Опыт применения лекарственного препарата Тромбовазим для лечения эстроген-индуцированной хронической венозной недостаточности

Таблица 1. Оценка состояния пациентов по модифицированной шкале СЕАР до и после курса лечения*

Таблица 2. Оценка динамики толерантности к нагрузкам по балльной шкале при хронической венозной недостаточности до и после курса лечения*

Таблица 3. Оценка динамики системы гемостаза до и после курса лечения

Актуальность

Проблема осложнений, возникающих на фоне применения содержащих эстроген препаратов с целью лечения и контрацепции, остается весьма актуальной в современной гинекологии [1, 2]. К наиболее распространенным осложнениям относятся возникновение и прогрессирование хронической венозной недостаточности.

В настоящее время для лечения хронической венозной недостаточности в качестве базисной терапии используются флеботонические препараты [3, 4]. Однако их эффективность ограничивается флеботонической и антиоксидантной фармакологической активностью. Между тем в патогенезе эстроген-индуцированной хронической венозной недостаточности большое значение имеют тромбообразование и ослабление лимфооттока.

На фармацевтическом рынке России представлен лекарственный препарат Тромбовазим, который обладает тромболитической и лимфостимулирующей активностью. Фармакологически активным агентом в этом препарате является иммобилизованный на полиэтиленоксиде фермент субтилизин. Накоплен достаточный опыт использования этого препарата при тромботических состояниях и сосудистых заболеваниях. Препарат отличают выраженная эффективность и хорошая переносимость [5, 6].

В статье представлены результаты применения Тромбовазима у женщин с хронической венозной недостаточностью, возникшей на фоне приема содержащих эстроген препаратов с целью заместительной гормональной терапии и оральной контрацепции.

Цель

Проанализировать параметры эффективности и безопасности терапии препаратом Тромбовазим у женщин с хронической венозной недостаточностью на фоне применения заместительной гормональной терапии и оральной контрацепции.

Задачи

Оценить влияние курсовой дозы Тромбовазима на выраженность симптомов хронической венозной недостаточности.

Оценить показатели гемостаза после проведения терапии Тромбовазимом.

Оценить характер и выраженность нежелательных явлений или реакций, если они наступят в результате приема Тромбовазима.

Краткая характеристика лекарственного препарата Тромбовазим

Тромбовазим представляет собой высокоочищенный ферментный препарат, получаемый в результате иммобилизации на полиэтиленоксиде протеиназ семейства субтилизинов. Препарат включен в группу лекарственных средств, действующих на сердечно-сосудистую систему, и может быть отнесен одновременно к двум подгруппам:

а) средствам, ингибирующим и стимулирующим систему свертывания;

б) средствам, улучшающим кровоснабжение органов и тканей, в подразделе «средства, улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда».

Тромбовазим увеличивает фибринолитическую активность крови, оказывая прямое фибринолитическое действие. Обладает антитромботическим эффектом. Не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов и не влияет на время свертывания и длительность кровотечения. Уменьшает интенсивность реперфузионных повреждений, поскольку обладает противовоспалительным и цитопротективным эффектом. Препарат выводится из организма почками (80%) и печенью (20%), при приеме per os биодоступность составляет 20%. Не гидролизует нативные белки тканей, не оказывает токсического или местнораздражающего действия, не вызывает аллергических реакций. Препарат обладает тромболитическим эффектом, обусловленным прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромбов. Протеолитическая активность избирательна для белков поврежденных, нежизнеспособных и некротически измененных тканей. Нативные белки живых тканей устойчивы к ферментативному лизису протеаз Тромбовазима. Отклонений в показателях свертывания крови при однократном и многократном пероральном приеме в терапевтических дозах не наблюдается. Препарат также эффективен в качестве профилактического средства при угрозе развития венозных или артериальных тромбозов. Обладает антиагрегант­ными и фибринолитическими свойствами, является ангиопротектором и корректором микроциркуляции, а также проявляет противовоспалительные и анальгезирующие свойства. Снижает интенсивность ишемических и реперфузионных осложнений. В рекомендуемых терапевтических дозах может использоваться в качестве высокоэффективного профилактического и лечебного средства при ишемических и реперфузионных повреждениях различных органов. Доказано, что препарат обладает цитопротективной активностью, в частности кардиопротективной. Имеются данные о противовоспалительной активности препарата, его позитивном влиянии на трофические изменения ишемизированных тканей [7].

