количество статей
5342
Загрузка...
Медицинский форум

Новый вектор в лечении сахарного диабета 2 типа. XVII Московский съезд эндокринологов «Эндокринология столицы». Сателлитный симпозиум компании «Лилли Фарма»

Компания «Лилли Фарма»
Эффективная фармакотерапия. 2021.Том 17. № 13. Эндокринология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Для лечения сахарного диабета 2 типа необходимы препараты, которые бы не только воздействовали на уровень глюкозы в крови, ее вариабельность, были безопасными, но и обладали рядом протективных эффектов. В настоящее время к таким терапевтическим опциям относятся агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). 
Перспективам применения агонистов рецепторов ГПП-1 был посвящен симпозиум компании «Лилли Фарма», организованный в рамках XVII Московского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы» 2 апреля 2021 г. На мероприятии ведущие зарубежные и российские эксперты обсудили место агонистов рецепторов ГПП-1 в алгоритмах ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, их преимущества, сделав акцент на кардио- и нефропротективных свойствах препаратов данной группы в целом и дулаглутида (Трулисити) в частности. Так, в отношении препарата Трулисити были представлены данные о способности решать задачи как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. 
В дискуссии принял участие модератор симпозиума, профессор Михаил Борисович АНЦИФЕРОВ, заслуженный врач РФ, д.м.н., главный эндокринолог г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, болезнь почек, сердечная недостаточность, Дулаглутид
Для лечения сахарного диабета 2 типа необходимы препараты, которые бы не только воздействовали на уровень глюкозы в крови, ее вариабельность, были безопасными, но и обладали рядом протективных эффектов. В настоящее время к таким терапевтическим опциям относятся агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). 
Перспективам применения агонистов рецепторов ГПП-1 был посвящен симпозиум компании «Лилли Фарма», организованный в рамках XVII Московского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы» 2 апреля 2021 г. На мероприятии ведущие зарубежные и российские эксперты обсудили место агонистов рецепторов ГПП-1 в алгоритмах ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, их преимущества, сделав акцент на кардио- и нефропротективных свойствах препаратов данной группы в целом и дулаглутида (Трулисити) в частности. Так, в отношении препарата Трулисити были представлены данные о способности решать задачи как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. 
В дискуссии принял участие модератор симпозиума, профессор Михаил Борисович АНЦИФЕРОВ, заслуженный врач РФ, д.м.н., главный эндокринолог г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы. 
М.Б. Анциферов
М.Б. Анциферов
Д.м.н. Е. Мошкович
Д.м.н. Е. Мошкович
К.м.н. Н.А. Демидов
К.м.н. Н.А. Демидов
К.м.н. А.И. Кочетков
К.м.н. А.И. Кочетков

Агонисты рецепторов ГПП-1 в реальной клинической практике: международные данные и опыт применения в Израиле

Заведующий Клиникой эндокринологии, диабетологии и метаболизма больничной кассы «Клалит» (г. Рамат-Ган, Израиль), д.м.н. Евгений МОШКОВИЧ начал свое выступление с рассмотрения клинического случая.

Пациентка, 62 года, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение десяти лет. Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия, ожирение, диабетическая болезнь почек.

Индекс массы тела (ИМТ) – 29,4 кг/м2, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – от 7,8 до 8,5%, глюкозы в крови натощак – 8,1 ммоль/л, триглицеридов – 3,9 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) – 1,04 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) – 2,12 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 64 мл/мин/1,73 м2, соотношение «альбумин/креатинин» – 340 мг/г. Получает фармакотерапию по следующей схеме: ситаглиптин/метформин в дозах 50/650 мг два раза в день, эмпаглифлозин в дозе 25 мг один раз в день.

На фоне лечения гликемический контроль неудовлетворительный.

Пациентке требуется оптимизация терапии препаратом, который способен улучшить контроль гликемии без риска увеличения массы тела и развития и/или прогрессирования сердечно-сосудистой и почечной патологии. Таким препаратом может стать агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1).

