Оптимизация ведения пациенток с инфекционно-воспалительными и диспластическими заболеваниями шейки матки перед протоколами вспомогательных репродуктивных технологий

Рис. 1. Дизайн исследования

Таблица 1. План диспансеризации пациенток после лечения

Рис. 2. Причины бесплодия у женщин, включенных в исследование (n = 159)

Рис. 3. Распределение пациенток по группам (n = 159)

Таблица 2. Распределение патологии шейки матки в зависимости от данных кольпоскопии в группе сравнения А (n = 74)

Рис. 4. Результат ВРТ в зависимости от полученного лечения в группе сравнения А (n = 74)

Таблица 3. Результат ВРТ в группе сравнения А (n = 74) в зависимости от полученного лечения

Таблица 4. Распределение патологии шейки матки в зависимости от данных кольпоскопии в группе сравнения В (n = 38)

Рис. 5. Типы ВПЧ, обнаруженные у пациенток группы сравнения В (n = 38)

Рис. 6. Результат ВРТ в зависимости от полученного лечения в группе сравнения В (n = 38)

Таблица 5. Результат ВРТ в группе сравнения В (n = 38) в зависимости от полученного лечения

Рис. 7. Результат ВРТ в группах исследования

Введение

Несмотря на широкие возможности репродуктологии и современные достижения эмбриологии, результативность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) стабильно сохраняется на определенном уровне. Так, по данным Российской ассоциации репродукции человека 2012 г., частота наступления беременности в циклах ВРТ за последние пять лет практически не изменилась, сохранившись на уровне 30–33% на цикл [1].

Неудачи ВРТ могут быть обусловлены различными причинами. Ситуация усугубляется тем, что к первой беременности, тем более планируемой с помощью ВРТ, женщина приходит, как правило, в возрасте 30–36 лет, зачастую имея целый спектр заболеваний, в том числе гинекологических.

Именно поэтому такое внимание уделяется подготовке и обследованию женщин перед процедурами ВРТ. Задача повышения эффективности проводимых протоколов и достижения беременности в более короткие сроки актуальна и для самой женщины, и для медицинского учреждения, и в целом для государства, поскольку ВРТ относятся к финансово-затратной высокотехнологичной медицинской помощи. Решить поставленную задачу можно путем оптимизации обследования женщин перед проведением ВРТ, в том числе путем своевременного выявления заболеваний шейки матки. Следует отметить, что распространенность заболеваний шейки матки в России очень высока [2]. Например, на осложненную форму эктопии (сочетающуюся с воспалительными заболеваниями шейки матки, эктропионом, различными другими фоновыми процессами) приходится до 82,3% от всех заболеваний шейки матки [2, 3].

На сегодняшний день четкие критерии допуска в программы ВРТ женщин с заболеваниями шейки матки отсутствуют, а кольпоскопия и анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) и вовсе не входят в перечень необходимых обследований. Между тем современные руководства по ведению бесплодных пар предусматривают обязательное прохождение кольпо­скопии наряду с цитологическим исследованием соскобов шейки матки [4]. Считается, что шеечный фактор составляет не менее 5% в структуре женского бесплодия [5]. Однако при этом практически нет убедительных данных о связи между заболеваниями шейки матки и положительными исходами протоколов ВРТ, равно как и данных о наступлении беременности в ВРТ-протоколах после того или иного лечения патологии шейки матки.

Любая патология шейки матки, связанная с хроническими воспалительными изменениями, персистенцией вирусов, в частности ВПЧ, условно-патогенных бактерий, может стать причиной изменения количества и качества цервикальной слизи, ее рH, образования антиспермальных антител и в конечном итоге формирования цервикального бесплодия. При проведении ЭКО, интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) и внутриматочной инсеминации успешно минуется такой мощный иммунологический барьер, как цервикальный канал. Однако, по данным некоторых исследователей, вероятность положительного результата ВРТ снижается при обнаружении антиспермальных антител в цервикальной слизи [2].

Роль ВПЧ в развитии субклинических форм поражения шейки матки, дисплазии, рака шейки матки давно доказана и не вызывает сомнений. К тому же имеются сообщения о возможности персистенции ВПЧ в эндометрии, его прямой и/или опосредованной роли в изменении эндометрия, невынашивании беременности, а значит, и его потенциальном влиянии на исход ВРТ.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и практической ценности научно-исследовательской работы, направленной на изучение влияния цервикального фактора на результативность программ ВРТ и оптимизацию ведения женщин с инфекционно-воспалительными, ВПЧ-ассоциированными и диспластическими заболеваниями шейки матки перед протоколами ВРТ.

