Современные подходы к диагностике и лечению себорейного дерматита волосистой части головы

Рис. 1. Результаты трихоскопии пациентки

Рис. 2. Результаты трихоскопии пациентки

Рис. 3. Результаты трихоскопии пациентки

Рис. 4. Результаты трихоскопии пациентки

Рис. 5. Результаты трихоскопии пациентки

Рис. 6. Результаты трихоскопии пациента

В последнее время на трихологическом приеме участились клинические случаи себорейного дерматита волосистой части головы, которые трудно поддаются лечению классическими наружными средствами, что приводит к нарушению качества жизни пациентов и зачастую к социальной дезадаптации. Как правило, эти пациенты получали лечение нерегулярно, постоянно меняя лечащего врача и средства от перхоти. В некоторых случаях они использовали не лечебные шампуни, а средства из масс-маркета с недостаточной концентрацией антигрибковых ингредиентов и, соответственно, низкой эффективностью.

Многие пациенты не знают, что данное заболевание является хроническим дерматозом с необходимостью постоянного контроля с целью предотвращения обострения процесса. Своевременное обращение к врачу-трихологу с назначением высокоэффективных средств, рекомендаций по плану питания и нормализации образа жизни позволит минимизировать и предотвратить эту проблему.

В разных научных источниках себорейный дерматит характеризуется как хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся воспалением и десквамацией кожи в областях скопления сальных желез [1].

В настоящее время ведущая роль в патогенезе себорейного дерматита отводится дрожжеподобным липофильным грибам рода Malasseziа, что подтверждено многочисленными клиническими и лабораторными исследованиями [2]. Malassezia spp. – это липофильные дрожжи, которые являются представителями нормального микробиома кожи человека и встречаются у 99,9% населения. Malassezia spp. является представителем нормальной микробиоты кожи и слизистых большинства теплокровных животных и человека. Важно понимать, что обычно они не вызывают субъективных жалоб, но при нарушении гомеостаза могут приводить к проявлениям поверхностных микозов, что сопровождается жалобами на зуд и шелушения.

Существует по крайней мере 14 различных видов грибов рода Malassezia, большинство из которых может быть идентифицировано только с использованием молекулярно-биологических техник. Известно, что дрожжеподобные грибы Malassezia способны активировать Toll-подобные рецепторы в коже, в результате чего запускается продукция антимикробных пептидов. Это является базисом для развития хронического воспаления при себорейном дерматите. Филогенетический анализ этих грибов у больных себорейным дерматитом и здоровых лиц, проведенный в Бразилии, показал, что существует три группы последовательностей генов, которые не встречаются в ранее описанных филотипах Malassezia, что может указывать на возможность обнаружения новых филотипов этого гриба в дальнейшем. К настоящему моменту не выявлено достоверных особенностей распределения филотипов Malassezia у здоровых лиц и больных сахарным диабетом (СД). Вместе с тем у пациентов с тяжелым течением СД обнаружено преобладание Malassezia globosa в очагах на коже туловища по сравнению с другими локализациями, что позволяет предполагать патогенетическую роль именно этого вида гриба при тяжелом течении болезни. Полученные сведения могут быть положены в основу создания новых средств для лечения себорейного дерматита. Это является весьма актуальным в связи с последними данными о том, что различные виды Malassezia имеют весьма вариабельную чувствительность к препаратам терапии первой линии, в частности к кетоконазолу [3].

В качестве возможных причин, способствующих возникновению заболевания, рассматривают генетические, метаболические и средовые факторы. Чаще всего к таковым относятся: нарушения гормонального фона, например изменения соотношения эстрогена и тестостерона в период пубертата, при беременности или в климактерический период, в результате чего сальные железы человека реагируют на дигидротестостерон (активную форму тестостерона) гиперплазией и гиперсекрецией; патологии желудочно-кишечного тракта дисбиоз (снижение количества лактобацилл), ферментопатии, функциональные расстройства желчного пузыря, гастроэнтероколит, диспепсии, несбалансированное питание; – нарушения иммунитета (вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита, частых воспалительных процессов, гельминтоза и др.); длительный прием лекарственных препаратов (антибиотиков, гормональных средств); стресс, при котором повышается уровень глюкозы и инсулина, что активирует выработку тестостерона, а также влияет на механизмы иммунитета вследствие катаболических процессов под влиянием кортизола; злоупотребление косметическими процедурами с агрессивным воздействием на эпидермис.