Согласно обновленным клиническим рекомендациям экспертов Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) 2021 г., до назначения инсулина у большинства пациентов с целью снижения уровня HbA1c в качестве инъекционной терапии предпочтение следует отдавать агонистам рецепторов ГПП-1. Инсулин показан страдающим сахарным диабетом 2 типа при признаках катаболизма и HbA1c более 10%.

На сегодняшний день установлено, что эффективность агонистов рецепторов ГПП-1 не отличается от эффективности базального инсулина при добавлении к текущей терапии. При использовании агонистов рецепторов ГПП-1 длительного действия она даже более высокая.

Так, проведенный метаанализ подтвердил, что подкожное введение дулаглутида в дозе 0,75 или 1,50 мг один раз в неделю способствовало более значимому снижению уровня HbA1c, чем применение инсулина гларгин1.

В рекомендациях ADA 2021 г. также указано, что агонисты рецепторов ГПП-1 наряду с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2) могут быть включены в схему лечения пациентов с высоким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек или сердечной недостаточности.

Согласно консенсусу экспертов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD), при высоком сердечно-сосудистом риске решение о назначении терапии агонистами рецепторов ГПП-1 или ингибиторами НГЛТ-2 принимается независимо от исходного или индивидуального целевого значения HbA1c и использования метформина2.

Далее Е. Мошкович отметил, что условия рандомизированных контролируемых исследований, на результатах которых основываются при обновлении клинических рекомендаций, несколько отличаются от условий реальной клинической практики, поэтому нельзя экстраполировать полученные в них данные на всю популяцию пациентов. Для подтверждения эффективности и безопасности тех или иных препаратов важны результаты как рандомизированных контролируемых исследований, так и исследований в условиях реальной клинической практики.

Эффективность агониста рецепторов ГПП-1 дулаглутида оценивалась и в рандомизированных контролируемых исследованиях, и в исследованиях в условиях реальной клинической практики. К первым прежде всего следует отнести клинические исследования AWARD фазы III. Их продолжительность составила от 26 до 104 недель. Дулаглутид применяли как в виде монотерапии, так и в сочетании с одним или двумя пероральными сахароснижающими препаратами, а также с инсулином3–8.

Дулаглутид в дозе 1,5 мг по сравнению с другими сахароснижающими препаратами более выраженно снижал уровень HbA1c – в среднем на 1,5%. Терапия дулаглутидом в дозе 1,5 мг также сопровождалась снижением массы тела (от 0,87 до 3,03 кг) независимо от фоновой терапии.

Дулаглутид в отличие от инсулина гларгин значимо уменьшал уровень глюкозы плазмы натощак, что отмечалось уже через две недели терапии и сохранялось на протяжении года.

Дулаглутид лучше обеспечивал достижение комбинированной цели лечения, включающей уровень HbA1c менее 7%, снижение HbA1c на 1% и более от исходного, отсутствие эпизодов гипогликемии и прибавки массы тела, чем инсулин гларгин9.

В исследованиях AWARD-2 и AWARD-9, в которых сравнивали эффективность монотерапии дулаглутидом и инсулином гларгин, а также комбинации дулаглутида с инсулином гларгин и комбинации базального инсулина с плацебо, продемонстрирована более низкая вариабельность гликемии при применении дулаглутида по сравнению с использованием инсулина гларгин.

«Это важный факт, так как вариабельность глюкозы в крови является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, при выборе сахароснижающего препарата предпочтение следует отдавать тому, который бы качественно контролировал гликемию с минимальной ее вариабельностью», – подчеркнул выступающий.