Материал и методы

В исследование было включено 159 пациенток в возрасте 24–44 лет (средний возраст 32,1 ± 4,1 года). Все пациентки непосредственно перед протоколом ВРТ помимо стандартного обследования в обязательном порядке прошли цитологический (мазок из эндо- и экзоцервикса), кольпоскопический (простая и расширенная кольпоскопия), инфекционный скрининг (обследование микробиоценоза влагалища, анализ на скрытые инфекции и ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), бактериологический посев на условно-патогенную флору). По результатам обследования были сформированы контрольная группа и группы сравнения А и В (рис. 1).

В контрольную группу (n = 47) были включены пациентки без патологии шейки матки и инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, что было подтверждено цитологически, кольпоскопически и лабораторно.

Группу А (n = 74) составили пациентки с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки, но не инфицированные ВПЧ. Важно отметить, что в группу сравнения А также были включены пациентки с кольпоскопическими и/или цитологическими изменениями шейки матки, характерными для ВПЧ, но без лабораторного подтверждения наличия ВПЧ в эндоцервикальном мазке.

В группе сравнения А пациентки были разделены на три подгруппы:

1) пациентки, не получавшие никакого лечения перед протоколом ВРТ (n = 40);

2) пациентки, получавшие только консервативное лечение выявленной патологии шейки матки, дисбиоза влагалища, инфекций, передаваемых половым путем, перед протоколом ВРТ (n = 10);

3) пациентки, получавшие консервативную терапию и хирургическое деструктивное лечение патологии шейки матки перед протоколом ВРТ (n = 24).

В группу B (n = 38) вошли пациент­ки с патологией шейки матки, инфекционно-воспалительными заболеваниями и ВПЧ, лабораторно подтвержденным методом ПЦР. В группе сравнения В пациентки также были разделены на под­группы:

1) пациентки, не получавшие никакого лечения перед протоколом ВРТ (n = 16);

2) пациентки, получавшие только консервативную терапию, в том числе длительный курс инозином пранобексом в качестве монотерапии выявленного ВПЧ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (n = 12);

3) пациентки, получавшие длительный курс терапии инозином пранобексом, на фоне приема которого выполнялось деструктивное лечение патологии шейки матки (n = 10).

Как в контрольной группе, так и в группах А и В проводился сравнительный анализ исходов ВРТ. Положительным результатом считалась визуализация плодного яйца в полости матки. Биохимическая беременность – положительный результат ХГЧ без последующего нарастания его значений и визуализации плодного яйца в полости матки – расценивалась как отрицательный результат. Вне зависимости от удачной или неудачной попытки ВРТ пациентки, которые получали консервативное или консервативное и хирургическое лечение, длительно находились под наблюдением (кольпоскопический, цитологический, лабораторный контроль, в том числе обследование на ВПЧ) (табл. 1).

Статистическая обработка результатов исследования проведена в стандартном приложении Microsoft Office Excel. Основные статистические показатели вычислены при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0. Применялся метод описательной статистики с определением среднего арифметического, среднего квадратического отклонения, средней ошибки, дисперсии и вычисления 95%-ного доверительного интервала. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия согласия хи-квадрат.

Результаты

За период наблюдения 159 паци­енткам было выполнено 172 протокола ВРТ: 74 цикла ЭКО, 58 циклов ИКСИ/ИМСИ, 17 циклов криопереноса, 23 цикла искусственной инсеминации спермой мужа/донора. Всего в исследовании в результате протоколов ВРТ наступило 72 (41,9%) беременности.

Стаж бесплодия составил 1–18 лет (в среднем 5,6 ± 3,5 года). Структура причин бесплодия выглядела таким образом: бесплодие, обусловленное наружным генитальным эндометриозом/аденомиозом (n = 18, 11,3%), трубно-перитонеальное (n = 48, 30,2%), мужское (n = 33, 20,8%), эндокринное (n = 42, 26,4%), идиопатическое (n = 12, 7,5%), сочетанное бесплодие (n = 6, 3,8%) (рис. 2).

