Опыт использования комбинированного сахароснижающего препарата Глимекомб® в лечении больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторно-поликлинической практике

В последние годы во всем мире отмечается существенный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа, который стал одной из ведущих медико-социальных проблем современного здравоохранения [1]. СД – одна из основных причин слепоты, ампутаций конечностей и почечной недостаточности. Однако наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые осложнения СД, прежде всего инфаркт миокарда и инсульт, доля которых в структуре смертности больных составляет около 70% [2, 3]. Во всем мире в настоящее время насчитывается около 160 млн больных сахарным диабетом, а по прогнозу экспертов ВОЗ, уже к 2025 г. число больных СД составит около 300 млн человек [1]. В России результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии на сегодняшний день более 8 млн больных, причем эта цифра непрерывно растет [4]. Целью лечения больных СД является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования его осложнений и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня гликированного гемоглобина (НbА1с). Как показало исследование UKPDS, снижение уровня HbA1c на 1% способствует уменьшению смертности на 21%, острого коронарного синдрома – на 14%, микроангиопатии – на 37%, нарушений периферического кровообращения – на 43% [5].

На протяжении уже более 30 лет основное место в лечении СД 2 типа занимают препараты сульфонилмочевины. Механизм их действия связан с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток [6, 7, 8, 9]. Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Многогранный механизм действия метформина скорее антигипергликемический, чем гипогликемический. В связи с вышеизложенным комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется весьма рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину [10, 11, 12]. Одним из представителей подобных комбинированных препаратов является Глимекомб® производства ОАО «Акрихин», содержащий фиксированные дозы гликлазида 40 мг и метформина 500 мг. Препарат принимается внутрь во время или сразу после еды, как правило, 2 раза в сутки (утром и вечером). Доза препарата определяется врачом индивидуально для каждого пациента, в зависимости от уровня глюкозы крови, средняя терапевтическая доза составляет 1–3 табл/сут, максимальная – 5 табл/сут. Целью настоящего наблюдательного исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения препарата Глимекомб® у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материалы и методы

Обследованы 57 пациентов с установленным диагнозом «сахарный диабет 2 типа», находившихся в стадии декомпенсации. Всем пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях был назначен препарат Глимекомб® в дозе 1–4 табл/сут (в среднем по 1 таблетке 2 раза в сутки – утром и вечером). Длительность наблюдения составила 3 месяца. Дизайн исследования предполагал первичный осмотр пациента с назначением ему препарата и три контрольных визита – через 30, 60 и 90 дней от начала терапии. На всех визитах врачом-специалистом оценивались объективный статус пациента, соблюдение им диетических рекомендаций, определялись индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), уровень артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС). При наличии у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась балльная оценка его клинического состояния по В.Ю. Марееву (ШОКС), оценивался уровень гликемии натощак. Гликированный гемоглобин исследовался при первичном осмотре пациента (до начала терапии) и после 3 месяцев лечения. При каждом контрольном визите оценивались нежелательные явления и выяснялось мнение пациента о препарате (удобство приема, ощущения, связанные с приемом препарата, оценка стоимости препарата для каждого пациента). По показаниям проводилась коррекция получаемой дозы. Статистическая обработка проведена с использованием ППП Statistica. Использовались методы описательной статистики, несвязанные группы сравнивались по методу Манна – Уитни, анализ связанных групп проводился с использованием критерия Уилкоксона. При сравнении трех и более связанных групп использовали метод Фридмена (ANOVA по Фридмену) с последующими множественными сравнениями по методу Ньюмена – Кейлса. Частотные показатели сравнивались по методу χ2. Данные представлены в виде средней и стандартного отклонения, а также в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q25–Q75).

Результаты и обсуждение

Из 57 обследованных мужчин было 21 (36,8%), женщин – 36 (63,2%). Возраст больных составил от 34 до 74 лет. Средний возраст – 58,2 ± 10,1 лет (Ме = 59 лет, Q25–Q75 = 51–65 лет). Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) имелось у 38 больных (66,7%, или 2/3). Нормальная масса тела – только у 2 больных (ИМТ = 24 кг/м2). У остальных 17 больных зафиксирована избыточная масса тела. Средний показатель по ИМТ на момент начала исследования составил 32,1 ± 4,9 кг/м2 (Ме = 32,0 кг/м2, Q25–Q75 = 28,0–34,8 кг/м2). Сопутствующая патология имелась у 48 человек (84,2%). Из них артериальную гипертензию 2–3 ст. имели 44 пациента, в том числе в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения – 7 пациентов. У остальных наблюдались мочекаменная болезнь, остеохондроз позвоночника, Herpes zoster, эндемический зоб. Придерживались диетических рекомендаций или «нарушали диету лишь изредка» 32 пациента (56,1%), нарушали диету 1 и более раз в неделю 25 пациентов (43,9%). В исследование был включен 21 больной с впервые выявленным СД (36,8%). Длительность СД у остальных больных составила от 2 мес. до 11 лет. Средняя длительность заболевания – 3,4 ± 3,1 года (Ме =2 г., Q25–Q75 = 1,0–4,5 г.).  У половины больных СД имел длительность до 5 лет (28 из 57 больных, или 49,1%). Все включенные больные находились в стадии декомпенсации углеводного обмена. Уровень HbA1с у них составлял от 7,0% до 12,3%. Средний уровень – 8,9 ± 1,6% (Ме = 8,1%, Q25–Q75 = 7,6–9,9%). Больные с впервые выявленным СД и СД длительностью до 1 года не отличались по степени компенсации от больных с длительностью СД более 1 года (р = 0,38). Больные, у которых диабет был диагностирован до начала исследования, получали следующие назначения: диетические мероприятия проводились у 7 больных (12,3%); препараты сульфонилмочевины получали 19 человек, метформин – также 19 человек. Из них 8 получали комбинированную терапию (2 – в виде препарата Глибомет; 6 – в виде раздельного приема препаратов гликлазида и метформина).