Материал и методы

В группу наблюдения было включено 73 женщины с хронической венозной недостаточностью, принимающих гормональные препараты с целью заместительной терапии или контрацепции. Средний возраст составил 39,6 ± 7,5 года, масса тела – 69,4 ± 11 кг, рост – 167,7 ± 6,14 см (распределение данных нормальное, метод анализа параметрический, t-критерий Стьюдента).

Тромбовазим назначался в соответствии с инструкцией по медицинскому применению в суточной дозе 1600 ЕД (по одной капсуле два раза в день). Продолжительность лечения – 12 дней. Курсовая доза – 19 200 ЕД.

Методы и порядок контроля исследуемых признаков

• оценка клинической симптоматики в нижних конечностях по шкале СЕАР до начала исследования и на 12–14-е сутки;

• оценка толерантности к нагрузкам по балльной шкале при хронической венозной недостаточности до начала исследования и на 12–14-е сутки;

• оценка показателей гемостаза, отражающих процессы тромбообразования, до начала лечения и на 12–14-е сутки;

• данные о безопасности на момент окончания курса терапии.

Исследования гемостаза проводились с помощью современных стандартизированных коагулологических наборов на коагулометре Sysmex CA-50 (Япония), лазерном анализаторе микрочастиц «Ласка-БИО» (НПФ «Люмекс», Санкт-Петербург, Россия).

Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 6.0. Была произведена проверка количественных признаков на соответствие закону нормального распределения. Для этого использовался критерий Шапиро – Уилка как наиболее надежный [8]. Признаки, у которых распределение данных соответствовало нормальному, анализировались с помощью параметрического метода – t-критерия Стьюдента для зависимых групп. Признаки, где распределение не соответствовало нормальному, анализировались непараметрическими методами с использованием критериев Вилкоксона для зависимых групп. Значения признавались достоверными при р < 0,05.

В качестве параметров безопасности фиксировались следующие нежелательные явления: смерть, кровотечение, аллергия и другое (с конкретным описанием).

Результаты

Была проведена оценка состояния пациентов по модифицированной шкале СЕАР в динамике (табл. 1). После курса лечения выявлены статистически значимые изменения таких признаков, как боль, отеки и субъективное ощущение распирания. Отмечалась положительная динамика показателей по модифицированной шкале СЕАР.

Оценивалась толерантность к нагрузкам (усталость ног после интенсивных физических нагрузок и при повседневном образе жизни) по балльной шкале (табл. 2). В исследуемой группе пациенток толерантность к физическим нагрузкам повышалась, различия до и после лечения были статистически значимы.

Для признаков, у которых распределение данных соответствовало нормальному (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время), использовался параметрический метод – t-критерий Стьюдента для зависимых групп. Для протромбинового времени, международного нормализованного отношения, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димеров, фибринолиза, плазминогена, агрегации с коллагеном (распределение, отличное от нормального) применялся статистический критерий Вилкоксона для зависимых групп (табл. 3).

Статистически достоверной была нормализация показателей свертывающей системы крови (протромбинового времени, международного нормализованного отношения, агрегации с коллагеном), что подтверждает снижение влияния на один из основных факторов тромбообразования. Результаты статистического анализа показали отчетливую тенденцию изменения в оценке динамики уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и D-димеров, которые являются наиболее информативными показателями тромбинемии и активации внутрисосудистого свертывания. Так, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов до начала приема Тромбовазима превышал нормативный показатель в среднем в 1,83 раза, а уровень D-димеров имел тенденцию к увеличению в 1,53 раза в сравнении с физиологической нормой. После приема Тромбовазима достоверно снизился уровень маркеров тромбинемии.

Что касается безопасности терапии, то в группе наблюдения нежелательных явлений отмечено не было.

Обсуждение результатов

Можно сказать, что при эстроген-индуцированной хронической венозной недостаточности применение лекарственного препарата Тромбовазим позволяет добиться положительной динамики даже после одной курсовой дозы. Отмечено позитивное влияние на объективный статус пациенток по показателям модифицированной шкалы СЕАР, повышение у них толерантности к физическим нагрузкам. Препарат продемонстрировал благоприятное соотношение эффективности и безопасности. Исследование гемостаза показало, что препарат оказывал антиагрегантное действие, улучшал реперфузионные показатели микроциркуляторного бассейна.

Заключение

Тромбовазим является эффективным и безопасным средством лечения хронической венозной недостаточности и дисгормональных тромбофилических состояний у женщин на фоне длительного приема гормональной заместительной терапии и гормональных контрацептивов. Препарат может быть рекомендован для включения в программу превентивной терапии нарушений гемостаза и реологии крови, что позволит уменьшить риск сосудистых осложнений и повысить качество жизни женщин [9].