Доказано, что агонисты рецепторов ГПП-1 обеспечивали более выраженный гликемический контроль без увеличения риска гипогликемий по сравнению с сульфонилмочевиной, глинидами, тиазолидиндионами, ингибиторами α-глюкозидазы, ингибиторами дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) за счет глюкозозависимого механизма действия10 и значимое снижение массы тела по сравнению с сульфонилмочевиной, глинидами, тиазолидиндионами. Кроме того, применение агонистов рецепторов ГПП-1 позволяло достичь целевых показателей HbА1c с большей вероятностью, чем использование пероральных сахароснижающих препаратов.

В исследовании в условиях реальной клинической практики DISPEL дулаглутид (препарат Трулисити) превосходил инсулин гларгин в отношении снижения уровня HbA1c. Так, у пациентов с исходным HbA1c 8,6% через год терапии дулаглутидом зафиксировано его снижение на 1,12%, базальным инсулином – на 0,51%. Еще более впечатляющие результаты достигнуты у пациентов с исходным HbA1c более 10%. В группе дулаглутида уровень HbA1c снизился на 2,11%, в группе базального инсулина – на 1,52%.

Обзор 27 исследований, также проведенных в условиях реальной клинической практики (базы данных страховых случаев и медицинских карт таких стран, как США, Канада, Великобритания, Швеция, Германия, Италия, Корея, Индия, Малайзия, Япония), подтвердил хороший сахароснижающий эффект дулаглутида. На фоне терапии дулаглутидом максимальное снижение HbA1c составило 2,2%. Кроме того, подтверждено положительное влияние препарата на массу тела. У больных сахарным диабетом 2 типа она снизилась на 2,1–6,4 кг11.

Эффективность лечения сахарного диабета 2 типа в клинической практике во многом зависит от приверженности терапии, особенно инъекционной. Пациенты, начавшие терапию дулаглутидом, имели более высокую приверженность лечению, чем стартовавшие с семаглутида или эксенатида12. Прежде всего это было обусловлено удобством и простотой применения дулаглутида – вводится один раз в неделю подкожно с помощью шприц-ручки.

Среди исследований по оценке сердечно-сосудистых и почечных исходов антидиабетической терапии важное место занимает крупномасштабное исследование REWIND, в котором дулаглутид (Трулисити) в дозе 1,5 мг/нед назначали в дополнение к стандартной сахароснижающей терапии. Дулаглутид способствовал снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта и инсульта на 12%, любых инсультов, в том числе нефатальных, на 24%, развития нефропатии на 15%13.

Далее Е. Мошкович поделился опытом применения агонистов рецепторов ГПП-1 в Израиле.

Прежде всего выступающий отметил, что ежегодно в стране публикуется так называемая корзина антидиабетических препаратов, которые предоставляются пациентам со значительной скидкой.

В 2021 г. в данной корзине доля агонистов рецепторов ГПП-1 составляет 26%. Это означает, что из 600 тыс. израильских больных сахарным диабетом 2 типа 26% получают препараты данной группы.

Претендовать на указанные препараты могут лица с уровнем HbA1c 7,5% и более на фоне назначенной терапии и с ИМТ 28 кг/м2 и более либо с ИМТ 25 кг/м2 и более и при наличии одной из таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, хроническая болезнь почек или атеросклеротическое заболевание периферических сосудов.

В Израиле в структуре агонистов рецепторов ГПП-1 первенство удерживает дулаглутид (Трулисити) – 56,0% назначений. Второе место занимает лираглутид (33,0%), третье – семаглутид (7,5%), затем – эксенатид (2,0%) и ликсисенатид (0,5%).

Параллельно с увеличением доли агонистов рецепторов ГПП-1 в структуре сахароснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа уменьшается доля инсулинов. Так, с 2015 по 2020 г. она сократилась с 18 до 15%.

В заключение Е. Мошкович подчеркнул, что наличие агонистов рецепторов ГПП-1, обеспечивающих физиологическую, глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина без увеличения массы тела, риска развития сердечно-сосудистых и почечных событий, расширяет возможности оптимизации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Профессор М.Б. Анциферов, поблагодарив Е. Мошковича за столь содержательное выступление, задал целый ряд вопросов, касающихся показателей заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, стандартов и качества специализированной помощи больным диабетом, их обеспеченности современными сахароснижающими препаратами.

