Оптическая когерентная томография в оценке перипапиллярной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии

Введение

Диабетическая ретинопатия (ДР) и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) выступают ведущими причинами снижения зрения в мире, особенно среди пациентов старших возрастных групп [1]. Несмотря на различия в этиологии, в основе обеих патологий лежат общие механизмы, в том числе хроническое воспаление, окислительный стресс и активация ангиогенеза [2].

ДР традиционно рассматривается как микроангиопатия сетчатки, обусловленная длительной гипергликемией и повреждением эндотелия сосудов [3]. ВМД в свою очередь характеризуется дегенеративными изменениями пигментного эпителия сетчатки и (при неоваскулярной форме) развитием хориоидальной неоваскуляризации [4].

Особый интерес представляет перипапиллярная хориоидальная неоваскуляризация (ППХНВ) – относительно редкая форма неоваскуляризации, локализованная вблизи диска зрительного нерва. Чаще всего она ассоциирована с ВМД, однако ее патогенез остается недостаточно изученным, особенно при сочетании с ДР [5, 6].

Изучение взаимодействия ДР и ВМД в контексте развития ППХНВ является актуальной задачей современной офтальмологии, решение которой крайне важно для оптимизации диагностики и выбора терапевтической тактики у пациентов с сочетанной патологией.

Материал и методы

Проведены обзор литературы и сравнительный анализ клинических данных, представленных в публикациях и отчетах о клинических наблюдениях за пациентами с ДР и ВМД, у которых выявлена ППХНВ.

Критерии включения данных в анализ:

• возраст ≥ 50 лет;
• диагностированная ДР (непролиферативная или пролиферативная форма);
• ВМД (неоваскулярная форма);
• ППХНВ, подтвержденная данными оптической когерентной томографии с ангиографией (ОКТ-А) или флуоресцентной ангиографии (ФАГ).

ОКТ-А использовалась в исследованиях для оценки состояния хориокапилляриса, перипапиллярной микроциркуляции и толщины слоя сетчатки [3].

ФАГ применялась для подтверждения перипапиллярной неоваскуляризации и оценки ее распространенности.

При оценке ангиогенеза и сосудистой реакции учитывались:

• степень неоваскуляризации по площади и локализации;
• показатели перфузии в перипапиллярной области;
• реакция на анти-VEGF-терапию.

Результаты и обсуждение

Взаимодействие ДР и ВМД

ДР и ВМД часто рассматриваются как независимые заболевания, однако их патогенетические пути пересекаются на уровне микроциркуляции, ишемии и активации ангиогенеза [7, 8].

При ДР хроническая гипергликемия приводит к повреждению эндотелия капилляров, повышению сосудистой проницаемости и ишемии сетчатки, что стимулирует экспрессию VEGF и других проангиогенных факторов, создавая предрасположенность к развитию неоваскуляризации [9].

ВМД характеризуется дегенеративными изменениями пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляриса. При неоваскулярной форме локальная активация VEGF обусловливает прорастание хориоидальных сосудов в субретинальное пространство [10].

Таким образом, сочетание ДР и ВМД ассоциировано с повышенным риском патологического ангиогенеза, особенно в перипапиллярной области, где микроциркуляторные нарушения могут создавать благоприятные условия для формирования неоваскулярной мембраны [11].

ППХНВ

ППХНВ – редкая форма неоваскуляризации, локализованная вокруг диска зрительного нерва. Ее патогенез частично сходен с патогенезом неоваскулярной ВМД, однако имеет ряд особенностей.

Основными факторами развития ППХНВ являются нарушение перипапиллярного кровотока и ишемия диска зрительного нерва.

При сочетании ВМД и ДР наблюдаются выраженные изменения перипапиллярной микроциркуляции и снижение адаптационных возможностей сосудов к гипоксии, что способствует формированию неоваскулярной мембраны [12].

Клинически ППХНВ проявляется снижением зрения, метаморфопсией, а также субретинальными кровоизлияниями. ОКТ-А позволяет визуализировать форму и протяженность неоваскулярной сети и оценить эффективность анти-VEGF-терапии [7, 10].

Клинические последствия и терапевтические аспекты

У пациентов с ДР и ВМД ППХНВ чаще протекает более агрессивно, требует более частых инъекций анти-VEGF-препаратов и тщательного наблюдения [9, 11].

Частота ППХНВ у пациентов с ВМД обычно составляет 2–5%, однако при сочетании с ДР риск развития этой формы неоваскуляризации значительно возрастает – в два-три раза по сравнению с пациентами без ДР [13]. Кроме того, высокая распространенность ДР у пациентов с сахарным диабетом способствует увеличению частоты осложнений, связанных с неоваскуляризацией, что подтверждает тесную связь между этими заболеваниями [14].

У пациентов с диабетом и ВМД риск рецидива ППХНВ возрастает на 25–40%, замедляется восстановление перфузии после лечения в среднем в 1,5–2 раза по сравнению с пациентами без этих факторов [8, 12]. У пациентов с сопутствующим диабетом снижается скорость реперфузии на 15–20% в первые шесть месяцев после лечения, что коррелирует с более высоким уровнем окислительного стресса и микрососудистых нарушений.

Микроциркуляторные нарушения, характерные для диабета, приводят к ишемии перипапиллярной зоны и стимуляции VEGF, что создает условия для более агрессивного роста неоваскулярной мембраны [15]. ОКТ-А позволяет визуализировать протяженность сосудистой сети, определять кровоток и выявлять ранние признаки ППХНВ, что критично для своевременного вмешательства.

Анти-VEGF-терапия эффективна у большинства пациентов, однако при сочетании ДР и ВМД требуется большее количество инъекций и более длительное наблюдение из-за рецидивов.

Заключение

Полученные данные подтверждают, что ДР и ВМД не протекают изолированно, а взаимодействуют на уровне сосудистой и нейроваскулярной патологии. У пациентов с диабетом ППХНВ может протекать более агрессивно и менее предсказуемо, чем у пациентов с ВМД без диабета, что подтверждается клиническими наблюдениями и результатами ОКТ-А. Это подчеркивает важность ранней диагностики и комплексного наблюдения за пациентами с использованием современных методов визуализации.

В перспективе комбинированные стратегии терапии, включающие контроль системного диабета и индивидуализированное применение анти-VEGF-препаратов, могут улучшить прогноз зрения у пациентов с сочетанной патологией.