравнении динамики суммарного балла по опроснику SNOT-22 продемонстрировано значительное улучшение КЖ пациентов при включении препарата Бронхобос в терапию: общий показатель в основной группе снизился до 15,2 балла против 21 балла в группе контроля. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения карбоцистеина в составе персонализированной комплексной терапии рефрактерного ХРС, в том числе у пациентов с сопутствующей БА, и подтверждают его роль как препарата с доказанной клинической эффективностью в ринологической и пульмонологической практике. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.