Отвечая на вопросы, Е. Мошкович констатировал, что в Израиле в структуре заболеваемости на долю сахарного диабета 2 типа приходится 9,8%. Поскольку в различных учреждениях страны работают всего 230 врачей-эндокринологов, этого явно недостаточно. Помощь пациентам с эндокринологическими заболеваниями также оказывают семейные врачи, прошедшие обучение. На сегодняшний день в Израиле порядка 63% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют целевые показатели HbA1с, определенные стандартами оказания медицинской помощи, которые разработаны в соответствии с рекомендациями экспертов ADA. Как уже отмечалось, 26% больных получают агонисты рецепторов ГПП-1 по льготной цене, порядка 20% – ингибиторы НГЛТ-2 или ДПП-4. На вопрос профессора М.Б. Анциферова о том, каким должно быть оптимальное количество пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих терапию агонистами рецепторов ГПП-1, Е. Мошкович ответил: «Я предпочел, чтобы такую возможность имели как минимум 40% больных с избыточной массой тела. Наметившаяся в последние годы тенденция дает основание надеяться, что со временем такие препараты станут доступны большему количеству пациентов».

Терапия агонистами рецепторов ГПП-1: анализ данных регистра сахарного диабета по московскому сегменту

По данным Федерального регистра сахарного диабета, представленным Николаем Александровичем ДЕМИДОВЫМ, к.м.н., врачом-эндокринологом городской больницы г. Московский, в 2020 г. в Москве впервые было зафиксировано незначительное уменьшение количества больных. Если в 2019 г. на учете состояло 331,8 тыс., в 2020 г. – 328,1 тыс.

В то же время в 2019–2020 гг. отмечалась тенденция к снижению продолжительности жизни больных сахарным диабетом 2 типа. В 2019 г. продолжительность жизни среди женщин составила 78,8 года, среди мужчин – 72,1 года, в 2020 г. – 78,2 и 71,9 года соответственно.

У всех больных сохранялась тенденция к повышению частоты случаев развития осложнений диабета, прежде всего сердечно-сосудистых (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности).

Именно сердечно-сосудистые осложнения составляли большинство в структуре смертности пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Cледует также отметить, что в 2020 г. структура смертности претерпела изменения, прежде всего в связи с коронавирусной инфекцией. На ее долю пришлось 9,9% случаев.

Анализ данных регистра в отношении сахароснижающей терапии свидетельствует, что незначительно снизилось количество пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии: с 21,7% в 2018 г. до 21,0% в 2020 г. Одновременно возросло число использующих традиционные пероральные сахароснижающие препараты, в первую очередь метформин. В Москве его принимало 74,8% пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Улучшилась ситуация с обеспечением инновационными препаратами, обладающими дополнительным плейотропным действием, в том числе кардио- и нефропротекцией. В 2020 г. более 65 тыс. (20%) пациентов получали современные препараты (агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы НГЛТ-2 и ДПП-4), на 1 апреля 2021 г. таковых было уже более 72 тыс. (21,9%).

Агонисты рецепторов ГПП-1 получают 2977 (0,9%) пациентов с СД 2 типа, 1302 из них – комбинацию «ликсисенатид + инсулин гларгин», 753 – дулаглутид, 708 – лираглутид, 158 – эксенатид, 56 – ликсисенатид.

В целом 10,2% используют препараты с кардио- и нефропротективными свойствами (агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2).

Реальная потребность в таких препаратах гораздо выше. Доказано, что треть пациентов с сахарным диабетом 2 типа уже имеют установленные сердечно-сосудистые заболевания, остальные находятся в группе высокого сердечно-сосудистого риска.