Контрольную группу без заболеваний шейки матки составили 47 (30%) пациенток, группу сравнения А – 74 (46%) пациентки с инфекционно-воспалительными и диспластическими заболеваниями шейки матки, но без лабораторно подтвержденного наличия ВПЧ, группу сравнения В – 38 (24%) пациенток с инфекционно-воспалительными, диспластическими, ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки и ВПЧ, подтвержденным лабораторно (рис. 3).

В контрольной группе в 39 (82,9%) случаях протокол ВРТ завершился маточной беременностью.

Результаты лечения группы сравнения А

В группу сравнения А были включены 74 (46%) женщины с выявленными инфекционно-воспалительными, диспластическими заболеваниями шейки матки, но без ВПЧ. Пациентки с кольпоскопически обнаруженными субклиническими формами ВПЧ-инфекции, не подтвержденной лабораторно, в эту группу не вошли.

Всем пациенткам перед протоколом ВРТ выполнен мазок на онкоцитологию с оценкой его по классификации Бетесда. При этом интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести (Low-Grade Squamous Intraepithelial – LSIL) было обнаружено у 14 пациенток, интраэпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion – HSIL) – у двух женщин. В соответствии с международной классификацией кольпоскопических терминов у пациенток группы А превалировала I степень кольпоскопических изменений (слабовыраженные аномальные кольпоскопические картины) (n = 28) (табл. 2).

Спектр инфекционных агентов нижнего генитального тракта в этой группе был разнообразен. У подавляющего большинства (n = 48) женщин в бактериальном посеве отделяемого цервикального канала выявлен рост условно-патогенной флоры в титре 10⁵ КОЕ и более (Escherichia coli, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Candida spp. и ассоциация этих возбудителей). Кроме того, было обнаружено сочетание условно-патогенной флоры с Ureaplasma urealyticum или Chlamydia trachomatis (n = 10), изолированно Ureaplasma urealyticum (n = 6), Miсoplasma genitalium (n = 2), Gardnerrella vaginalis (n = 2). Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки кольпоскопически были подтверждены у всех (100%) пациенток этой группы и лабораторно – у 68 (91,9%).

В группе сравнения А в 26 (35,1%) случаях наступила маточная беременность (рис. 4, табл. 3). 40 пациенток перед протоколом ВРТ не получали никакого лечения, при этом ни у одной из них не наступила беременность. 34 пациентки перед протоколом прошли этиотропное антибактериальное, симптоматическое, местное и системное лечение. 24 из них помимо консервативной санации проводилась с их согласия деструкция шейки матки методами радиоволновой эксцизии/конизации или лазерной вапоризации. В 26 случаях у пациенток, прошедших курс консервативного или комбинированного лечения, наступила маточная беременность с первой попытки ВРТ.

Результаты лечения группы сравнения B

Пациентки с лабораторно подтвержденным носительством ВПЧ были выделены в отдельную группу наблюдения – группу сравнения В (n = 38). Абсолютно все из них были инфицированы хотя бы одним высокоонкогенным типом ВПЧ (рис. 5).

В этой группе было помимо ВПЧ обнаруживались Ureaplasma urealyticum и Gardnerella vaginalis – по четыре (10,6%) случая, условно-патогенная флора в высоком титре более 10⁵ КОЕ (Enterococcus faecalis и Escherichia coli) – в восьми (21%) случаях. Кроме того, регистрировались ассоциации ВПЧ с Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis и Enterococcus faecalis в высоком титре более 10⁵ КОЕ в 12 (31,6%) случаях.

Всем пациенткам этой группы перед протоколом ВРТ до лечения выполнен мазок на онкоцитологию с оценкой его по классификации Бетесда (табл. 4). LSIL наблюдалось у 16 пациенток, HSIL – у шести, воспалительно-измененные цитологические мазки (другие реактивные поражения) – у 12 женщин. Кольпоскопически у пациенток группы В превалировала I степень кольпоскопических изменений (слабовыраженные аномальные кольпоскопические картины изменения многослойного эпителия) (n = 20), а также чаще, чем в группе сравнения А (6 и 2 случая соответст­венно), отмечалась II степень кольпоскопических изменений (выраженные аномальные кольпоскопические картины).

20 пациенткам группы В с их согласия проводилась терапия, направленная на элиминацию ВПЧ, а десять из них кроме консервативной терапии прошли хирургическое лечение ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки. 18 пациенток не получали никакой противовирусной терапии перед протоколом ВРТ.