Нарушение микробного состава кожи провоцирует активацию патологического процесса [4]. Довольно часто себорейный дерматит усиливается на фоне психоневрологических заболеваний, что необходимо учитывать при назначении соответствующей терапии [5].

Диагностика себорейного дерматита чаще всего не вызывает трудностей и основывается на клинических проявлениях заболевания. При возникновении сомнений в постановке диагноза рекомендуется проведение биопсии с дальнейшей морфологической верификацией. При гистологическом исследовании отмечают неравномерный акантоз, умеренный гиперкератоз, ортокератоз, паракератоз, периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, умеренный спонгиоз, вакуольную дистрофию клеток шиповатого слоя, межклеточный отек в эпидермисе. Обнаруживаются фолликулярные пробки, а также скопления нейтрофилов в устьях фолликулов [6].

Для дифференциальной диагностики локализации процесса на волосистой части головы с псориазом, отрубевидным лишаем, атопическим дерматитом необходимо провести осмотр под увеличением (трихоскопию), а также микроскопическое исследование для обнаружения элементов гриба [1].

Тактика лечения себорейного дерматита зависит от стадии развития и клинической картины процесса.

При появлении перхоти без наличия воспаления можно ограничиться наружным лечением. В более тяжелых, осложненных случаях необходимо к наружной терапии подключить системную.

В целом патогенез себорейного дерматита можно представить в виде схемы, включающей пять основных фаз.

1. Усиление колонизации кожи, богатой сальными железами, грибами Malassezia. По некоторым данным, повышение колонизации кожи себорейных участков Malassezia spp. обусловлено нарушением состава кожного сала у пациентов с генетической предрасположенностью к себорейному дерматиту, а именно с повышенным и качественно измененным (с преобладанием триглицеридов, холестерина) содержанием липидов. Подобные изменения в составе кожного сала приводят к подавлению роста Cutibacterium acnes и усилению обсемененности липофильными Malassezia spp.
2. Синтез Malassezia липаз и распад липидов кожи с высвобождением свободных жирных кислот и окисленных липидов, при этом Malassezia spp. также поглощают некоторые насыщенные жирные кислоты. Оставшиеся модифицированные ненасыщенные жирные кислоты, такие как олеиновая, линолевая, арахидоновая, способны раздражать кожу и нарушать кожный барьер, провоцировать развитие каскада воспалительных реакций с повышением уровня натуральных киллеров, белка CD16+, провоспалительных цитокинов и активации комплемента.
3. Запуск воспалительной реакции, высвобождение провоспалительных цитокинов.

Маркеры воспаления, выявленные в коже больных себорейным дерматитом с помощью методов иммуноцитохимического анализа: интерлейкин (ИЛ)1α и-1β, -2, -4, -6, -10, -12, интерферон гамма, фактор некроза опухоли альфа.

4. Нарушение кожного барьера. Воздействие цитокинов и реакций воспаления на кератиноциты, нарушение целостности эпидермиса на фоне роста Malassezia spp. приводят к взаимодействию микробных лигандов с рецепторами дендритных клеток (клеток Лангерганса в эпидермисе), презентации антигена и дифференцировке Т-хелперов 17 с высвобождением ИЛ-17 и -22, запуском нового воспалительного каскада и к еще большему нарушению барьерной функции кожи.
5. Хронизация воспалительного процесса. Нарушение кожного барьера, запуск воспалительных каскадов приводят к развитию шелушения, эритемы, сопровождающихся зудом (к клиническим симптомам себорейного дерматита), а продолжение этих циклов – к хронизации процесса [7].

В наружной антигрибковой терапии предпочтение отдается таким компонентам, как кетоконазол, сульфид селена, цинк пиритион, климбазол, пироктоноламин. В качестве форм могут быть как шампуни, пасты, так и лосьоны.