«В алгоритмах оказания медицинской помощи больным диа­бетом 2019 г., подготовленных экспертами Российской ассоциации эндокринологов, агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 рекомендованы в качестве первичной профилактики при наличии сердечно-сосудистых факторов риска и в качестве вторичной профилактики при наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний», – подчеркнул выступающий.

Позиция российских экспертов в этом вопросе согласуется с мнением зарубежных коллег. Так, в консенсусе ADA/EASD 2019 г. прописано, что агонисты рецепторов ГПП-1 могут быть показаны пациентам с сахарным диабетом 2 типа без установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска. При этом уточняется, что уровень доказательности использования агонистов рецепторов ГПП-1 для первичной профилактики самый сильный для дулаглутида, но недостаточный для других препаратов данной группы2. Основанием для такого вывода прежде всего стали результаты исследования REWIND.

Согласно алгоритмам оказания медицинской помощи больным диабетом 2019 г. Российской ассоциации эндокринологов, агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 также рекомендованы больным сахарным диабетом 2 типа с хронической болезнью почек I–IIIa стадий14.

Продолжая анализ статистических данных, Н.А. Демидов отметил, что в Москве с 2020 по 2021 г. количество больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличилось. Если в феврале 2020 г. их насчитывалось 51 155 (15,4%), то в феврале 2021 г. – 59 205 (18,0%). Средний возраст пациентов составил 72 года, длительность диабета – более 12 лет, уровень HbA1c – 7,2%. Треть из них (29,7%) получает инсулин и имеет уровень HbA1c 7,8%.

При этом доля больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями, использующих кардиопротективные современные препараты, невелика. Однако в 2021 г. в этом вопросе отмечена положительная динамика. В частности, число получающих ингибиторы НГЛТ-2 без инсулинотерапии увеличилось с 5,3% в 2020 г. до 8,9% в 2021 г., в сочетании с инсулинотерапией – с 8,4 до 12,4%. Ситуация с назначением агонистов рецепторов ГПП-1 менее оптимистичная. На сегодняшний день их применяют всего 0,4% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без инсулинотерапии и 0,7% находящихся на инсулинотерапии.

В Москве обеспеченность кардиопротективными препаратами больных с несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями также улучшилась. В декабре 2020 г. их использовали 5,36%, в марте 2021 г. – 11,75%.

Завершая выступление, Н.А. Демидов отметил, что доказательства, полученные в отношении способности агонистов рецепторов ГПП-1 не только улучшать гликемический контроль, но и снижать сердечно-сосудистые риски, дают основание рекомендовать их для более широкого использования в диабетологической практике с целью профилактики сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2 типа.

Профессор М.Б. Анциферов в свою очередь попросил докладчика на основании данных регистра представить портрет больного сахарным диабетом 2 типа, получающего терапию агонистом рецепторов ГПП-1. По словам Н.А. Демидова, это пациент в возрасте до 60 лет с длительностью диабета до десяти лет и страдающий ожирением.

Преимущество агонистов рецепторов ГПП-1: взгляд кардиолога

На возможностях профилактики сердечно-сосудистых рисков у пациентов с сахарным диабетом с или без сопутствующей сердечной патологии сфокусировал свое выступление Алексей Иванович КОЧЕТКОВ, к.м.н., доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

Для детального рассмотрения оптимальных терапевтических подходов докладчик представил клинический случай.

Пациент, 52 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение шести лет, ведет малоподвижный образ жизни, диету не соблюдает, курит, употребляет спиртные напитки (пиво). Отягощенная наследственность по материнской линии в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистой патологии (ишемический инсульт). Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия с повышением артериального давления до 170/100 мм рт. ст., гиперхолестеринемия.

При обследовании: уровень HbA1c – 8,3%, ИМТ – 36 кг/м2 (ожирение второй степени), артериальное давление – 155/95 мм рт. ст. (артериальная гипертензия первой степени), ХС – 6,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,7 ммоль/л, триглицериды – 3,2 ммоль/л, расчетная СКФ – 92 мл/мин/1,73 м2.