Таким образом, в исследование включены больные СД 2 типа, которые, несмотря на предшествующую терапию метформином и/или препаратами сульфонилмочевины, находились в стадии декомпенсации. Им была назначена комбинированная терапия представителями обеих групп в виде препарата Глимекомб®. На фоне приема препарата отмечалось статистически значимое снижение уровня гликемии натощак уже после первого месяца терапии (8,9 ± 1,6 vs 7,2 ± 1,4; р < 0,05) (табл. 1). В дальнейшем эта тенденция сохранялась. Так, на втором визите (60 дней приема препарата) уровень гликемии натощак был статически значимо ниже как исходного уровня (6,4 ± 1,1 vs 8,9 ± 1,6; р < 0,05), так и уровня первого визита (6,4 ± 1,1 vs 7,2 ± 1,4; р < 0,05). На третьем визите (90 дней приема препарата) уровень гликемии натощак был также значимо ниже исходного уровня (6,0 ± 0,7 vs 8,9 ± 1,6; р < 0,0001), а также уровней первого (6,0 ± 0,7 vs 7,2 ± 1,4; р < 0,05) и второго визитов (6,0 ± 0,7 vs 6,4 ± 1,1; р < 0,05) (рис. 1). Уровень HbA1с на фоне терапии также значимо снизился: до начала терапии он составлял 8,9 ± 1,6%, через 3 месяца терапии – 7,4 ± 1,1% (р < 0,0001) (рис. 2). Если до лечения доля больных с уровнем гликированного гемоглобина 7% и менее составляла всего 5,3% (3 пациента из 57), то после 3 месяцев терапии Глимекомбом® их количество возросло в 10 раз (31 пациент, или 54,4%; χ2 = 32,86; р < 0,0001; рис. 3). Нарастания массы тела на фоне приема препарата Глимекомб® не отмечалось. При динамическом определении ИМТ, напротив, было отмечено снижение ИМТ с 32,1 ± 4,9 кг/м2 до 31,8 ± 4,8 кг/м2 (различия не достигли статистической значимости, р = 0,11). Снижение ИМТ произошло у трети больных (у 19 человек, или 33,3%). Незначительное повышение ИМТ имело место у 4 больных (7,0%) (на 0,5–2 кг/м2), что сами больные связывали с малоподвижным образом жизни. Отдельному анализу были подвергнуты больные, принимавшие до начала терапии препаратом Глимекомб® раздельно гликлазид и метформин (6 больных). Несмотря на получаемую терапию, все эти больные были декомпенсированы, средний уровень гликированного гемоглобина на момент включения в исследование составил 8,9 ± 1,2% (5 из 6 больных имели HbA1свыше 8%).

На фоне приема препарата Глимекомб® у этих больных также снизились уровень гликированного гемоглобина (7,8 ± 1,0% vs 8,9 ± 1,2%; р = 0,046) и показатель гликемии натощак (6,3 ± 0,4 vs 8,6 ± 1,5 ммоль/л; р = 0,012). Переносимость препарата Глимекомб® оценивалась врачами и пациентами как хорошая. Нежелательных явлений при приеме препарата не зафиксировано, отмены препарата ни у одного больного не потребовалось. Кратность приема препарата Глимекомб® (у большинства (87,7%) пациентов – 1–2 раза в сутки) была расценена пациентами как удобная. Из побочных эффектов отмечались нежелательные явления со стороны ЖКТ: тошнота – у 1 больного; минимальная диарея – у 2; дискомфорт в животе и метеоризм  – у 2; горечь во рту – у 1 (после коррекции диеты – исключения жирной и копченой пищи – состояние нормализовалось). Улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости на фоне приема препарата Глимекомб® отметили 7 человек, у 4 уменьшилась сухость кожи и слизистых. Коррекция дозы по истечении первого месяца лечения потребовалась у 24 человек (у 20 – увеличение, у 4 – снижение). После двух месяцев лечения доза была скорригирована еще у 6 пациентов (у 5 – увеличена, у 1 – снижена). Максимально доза препарата Глимекомб® повышалась до 4 табл/сут (7 пациентов из 57, или 12,3%). Все практикующие врачи, принимавшие участие в исследовании, собираются рекомендовать своим пациентам препарат Глимекомб® для дальнейшего приема.

Выводы

1. Препарат Глимекомб® ОАО «Акрихин» имеет хороший гипогликемический эффект у больных СД 2 типа, снижает гликемию натощак и уровень гликированного гемоглобина. На малой выборке получены данные о бóльшей эффективности Глимекомба® в сравнении с раздельным применением гликлазида и метформина.
2. Применение препарата Глимекомб® безопасно даже в высоких дозах и нейтрально в отношении массы тела.
3. Препарат Глимекомб® удобен в применении для врача и пациента, а также доступен по цене, что повышает комплаентность пациентов с СД 2 типа.