Известно, что эффективность лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки во многом зависит от выбора метода терапии и целесообразности комбинированного (консервативного и хирургического) лечения. Большинство исследователей отмечают неудачу методов локальной деструкции и частые рецидивы ВПЧ-инфекции на фоне иммунодефицита, что обосновывает целесообразность проведения иммунотерапии [6]. Ряд авторов предлагают проводить деструктивное лечение папилломавирусных поражений шейки матки на фоне приема иммуно­препаратов, подавляющих вирус и повышающих иммунный ответ. Разумная иммунокоррекция увеличивает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива [5, 7].

Наиболее широкое распространение получили иммуномодуляторы. Эти препараты стимулируют неспецифический иммунитет, усиливают продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулируют хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморф­но-ядерных клеток. В настоящее время имеется большой выбор препаратов – активаторов иммунитета.

В настоящем исследовании в качестве адъювантной и неоадъювантной терапии перед хирургическим лечением патологии шейки матки и после него, а также в качестве монотерапии нами использовался противовирусный препарат с иммуномодулирующей активностью Изопринозин (действующее вещество – инозин пранобекс). Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидро­птероатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов, усилением подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов альфа и гамма. Кроме противовирусного препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов.

20 пациенток группы сравнения В, инфицированные ВПЧ, с первого дня менструального цикла принимали Изопринозин по две таблетки (1 г) три раза в день на протяжении 21–28 дней непрерывно. На фоне терапии Изопринозином десяти пациенткам проводилось хирургическое лечение инфекционно-воспалительных и ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки: радиоволновая эксцизия/конизация шейки матки (n = 6), лазерная вапоризация шейки матки с одномоментной или предшествующей петлевой радиоволновой биопсией мини-петлей (n = 4).

Известно, что в среднем эпителизация шейки матки после лазерной или радиоволновой деструкции происходит к 27–30-му дню после операции. Для этих методов характерны незначительная лейкоцитарная инфильтрация, сокращение фазы экссудации и пролиферации, раннее начало эпителизации, а также быстрое отторжение коагуляционной пленки для лазерной вапоризации и отсутствие таковой для радиоволновой хирургии. Однако предшествующий фон: длительные хронические воспалительные изменения в цервиксе, обусловленные микст-инфекцией, персистенция ВПЧ, глубокие, иногда не полностью скорректированные гормональные изменения – не всегда позволяют ожидать быстрой полноценной эпителизации шейки матки после проведенных операций. Это и наблюдалось в данном случае – в группе сравнения В. В этой связи целесообразность назначения в послеоперационном периоде Изопринозина очевидна. На фоне приема Изопринозина благодаря его иммуномодулирующему действию сокращается фаза экссудативного послеоперационного отека, увеличивается тропность антисептических и антибактериальных препаратов к тканям шейки матки, что в конечном счете приводит к полноценной эпителизации здоровым эпителием.

В группе сравнения В в результате протоколов ВРТ наступило 18 (47,4%) беременностей, из них у 16 пациенток, прошедших курс лечения Изопринозином. Примечательно, что в этой группе только четыре пациентки, инфицированные ВПЧ (16-м и 18-м типом), имели латентную форму поражения этим вирусом (кольпоскопически и цитологически ВПЧ-ассоциированные изменения на шейке матке у них отсутствовали), у двоих из них наступила беременность. Десяти пациенткам помимо длительного курса терапии Изопринозином проводилась радиоволновая/лазерная деструкция шейки матки, у шестерых при этом наступила беременность. 18 пациенток с различными типами ВПЧ, клиническими и субклиническими формами этой инфекции не принимали Изопринозин и не согласились на хирургическое лечение, при этом только у двоих из них наступила беременность (рис. 6, табл. 5).

К сожалению, только 11 пациенток, инфицированных ВПЧ и пролеченных Изопринозином, обследовались повторно на ВПЧ непосредственно перед протоколом ВРТ, у семи (63,6%) из них диагностирована полная элиминация вируса через три месяца после лечения Изопринозином.

Обсуждение

Согласно полученным данным, пациенток с инфекционно-воспалительными процессами в шейке матки, включая ВПЧ-инфекцию, в нашем наблюдении было в два раза больше, чем здоровых пациенток. При этом в группах сравнения чаще диагностировались не инфекции, передающиеся половым путем, а выраженные дисбиотические изменения влагалищной микробиоты, в том числе с явлениями экзоэндоцервицитов. Это можно объяснить следствием «ускользания» микроорганизмов – приобретением ими форм персистенции, трудно доступных и для забора, и для улавливания современными реагентами, а также конкурентным взаимодействием, микробиологическим проигрышем условно-патогенной дисбиотической флоре. Высокая частота обнаружения воспалительных изменений шейки матки была также подтверждена цитологически и кольпоскопически. При этом в группах сравнения А и В у таких женщин результативность программ ВРТ была достоверно в два раза ниже (р < 0,05, критерий хи-квадрат). Частота наступления беременности была достоверно выше в группах сравнения среди пациенток, проходивших консервативное и/или хирургическое лечение патологии шейки матки.

