Опыт применения различных форм цинка пиритиона при себорейном дерматите

Рис. 1. Локализация: ВЧГ, до и через 14 дней после проведенной терапии

Рис. 2. Локализация: кожа лица, до и через 14 дней после проведенной терапии

Рис. 3. Локализация: задняя поверхность шеи, до и через 14 дней после проведенной терапии

Таблица 1. Шкала SDASI (Seborrheic Dermatitis Area Severity Index) по А. Cömert и соавт. (оценка зуда, эритемы и шелушения)

Таблица 2. Шкала SDASI (Seborrheic Dermatitis Area Severity Index) по А. Cömert и соавт. (константы для конкретных областей на коже)

Рис. 4. Динамика DLQI до и на 14-й день терапии

Рис. 5. Анализ показателей индекса SDASI до и на 14-й день терапии

Введение

Благодаря достижениям современной дерматовенерологии значительно расширилось представление о патогенезе развития себорейного дерматита (СД). В начале ХХ века основное значение в интерпретации понятия о СД было отведено гиперколонизации кожи грибами рода Malassezia и его рассмотрению исключительно в качестве инфекционного заболевания. В настоящее время ведущим вектором в понимании патогенетического значения являются иммуноопосредованные, генетические и другие факторы [1, 2].

СД является хроническим рецидивирующим воспалительным заболеванием с периодами обост­рений и ремиссий, характеризующимся развитием воспаления на участках кожи в областях с высокой концентрацией сальных желез [3]. Как правило, СД развивается на следующих участках кожных покровов: лицо (глабелла, область межбровья и лоб, крылья носа с возможным переходом на подглазничную и щечную область, носогубная область), волосистая часть головы (ВЧГ), внутренняя поверхность наружного уха и ретроаурикулярная область, верхняя часть туловища (межлопаточная область и область в проекции грудины и грудиноключичного сочленения), паховые и подмышечные складки, субмаммарная область [4]. СД характеризуется формированием эритематозно-сквамозных или папуло-сквамозных высыпаний на вышеуказанных кожных покровах, вызывающих шелушение, воспаление и зуд, а также выраженную эритему, которая зачастую принимает вид бляшек или кольцевидных фигурных очертаний. Стресс, сезонная смена погодных условий, повышенная выработка кожного сала (себума), наличие иммуносупрессивного статуса, хронических неврологических, эндокринных и психиатрических заболеваний, гепатита В, С, вируса иммунодефицита человека, а также применение некоторых лекарственных средств могут спровоцировать или усугубить уже имеющееся заболевание [2, 4].

Результаты эпидемиологического исследования демонстрируют, что различными формами СД в настоящее время страдают во всем мире около 5% всего населения, более того, распространенность существующей невоспалительной формы СД (сухая форма СД, или перхоть), вероятно, стремится к 50%. Существует мнение, что именно СД является самым распространенным дерматологическим заболеванием среди всех групп населения. Необходимо особо выделить, что ученые отмечают несколько пиков заболеваемости СД в течение жизни; есть данные, что существующие пики связаны с изменением гормонального фона [4, 5].

Тактика ведения пациентов подразумевает использование системных препаратов, а именно пероральных противогрибковых средств (флуконазол, итраконазол, кетоконазол и тербинафин), в качестве основного фактора воздействия на грибы рода Malassezia [6]. Кроме того, в современной литературе имеются данные о применении для лечения упорных и тяжелых форм СД системного изотретиноина, используемого в основном для терапии акне или розацеа [7]. Механизм действия системного изотретиноина основывается на воздействии на терминальную дифференцировку кератиноцитов, снижая секрецию сальных желез и стимулируя базальный апоптоз себоцитов [8]. 

Несмотря на то что процент тяжелого течения СД невысок, зачастую врачи-дерматовенерологи используют весь доступный арсенал топических лекарственных средств, таких как топические антимикотические препараты, глюкокортикостероиды, комбинируемые с антимикотическими и противобактериальными препаратами, или же применяют эти группы препаратов в монотерапии. Кроме того, используются ингибиторы кальциневрина, препараты с кератолитическим действием и средства с цинком пиритионом [9].

Активированный цинк пиритион (АЦП) обладает не только выраженным противовоспалительным, но и противобактериальным и противогрибковым эффектами [10, 11] благодаря способности встраиваться в клеточные мембраны вследствие образования прочной связи с фосфолипидами. Таким образом, АЦП выполняет роль ионофора, активируя каскад реакций, состоящих из изменения поляризации и проницаемости клеток. В процессе данных реакций происходят высвобождение митохондриального цитохрома С и последующий апоптоз клеток вследствие экспрессии проапоптозных факторов. Благодаря способности АЦП влиять на активацию дермальных макрофагов реализуется опосредованное действие на активацию, пролиферацию и дифференциацию Т-клеток [12, 13].

Цель исследования – оценка эффективности монотерапии различными формами препарата АЦП у пациентов с дифференцированной локализацией СД.

Материал и методы

В ходе исследования в амбулаторных условиях было обследовано 76 пациентов с СД различной степени тяжести, имеющих хроническое подостро-воспалительное течение заболевания с периодами длительных обострений; длительность заболевания варьировала от двух-трех месяцев до 37 лет.

Диагноз СД установлен на основании типичных жалоб пациентов (высыпания на коже, зуд, шелушение) и физикальной оценки состояния кожных покровов с проведением тщательного визуального осмотра и дерматоскопии элементов высыпаний. Кроме того, на ВЧГ оценивали симптом Картамышева (пальпация инфильтративных высыпаний для проведения дифференциальной диагностики СД с псориазом: при псориазе исследуемые высыпания имеют четкие периферические границы и при пальпации ощущаются с закрытыми глазами), у всех пациентов данный симптом не был выявлен [14, 15].