Получает сахароснижающую терапию по следующей схеме: метформин в дозе 1000 мг два раза в день, гликлазид МВ в дозе 60 мг/сут, а также гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг и лизиноприл в дозе 20 мг.

У пациента нет установленных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистых событий. Однако сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и еще пул факторов позволяют отнести его к группе высокого сердечно-сосудистого риска.

Среди основных патогенетических причин атеросклеротических поражений сосудистого русла при сахарном диабете 2 типа особое место отводится инсулинорезистентности со стимуляций атерогенеза, снижением жизнеспособности макрофагов, уменьшением роста капиллярной сети в периферических тканях и вазодилатации, на смену которой приходит вазоконстрикция. Такой каскад приводит к проградиентному течению атеросклероза. Гипергликемия способствует повышению ригидности сосудистого русла и скорости пульсовой волны до более 10 м/с. Свой вклад вносят повышение концентрации активных форм кислорода, снижение биодоступности оксида азота, вазоконстрикция, нарушение функции эндотелия, внутриклеточные механизмы. В результате развиваются микро- и макроангиопатии, лежащие в основе атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений15.

В настоящее время установлено, что интенсивный контроль гликемии характеризуется умеренной пользой в отношении профилактики и развития макрососудистых заболеваний и событий.

Пациентам необходим многофакторный подход, который наряду с изменением образа жизни и контролем гликемии с применением препаратов, обладающих плейотропными эффектами, предусматривает контроль дис­липидемии, артериальной гипертензии и тромбообразования (по показаниям)16.

В совместных рекомендациях экспертов Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2019 г. отмечено, что лицам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким сердечно-сосудистым риском без специфической терапии можно назначать агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы НГЛТ-2 с последующим добавлением метформина при недостижении целевого уровня HbA1c. Если такие пациенты уже получают метформин, следует рассмотреть возможность добавления в схему лечения препаратов указанных выше классов.

Необходимость применения в данной популяции агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов НГЛТ-2 отражена и в руководстве Американской диабетической ассоциации 2021 г., и в алгоритмах Российской ассоциации эндокринологов 2019 г.

Таким образом, ведущие зарубежные и российские эксперты подчеркивают значимость новых инновационных классов препаратов, в первую очередь агонистов рецепторов ГПП-1, в улучшении прогноза у пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким риском их развития. Используемый в клинической практике класс агонистов рецепторов ГПП-1 неоднороден. Одни препараты были разработаны на основе человеческого ГПП-1 (лираглутид, дулаглутид), другие – молекулы эксендина 4 (эксенатид, ликсисенатид). Как следствие, различие в молекулярной массе, длительности действия, кратности введения.

В контексте рассматриваемой темы особый интерес представляют плейотропные эффекты агонистов рецепторов ГПП-1 на сосудистую стенку. Прежде всего препараты данного класса влияют на процессы вялотекущего хронического воспаления. Они повышают вазодилатацию, снижают экспрессию молекул адгезии и апоптоз в эндотелиальных клетках, уменьшая выброс провоспалительных цитокинов и формирование пенистых клеток. Немаловажной является способность снижать пролиферацию гладкомышечных клеток в интиме сосудов.

Следовательно, агонисты рецепторов ГПП-1 обладают защитными и модулирующими сердечно-сосудистыми эффектами, часть которых опосредуется влиянием на сосудистую стенку16.

«В настоящее время продолжаются исследования по выявлению новых факторов риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь, в частности, идет о толщине эпикардиальной жировой ткани как трансдукторе системных воспалительных заболеваний», – пояснил выступающий. Метаболические и системные воспалительные заболевания могут потенцировать накопление и дисфункцию эпикардиальной жировой ткани, которая служит источником адипоцитокинов и мезенхимальных клеток, что в свою очередь может приводить к развитию фиброза и кардиальной ригидности.