С учетом хронизации данного процесса важно выработать тактику лечения для пациента в период не только обострения, но и ремиссии заболевания.

Для коррекции состояния кожи волосистой части головы необходимо выполнить ряд задач: снять воспаление в местах проявления себорейного дерматита; убрать шелушение, которое негативно сказывается на КЖ пациента; снять зуд, беспокоящий практически всех больных себорейным дерматитом.

В трихологической практике отлично зарекомендовала комбинация кетоконазола 2% и цинка пиритиона 1% в виде единственного в РФ лекарственного шампуня Кето плюс, который довольно часто используется в качестве самостоятельного лечения дескваматозных состояний, таких как себорейный дерматит, отрубевидный лишай, и в комбинированной терапии с другими косметическими средствами.

В состав лекарственного шампуня Кето плюс входят сразу два действующих лекарственных вещества (кетоконазол 2% и цинк пиритион 1%) в необходимой терапевтической концентрации, которые усиливают эффект друга друга. Важно отметить, что синергия кетоконазола и цинка пиритиона в одном средстве обеспечивает более высокую эффективность с меньшим количеством рецидивов по сравнению с монокомпонентными шампунями [8].

Антимикотическое действие шампуня Кето плюс достигается вследствие синергии находящихся в его составе двух активных ингредиентов – кетоконазола и цинка пиритиона. Кетоконазол является синтетическим производным имидазолдиоксолана и оказывает выраженное фунгицидное и фунгистатическое действие. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерина и липидов мембраны (триглицеридов и фосфолипидов), необходимых для синтеза клеточной стенки грибов, в результате чего грибы теряют способность к образованию нитей и колоний, что ведет к нарушению проницаемости клеточной стенки. Кетоконазол активен в отношении дерматофитов (в том числе Trichophyton spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp.), дрожжеподобных грибов (в том числе Candida spp.), Malassezia furfur (Pityrosporum ovale).

Кераторегулирующее действие шампуня Кето плюс достигается благодаря действию цинка пиритиона (подавляет патологический рост клеток поверхностных слоев кожи – избирательный цитостаз в стадии гиперпролиферации, устраняет избыточное шелушение). Кроме того, в отличие от кетоконазола цинк пиритион является липофильным веществом, поэтому не растворяется в воде, преодолевает барьер кожного сала, растворяется в нем и оказывает длительное воздействие. Антибактериальное действие цинка пиритиона является следствием коагуляции белков микроорганизмов и проявляется в отношении ряда патогенных микроорганизмов – стрептококков, стафилококков, синегнойной и кишечной палочки и др. [8, 9]. Таким образом, благодаря комплексному воздействию двух активных компонентов происходит влияние на патологический процесс, что обеспечивается вследствие подавления микотической активности и кераторегуляции.

Согласно полученным научным сведениям и данным собственного опыта, терапия комбинированным лекарственным шампунем Кето плюс (кетоконазол 2% + цинк пиритион 1%) обеспечивает более высокую эффективность в лечении себорейного дерматита и более длительную ремиссию по окончании терапии по сравнению с терапией монокомпонентными шампунями, содержащими только кетоконазол или только цинк пиритион [8].

Использование лечебных средств в форме шампуней довольно удобно для пациента, так как не требует дополнительных временных затрат, а также решает вопрос качественного очищения.

Однако на косметическом рынке появляется все больше средств, схожих с шампунем Кето плюс, которые содержат кетоконазол и цинк пиритион, но в меньшей концентрации действующих веществ. Данные шампуни из-за низких концентраций кетоконазола и цинка пиритиона являются не лекарственными, а косметическими средствами. В силу этих «технических» особенностей подобные шампуни имеют низкую эффективность и временный эффект при использовании в лечении.

Шампунь Кето плюс необходимо вспенить с небольшим количеством воды, нанести на влажную кожу головы, оставить на три–пять минут, затем промыть водой.

При обострениях себорейного дерматита шампунь используется два-три раза в неделю в течение одного месяца, в качестве поддерживающей терапии – один раз в семь дней.