В исследование были включены пациенты в возрасте старше 18 лет с диагностированным рецидивирующим хроническим СД, с ограниченным и распространенным процессом. Критериями невключения являлись: возраст младше 18 лет, беременность, противопоказания к назначению АЦП, а также наличие в анамнезе сведений о недавнем применении (10 дней) наружной терапии для лечения СД, использовании пероральных форм противогрибковых препаратов или системного изотретиноина в течение предшествующих трех месяцев.

Возраст обследованных пациентов составлял 34,29 ± 5,7 года, соотношение женщин и мужчин – 1 : 3,47 (17 женщин и 59 мужчин соответственно).

Все пациенты были разделены на три группы, исходя из клинической картины течения СД, оценки проходили при первом визите пациента и спустя две недели.

Первую группу составили 28 пациентов. Очаги СД были локализованы исключительно на коже ВЧГ и ретроаурикулярной области, при этом сыпь имела скорее лихеноидную форму с выраженным мелкопластинчатым шелушением. Пациенты данной группы применяли только шампунь с АЦП в составе в качестве монотерапии три раза в неделю в течение двух недель (рис. 1).

Во вторую группу вошли 25 пациентов. Высыпания были выявлены только на коже лица (область глабеллы, носогубные складки, кожные покровы наружного слухового прохода). В данном случае СД носил скорее эритематозный характер, кроме того, ввиду трудности использования других форм (аэрозоль или шампунь) был рекомендован крем АЦП с нанесением на сухую кожу два раза в день 14 дней (рис. 2).

Третью группу составили 23 пациента с экссудативным течением СД на коже груди, спины, задней поверхности шеи и затылочной области ВЧГ. Пациенты использовали аэрозоль АЦП так же, как и предыдущая группа, два раза в день в течение 14 дней (рис. 3).

Эффективность терапии определяли на основании дерматологического индекса качества жизни (DLQI – the Dermatology Life Quality Index), позволяющего оценить общее здоровье, зуд или болезненность, социальное и эмоциональное функционирование, а также психологическое здоровье пациентов. Полученные данные оценивали по шкале интерпретации, где 0–1 балл – заболевание не влияет на качество жизни, а 29–30 баллов – заболевание чрезмерно сильно влияет на качество жизни [16, 17]. Кроме того, оценивали индекс тяжести течения СД по шкале SDASI (Seborrheic Dermatitis Area Severity Index), разработанной А. Cömert и соавт. (2007) на основании шкалы PASI (Psoriasis Area and Severity Index). А. Cömert и соавт. предлагали оценивать три параметра, таких как зуд, интенсивность шелушения и выраженность эритемы, по шкале от 1 до 3 баллов на разных участках кожных покровов, затем сумма полученных баллов (по всем параметрам) умножалась на константу, характерную для конкретной зоны (табл. 1, 2), итоговая сумма баллов при этом варьировала от 0 до 12,6 [17, 18].

Результаты и обсуждение

Среднее значение DLQI у пациентов первой группы с локализацией на ВЧГ (использование формы шампуня) на первичном приеме составило 17,1 ± 5,3 балла (p < 0,05), исходно заболевание сильно влияло на качество жизни пациентов. Индекс SDASI у пациентов первой группы составил 3,1 ± 1,11 балла (p < 0,05).

Значение DLQI у пациентов второй группы с локализацией СД на коже лица (с использованием крема) до начала лечения составило 23,2 ± 4,7 балла (p < 0,05), индекс SDASI – 2,2 ± 1,86 (p < 0,05). Результаты опроса свидетельствовали о чрезвычайно сильном влиянии СД на качество жизни пациентов.

У пациентов третьей группы (использовали аэрозоль) ввиду локализации процесса на закрытых участках кожного покрова результаты были несколько ниже – 13,7 ± 3,3 балла (p < 0,05), но также существенно сказывались на качестве жизни. Индекс SDASI у пациентов третьей группы составил 2,23 ± 1,12 балла (p < 0,05).

Во всех группах на фоне проведенного лечения у всех пациентов была достигнута полная ремиссия к 14-му дню использования препарата, отмечалось выраженное снижение зуда, уменьшение площади поражения и выраженности гиперемии и шелушения. При повторном приеме среднее значение DLQI у пациентов первой группы составило 3,2 ± 1,3 балла (p < 0,05), второй группы – 5,2 ± 1,7 балла (p < 0,05), третьей группы – 4,7 ± 1,1 балла (p < 0,05). Анализ показателей индекса SDASI также показал достаточно значимый клинический результат. У пациентов первой группы значение после терапии составило 0,38 ± 0,2 балла (p < 0,05), второй группы – 0,26 ± 0,17 балла (p < 0,05), третьей группы – 0,13 ± 0,16 балла (p < 0,05). Нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одной из групп.

Заключение

Препарат АЦП является эффективным и безо­пасным средством для топической терапии различных форм себорейного дерматита. Благодаря тому, что препарат выпускается в нескольких лекарственных формах (шампунь, крем и спрей), выбор средства определяется индивидуальными особенностями течения заболевания: удобство использования крема на открытых участках кожного покрова, шампуня для локализации на ВЧГ, спрея при локализации на туловище и при экссудативных формах. Поскольку СД является хроническим рецидивирующим процессом, вышеизложенные схемы лечения были рекомендованы пациентам для купирования обострения заболевания (именно в том состоянии, когда пациенты первично обращались за специализированной помощью); для предотвращения рецидивов пациентам в дальнейшем было рекомендовано использование препаратов с частотой применения один раз в неделю на протяжении шести месяцев. Можно предположить, что указанная схема позволит предотвратить обострения СД и добиться стойкой ремиссии [16].