Оптимизация метафилактики камнеобразования у пациентов со струвитным уролитиазом путем оценки инфекционного процесса в мочевыводящих путях

Актуальность

Мочекаменная болезнь – нарушение обмена веществ, которое приводит к образованию конкрементов в мочевыводящих путях. В последние годы возрос интерес к данной теме, и это не случайно, поскольку во всем мире отмечается повышение заболеваемости, при этом в большинстве случаев страдают люди трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. По статистическим данным РФ, в абсолютных числах заболеваемость в 2002 г. составляла 440,5 случаев на 100 тыс. населения, в 2009 г. – уже 520,2. Ежегодный прирост заболеваемости – 3,5% [1].

Роль инфекции в формировании патогенной минерализации мочевыводящих путей была замечена с самого начала изучения мочекаменной болезни. Первая теория камнеобразования, выдвинутая в 1856 г. J.H.M. von Hemsbach, как раз была теорией катара лоханки. Впоследствии более глубокое изучение мочекаменной болезни позволило установить, что одна из образующихся форм камней – прямой результат инфекции мочевыводящих путей. Таким образом была выделена отдельная форма уролитиаза, названная струвитной.

Струвитному уролитиазу свойственно злокачественное течение, которое характеризуется «молниеносным ростом камней» – за короткое время образуются камни значительных размеров, требующие оперативного вмешательства. Данная форма мочекаменной болезни возникает при рН мочи > 7,0. Повышение реакции мочи – результат жизнедеятельности уреазопродуцирующих бактерий, чаще всего Proteus, Pseudomonas, Klebsiella. Такие пациенты относятся к группе высокого риска рецидивирования камнеобразования и требуют бдительного долгосрочного наблюдения. Нередко при данной форме уролитиаза лечение не приводит к положительной динамике из-за ошибочных суждений лечащего врача при оценке метаболической картины в целом [2, 3].

Цель и задачи исследования

Оценка инфекционного процесса в мочевыводящих путях как фактора риска сохранения механизма камнеобразования у больных со струвитным уролитиазом. Оценка эффективности монотерапии антибактериальными препаратами в рамках лечения струвитной формы мочекаменной болезни.

Материал и методы

В урологической клинике кафедры урологии, детской урологии – андрологии Ставропольского государственного медицинского университета обследовано 16 человек со струвитным уролитиазом через месяц после оперативных вмешательств (чрескожной нефролитотрипсии, дистанционной ударно-волновой литотрипсии) по поводу камней верхних мочевыводящих путей. Проведена полноценная метаболическая оценка для исключения других возможных факторов камнеобразования, выполнялся посев мочи. По результатам посева у семи (43,5%) человек выявлена Proteus mirabilis, шести (37,5%) – Klebsiella pneumoniae, трех (18,75%) – микст-инфекция. Пациенты разделены на две группы: первая группа с резидуальными камнями без нарушения уродинамики после проведенного оперативного вмешательства (n = 10, 62,5%) и вторая группа (n = 6, 37,5%) без камней после оперативного вмешательства на момент обследования.

Всем пациентам проводилась антибактериальная и корригирующая рН мочи терапия. Соответственно результатам обследования был назначен курс антибактериальной терапии по посеву мочи и фармакологической активности антибактериального препарата.

Результаты и их обсуждение

Бактериурия с признаками воспаления мочевыводящих путей и сохранением рН в интервалах от 6,5 до 8 сохранилась у 12 (75%) пациентов. У четырех (25%) пациентов из второй группы бактериурия на данном этапе отсутствовала.

12 (75%) пациентам был назначен повторный курс антибактериальной терапии, при котором положительная динамика отмечена в пяти (31,25%) случаях: два пациента без резидуальных камней (вторая группа) и три пациента с сохранением резидуальных конкрементов (первая группа) после проведенного оперативного вмешательства. В посеве мочи у данных пациентов бактериурия отсутствовала, однако имели место смещение рН мочи до 7,5 и признаки умеренного воспаления мочевыводящих путей. Следует подчеркнуть, что у шести пациентов обеих групп отмечено отхождение мелких конкрементов.

Семи (43,75%) пациентам первой группы был проведен третий курс антибактериальной терапии с сомнительной положительной динамикой в двух случаях, поскольку при отсутствии бактериурии в моче сохранялись признаки воспалительных изменений и смещение рН в щелочную сторону. Щелочная реакция мочи – неблагоприятный прогностический признак в метафилактических мероприятиях, который не исключает сохранение инфекции мочевыводящих путей вне зависимости от полученного результата. У больных с микст-инфекцией мочевыводящих путей положительной динамики не отмечалось.

Из четырех (25%) пациентов с положительной динамикой после первого курса антибактериальной терапии при отсроченном наблюдении у двух вновь была выявлена бактериурия. Из пяти пациентов с положительной динамикой после повторного курса антибактериальной терапии при отсроченном наблюдении бактериурия была снова выявлена у трех пациентов (все больные из первой группы).

Выводы

Неоднократная оценка посева мочи и соответствующая антибактериальная терапия у пациентов со струвитным уролитиазом – обязательный компонент метафилактических мероприятий.

Борьба с уреазопродуцирующей флорой без камней мочевыводящих путей может потребовать повторных курсов антибактериальной терапии в сочетании со вспомогательными мероприятиями в рамках коррекции кислотности мочи (при этом кислотность мочи оценивается как показатель бактериальной активности).

При сохранении струвитных камней метафилактические мероприятия необходимы, однако их прогноз в отношении активности камнеобразования сомнителен.