Цель исследования – продемонстрировать клинические случаи эффективного лечения себорейного дерматита с помощью шампуня Кето плюс.

Материал и методы

Все исследуемые пациенты предъявляли жалобы на сильный зуд, высыпания на волосистой части головы, что значительно отражалось на их КЖ и настроении. Длительность заболевания составляла от трех месяцев до 15 лет. По рекомендациям других дерматологов они нерегулярно использовали различные наружные противогрибковые средства с кетоконазолом, сульфидом селена, пироктоноламином и цинком пиритионом в виде шампуней, паст и лосьонов.

Диагноз верифицирован на основании жалоб, трихоскопической картины, в том числе мелкопластинчатого шелушения беловато-желтого цвета, древовидных сосудов, локализации очагов в зонах, богатых сальными железами, дополнительных очагов на себорейных зонах лица. Обострение заболевания отмечалось после перенесенного стресса, при нарушениях режима сна, на фоне употребления простых углеводов – сладкого и газированных напитков, а также алкоголя и курения.

Поскольку себорейный дерматит представляет собой заболевание, которое может быть спровоцировано как внешними, так и внутренними факторами, то и лечение должно быть комплексным.

В качестве терапии всем пациентам предложено использование шампуня Кето плюс по следующей схеме: через день в течение месяца до стихания процесса. Результаты оценивали как через неделю, так и через месяц лечения. Внутрь дополнительно назначен цинка пиколинат в дозировке 25 мг ежедневно. Кроме того, пациентам скорректирован план питания с ограничением сладкого, мучных продуктов, газированных напитков и алкоголя, а также рекомендовано нормализовать режим труда и отдыха.

После достижения ремиссии по себорейному дерматиту бывает достаточно сложно сохранять ее без назначения поддерживающей терапии. Всем пациентам было назначено применение шампуня Кето плюс в качестве поддерживающей терапии – один раз в семь дней.

Данное средство может использоваться в качестве монотерапии как при легких формах себорейного дерматита, так и в комбинированной терапии при резистентных формах.

Шампунь обладает хорошей переносимостью с минимальной вероятностью побочных и аллергических реакций, обладает густой консистенцией, хорошо пенится и промывает кожу головы.

Кроме того, на практике отмечено, что шампунь Кето плюс может использоваться пациентами с себорейным дерматитом в качестве геля для мытья других зон. Пациентам с себорейным дерматитом других локализаций рекомендовано наносить пену от шампуня на область груди и слуховых проходов с экспозицией три – пять минут. Все из них при этом отметили улучшение клинической картины, в частности уменьшение зуда, шелушений и покраснений.

Результаты

Уже после второго-третьего использования все пациенты отметили уменьшение зуда и шелушения, а таже улучшение психоэмоционального состояния. При трихоскопии выявлены: уменьшение или исчезновение шелушений, исчезновение воспалительной гиперемии кожи. Длительность ремиссии у данных пациентов составила от трех до 12 месяцев. Также все пациенты отмечали хорошую переносимость шампуня Кето плюс и его отличные моющие качества.

Клинический пример 1

Женщина, 40 лет, длительность заболевания – три года, обращалась к дерматологам, нерегулярно использовала шампуни с кетоконазолом различных производителей.

Диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия».

Назначено лечение: шампунь Кето плюс по инструкции, антисеборейный гель с салициловой кислотой 2% два раза в неделю; внутрь – цинка пиколинат 50 мг через день, коррекция плана питания, магний цитрат 400 мг с целью коррекции сна и психоэмоционального состояния.

Улучшение наблюдала через месяц терапии. На повторном приеме пациентка отметила исчезновение зуда к концу первой недели, а проявления десквамации уменьшились к концу второй недели (рис. 1). Ремиссия – полгода, по настоящий момент. Рекомендована поддерживающая терапия шампунем Кето плюс – один раз в неделю.