Очевидна взаимосвязь результата ВРТ и наличия/отсутствия ле­чения выявленных заболеваний шейки матки. Так, в группах сравнения А и В маточные бе­ременности наступили в основ­ном у пролеченных пациенток (рис. 7).

Немаловажно, что в обе­их группах сравнения пре­валировали кольпоскопически и цитологически воспалительные заболевания шейки матки (цервициты), LSIL и другие ВПЧ-ассоциированные по­ражения шейки матки. Даже если женщина не планирует беременность, обнаружение таких патологических изменений требует санации и дифференцированного индивидуального подхода в отношении методов и сроков деструктивного лечения. Известно, что ряд зарубежных и отечественных авторов называет оптимальной активно-выжидательную тактику в отношении LSIL (вплоть до 18–24 месяцев) у молодых и/или планирующих беременность женщин до 35 лет при условии проведения контрольной кольпо­скопии каждые шесть месяцев, до тех пор, пока не будут получены доказательства того, что изменения исчезли или прогрессируют [8]. Однако подобной тактики вряд ли можно придерживаться у пациенток с бесплодием, желающих как можно быстрее реализовать репродуктивную функцию. Тем более уже не оспаривается факт признания ВПЧ самостоятельным инфекционным, иммунологическим агентом не только при его нахождении в эпителии цервикса, но и при персистенции вируса в эндометрии. В этой связи особенно актуальны после хирургического лечения патологии шейки матки быстрая реабилитация, качественное заживление, отсутствие рецидивов ВПЧ-связанных и постдеструктивных изменений. В проведенном исследовании это достигалось применением препарата Изопринозин в до-, пери- и послеоперационном периоде у пациенток, которым проводилась деструкция шейки матки, а также в виде монотерапии у пациенток, которые получали только консервативное лечение.

Выводы

Углубленное обследование состояния шейки матки у пациенток с бесплодием перед планируемым протоколом ВРТ – это не просто актуальная тенденция, а реальная возможность своевременно выявить женщин, нуждающихся как минимум в пристальном динамическом наблюдении.

На сегодняшний день золотым стандартом диагностики заболеваний шейки матки по-прежнему остается экономически затратная, но оправданная комбинация кольпоскопического, инфекционного и цитологического скрининига, а также ВПЧ-тестирования. Этот комплекс наиболее информативен и позволяет определиться с дальнейшей тактикой ведения пациенток.

Частое сочетание дисбиотических нарушений с цервицитами и диспластическими состояниями шейки матки свидетельствует о необходимости обследования на наличие дисбиотических сдвигов микробиоты влагалища, а также об их обязательной коррекции. Иначе говоря, инфекционный скрининг – это важная часть обследования и подготовки к протоколу ВРТ.

Только сочетание ВПЧ-инфекции с кольпоскопическими и/или цитологическими изменениями на цервиксе требует активной лечебной тактики.

Изолированное ВПЧ-носи­тельство в современных условиях – редкое явление. В подавляющем большинстве случаев ВПЧ-инфекция сочетается с мико/уреаплазменной и условно-патогенной флорой, что требует активной консервативной терапии. Хирургическое лечение диспластических и ВПЧ-ассоциированных изменений цервикса оправдано в случае, если пациентке предстоит участие в протоколе ВРТ. В условиях отказа пациентки от хирургического лечения ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки или невозможности его проведения возможно назначение помимо стандартной консервативной терапии Изопринозина. Применение Изопринозина обеспечивает полную элиминацию ВПЧ и иммунокоррекцию в условиях сочетания ВПЧ с другими инфекционными агентами.

Состояние шейки матки вне и во время беременности, а также ее нормальное функционирование во время родовой схватки – один из маркеров репродуктивной состоятельности женщины. Вот почему оптимизация обследования и лечения пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки, а также их диагностика приобретает немаловажное значение и потенциально является резервом снижения репродуктивных потерь при проведении ВРТ.