Установлено, что рецепторы ГПП-1 эпикардиальной жировой ткани связаны с генами, участвующими в окислении жирных кислот и дифференцировке белого жира в бурый. Следовательно, агонисты рецепторов ГПП-1 могут уменьшать местный адипогенез, увеличивать утилизацию жировой ткани и индуцировать дифференцировку бурого жира. Поскольку эпикардиальная жировая ткань находится в непосредственной близости от миокарда и коронарных артерий, положительные эффекты активации рецепторов ГПП-1 могут распространяться и на сердечную мышцу.

В связи со сказанным особый интерес могут представлять результаты исследования о влиянии дулаглутида и семиглутида на толщину эпикардиальной жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В обеих группах толщина эпикардиальной жировой ткани уменьшилась на 20% через 12 недель терапии.

Положительное влияние агонистов рецепторов ГПП-1 у пациентов с имеющимися атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями доказано в ряде исследований.

Однако только в исследовании REWIND продемонстрирована способность препарата данного класса дулаглутида (Трулисити) снижать риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа даже в отсутствие исходной патологии сердечно-сосудистой системы. Популяция исследования REWIND максимально отражала популяцию пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике17. В исследование включали лиц с подтвержденной сердечно-сосудистой патологией (31%), а также с разным количеством факторов сердечно-сосудистого риска. Всего в нем принял участие 9901 пациент с исходным уровнем HbA1c 7,3%. Медиана наблюдения составила 5,4 года.

Препарат Трулисити в отличие от плацебо снижал частоту достижения комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, на 12%13. Кроме того, он обладал более выраженным антигипертензивным эффектом, способствуя достоверному снижению систолического артериального давления в среднем на 1,7 мм рт. ст. и частоты сердечных сокращений на 1,9 в минуту. На фоне лечения Трулисити также уменьшился уровень ХС-ЛПНП.

«В настоящее время препарат Трулисити одобрен для снижения риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии у взрослых больных сахарным диабетом 2 типа с уже диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями или с множественными факторами их развития», – констатировал докладчик.

Возвращаясь к клиническому примеру, А.И. Кочетков отметил, что пациенту, безусловно, требовалась оптимизация терапии, чтобы улучшить прогноз и предупредить развитие сердечно-сосудистых катастроф.

Прежде всего были определены основные цели лечения: уровень HbA1c менее 7%, артериальное давление менее 130/80 мм рт. ст., снижение массы тела на 5–10%, уровня ХС-ЛПНП менее 1,4 ммоль/л, отсутствие гипогликемий.

Для достижения поставленных целей была скорректирована схема лечения. В нее добавили препарат Трулисити в дозе 1,5 мг, телмисартан в дозе 80 мг, амлодипин в дозе 5 мг, розувастатин в дозе 20 мг.

Таким образом, на сегодняшний день пациент получает гликлазид МВ в дозе 60 мг/сут (с последующим снижением дозы), метформин в дозе 2000 мг/сут, Трулисити в дозе 1,5 мг/сут, телмисартан в дозе 80 мг, амлодипин в дозе 5 мг, розувастатин в дозе 20 мг.

Завершая выступление, А.И. Кочетков подчеркнул необходимость назначения агонистов рецепторов ГПП-1 пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Один из представителей этого класса – препарат Трулисити доказал эффективность и в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Комментируя выступление, профессор М.Б. Анциферов отметил значимость затронутых проблем, в частности связанных с грамотным выбором сахароснижающего препарата при наличии сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых факторов риска.

«Поменяв один препарат на другой, можно дать пациенту шанс выжить. Это стратегически важный подход, который требует дальнейшего экспертного анализа», – уточнил модератор симпозиума.