Клинический пример 2

Женщина, 38 лет, ранее не наблюдалась у дерматолога, самостоятельно использовала шампуни с кетоконазолом, сульфидом селена, с непродолжительным положительным эффектом и обострениями заболевания один раз в месяц. Предъявляла жалобы на шелушение и зуд кожи волосистой части головы.

По совокупности клинических и трихоскопических данных пациентке поставлен диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия».

Назначено лечение: шампунь Кето плюс три раза в неделю, антисеборейный гель с салициловой кислотой 2% два раза в неделю; внутрь – цинка пиколинат 25 мг ежедневно, коррекция рациона питания (снижение уровня потребления легкоусвояемых углеводов), рекомендации по регулированию режима сна и отдыха.

На повторном осмотре пациентка отметила исчезновение зуда и шелушений уже на второй неделе терапии (рис. 2).

Ремиссия – шесть месяцев, по настоящий момент. Рекомендована поддерживающая терапия шампунем Кето плюс один раз в неделю.

Клинический пример 3

Женщина, 24 года, при обращении предъявляла жалобы на шелушение кожи волосистой части головы. Ранее не обращалась к дерматологу. Использовала шампуни от перхоти из сетевых магазинов косметики – без эффекта.

По совокупности клинических и трихоскопических данных пациентке поставлен диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия. Псориаз».

Назначено лечение: шампунь Кето плюс через день в течение четырех недель, аэрозоль с цинком пиритионом ежедневно в течение двух недель с плавным сокращением кратности нанесения в последующие две недели; внутрь – цинка пиколинат 25 мг каждый день. Даны рекомендации по плану питания (снижение уровня потребления легкоусвояемых углеводов).

На повторном приеме отметила улучшение состояния, отсутствие шелушений (рис. 3). Ремиссия – месяц, по настоящее время. Рекомендована поддерживающая терапия шампунем Кето плюс – один раз в неделю.

Клинический пример 4

Женщина, 32 года, впервые обратилась на прием с жалобами на зуд кожи волосистой части головы. Ранее не использовала лечебные средства от себорейного дерматита. Периодически использовала шампуни от перхоти и для чувствительной кожи головы – без явного эффекта.

По совокупности клинических и трихоскопических данных пациентке поставлен диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия».

Назначено лечение: шампунь Кето плюс через день в течение четырех недель.

На повторном приеме через две недели отмечено улучшение состояния, а именно снижение зуда (рис. 4). Пациентка продолжает лечение шампунем Кето плюс через день.

Клинический пример 5

Женщина, 29 лет, обратилась с жалобами на перхоть, сильный зуд во время сна, на фоне которых снижается ее психоэмоциональный статус, пациентка пребывает в подавленном настроении.

По совокупности клинических и трихоскопических данных поставлен диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия. Псориаз».

Назначено лечение: аэрозоль с цинком пиритионом ежедневно в течение двух недель с плавным сокращением кратности нанесения в последующие две недели; шампунь Кето плюс один месяц по схеме через день, далее в качестве поддерживающей терапии – один раз в неделю.

Через месяц терапии на повторном приеме отмечены исчезновение зуда и шелушений (рис. 5), улучшение настроения.

Ремиссия – более года, по настоящее время, на фоне поддерживающей терапии шампунем Кето плюс один раз в неделю.

Клинический пример 6

Мужчина, 30 лет, ранее к дерматологам не обращался. Шелушения беспокоили с 17 лет. Использовал различные шампуни от перхоти, однако особый эффект не достигнут.

По совокупности клинических и трихоскопических данных пациенту поставлен диагноз: «себорейный дерматит волосистой части головы, активная стадия».

Назначено лечение: шампунь Кето плюс по схеме, в течение месяца; внутрь – цинка пиколинат по 50 мг через день.

Через месяц терапии на повторном приеме отмечены улучшение состояния, прекращение шелушений (рис. 6). Ремиссия – три месяца, по настоящее время.

Заключение

Демонстрация представленных клинических случаев позволяет сделать заключение об эффективности применения комбинации кетоконазола 2% и цинка пиритиона 1% в виде лекарственного шампуня Кето плюс в лечении резистентных форм себорейного дерматита волосистой части головы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими средствами.