Заключение

Ведущие зарубежные и российские эксперты отметили большое значение агонистов рецепторов ГПП-1 в улучшении прогноза у пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким риском их развития. Особо было отмечено, что применение дулаглутида (препарата Трулисити) на разных этапах сахарного диабета 2 типа позволяет безопасно снижать уровень гликированного гемоглобина, массу тела, артериальное давление, дислипидемию, тем самым улучшая качество и продолжительность жизни пациентов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, болезнь почек, сердечная недостаточность, Дулаглутид

1. Singh S., Wright E.E.Jr., Kwan A.Y.M. et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis // Diabetes Obes. Metab. 2017. Vol. 19. № 2. P. 228–238.
2. Buse J.B., Wexler D.J., Tsapas A. et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. 2020. Vol. 43. № 2. P. 487–493.
3. Dungan K.M., Povedano S.T., Forst T. et al. Once-weekly dulaglutide versus once-daily liraglutide in metformin-treated patients with type 2 diabetes (AWARD-6): a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial // Lancet. 2014. Vol. 384. № 9951. P. 1349–1357.
4. Giorgino F., Benroubi M., Sun J.-H. et al. Efficacy and safety of once-weekly dulaglutide versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes on metformin and glimepiride (AWARD-2) // Diabetes Care. 2015. Vol. 38. № 12. P. 2241–2249.
5. Wysham C., Blevins T., Arakaki R. et al. Efficacy and safety of dulaglutide added onto pioglitazone and metformin versus exenatide in type 2 diabetes in a randomized controlled trial (AWARD-1) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37. № 8. P. 2159–2167.
6. Umpierrez G., Povedano S.T., Manghi F.P. et al. Efficacy and safety of dulaglutide monotherapy versus metformin in type 2 diabetes in a randomized controlled trial (AWARD-3) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37. № 8. P. 2168–2176.
7. Nauck M., Weinstock R.S., Umpierrez G.E. et al. Efficacy and safety of dulaglutide versus sitagliptin after 52 weeks in type 2 diabetes in a randomized controlled trial (AWARD-5) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37. № 8. P. 2149–2158.
8. Jendle J., Rosenstock J., Blonde L. et al. Better glycemic control and less weight gain with once-weekly dulaglutide vs. once-daily insulin glargine, both combined with premeal insulin lispro, in type 2 diabetes patients (AWARD-4) // ADA. 2014. Pres. 962-P. P. A246–A247.
9. Romera I., Conget I., Vazquez L.A. et al. Once-weekly dulaglutide versus insulin glargine in the early control of fasting serum glucose and HbA1c // J. Diabetes Complications. 2020. Vol. 34. № 7. P. 107575.
10. Federici M.O., Gentilella R., Corcos A. et al. Changing the approach to type 2 diabetes treatment: a comparison of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sulphonylureas across the continuum of care // Diabetes Metab. Res. Rev. 2021 // https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/dmrr.3434.
11. Robinson S., Boye K.S., Mody R. et al. Real-world effectiveness of dulaglutide in patients with type 2 diabetes mellitus: a literature review // Diabetes Ther. 2020. Vol. 11. № 7. P. 1437–1466.
12. Mody R., Yu M., Nepal B. et al. Adherence and persistence among patients with type 2 diabetes initiating dulaglutide compared with semaglutide and exenatide BCise: 6-month follow-up from US real-world data // Diabetes Obes. Metab. 2021. Vol. 23. № 1. P. 106–115.
13. Gerstein H.C., Colhoun H.M., Dagenais G.R. et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial // Lancet. 2019. Vol. 394. № 10193. P. 131–138.
14. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск, 2019.
15. Бирюкова Е.В., Соловьева И.В. Дулаглутид: клинические преимущества и вклад в терапию сахарного диабета 2 типа // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 12. С. 30–40.
16. Rydén L., Grant P.J., Anker S.D. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. № 39. P. 3035–3087.
17. Boye K.S., Riddle M.C., Gerstein H.C. et al. Generalizability of glucagon-like peptide-1 receptor agonist cardiovascular outcome trials to the overall type 2 diabetes population in the United States // Diabetes Obes. Metab. 2019. Vol. 21. № 6. P. 1299–1304.
Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео