Особенности анамнестических данных, сочетанной патологии и клинического течения псориаза разной степени тяжести

Таблица 1. Анамнестические характеристики пациентов с псориазом молодого возраста (18–44 года)

Таблица 2. Анамнестические характеристики пациентов с псориазом среднего возраста (45–59 лет)

Таблица 3. Анамнестические характеристики пациентов с псориазом пожилого возраста (60–74 года)

Таблица 4. Сочетанная патология у больных псориазом молодого возраста (18–44 года) легкой, средней и тяжелой степени тяжести

Таблица 5. Сочетанная патология у больных псориазом среднего возраста (45–59 лет) легкой, средней и тяжелой степени тяжести

Таблица 6. Сочетанная патология у больных псориазом пожилого возраста (60–74 года) легкой, средней и тяжелой степени тяжести

Введение

Сочетанная патология при псориазе, одном из наиболее распространенных хронических дерматозов, изменяет клиническую картину, течение основного патологического процесса, степень тяжести осложнений, а также ухудшает качество жизни пациента, ограничивает или затрудняет диагностику и лечение [1, 2].

Псориаз характеризуется гиперпролиферативным состоянием кератиноцитов и эндотелиальных клеток, с опосредованным Т-лимфоцитами воспалительным процессом по Th-1 типу [3, 4]. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), играющий важную роль в патогенезе псориаза и псориатического артрита, не только участвует в воспалении, но также способствует развитию дислипидемии и инсулинорезистентности. Он усиливает адгезию молекул, что предрасполагает к развитию атеросклероза, поддерживает воспалительный процесс [5].

Псориаз тесно связан с высокой распространенностью таких метаболических нарушений, как дислипидемия с повышением уровня холестерина и триглицеридов, абдоминальное ожирение, а также с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая фатальные инфаркты миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения, что снижает качество и продолжительность жизни больных по сравнению с общей популяцией [5]. Развитие метаболического синдрома и ожирения при псориазе связывают с выработкой интерлейкинов (ИЛ) 1, 6 и ФНО-α. В свою очередь, возникновение метаболического синдрома выступает фактором риска развития инсулинорезистентности, ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии. Вероятно, суммация метаболических нарушений и системного воспалительного процесса, лежащего в основе патогенеза псориаза и псориатического артрита, может быть причиной ускоренного развития атеросклеротического поражения сосудов у этих пациентов [6–8].

У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития сочетанной патологии: ишемической болезни сердца (ИБС), болезни Крона, сахарного диабета (СД) 2-го типа, депрессии [9–11]. Согласно данным регистра пациентов с псориазом Российского общества дерматовенерологов и косметологов, выявлена высокая частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных псориазом: гипертонической болезни – 28,5%, ИБС – 5,4%, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения – по 0,9% [9]. Более половины пациентов с псориазом имеют избыточный вес или ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 2,2%, СД 2-го типа – у 6,7%, а заболевания или нарушения функции щитовидной железы констатировали у 3,8% пациентов с псориазом. Выявлена высокая распространенность заболеваний пищеварительной системы у больных псориазом: какое-либо заболевание пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено у 10,2% пациентов, какое-либо заболевание печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы – у 11,8% пациентов. Распространенность вирусного гепатита С среди пациентов с псориазом составила 2,6%. Псориатический артрит был установлен у 28,9% пациентов с псориазом [9].

Распространенность сочетанных состояний у больных псориазом разной степени тяжести в Челябинской области изучена недостаточно.

Цель исследования – изучение особенностей анамнестических данных, сочетанной патологии и клинического течения у больных псориазом разной степени тяжести, проходивших лечение в Челябинском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере в 2024–2025 гг.

Материал и методы

В исследование включено 177 пациентов с псориазом в возрасте от 18 до 74 лет: 105 (59,3%) мужчин и 72 (40,7%) женщины. При включении в исследование все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения больного в исследование: возраст от 18 до 74 лет, добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета (протокол № 8 от 08.09.2017).

Определяли следующие анамнестические данные: факт психоэмоционального перенапряжения, наличие болезней органов дыхательной системы, травм как пусковых факторов начала заболевания и обострения псориаза; текущее курение и курение в анамнезе у больных псориазом; стаж курения. Оценивали отягощенность наследственного анамнеза, длительность и тяжесть псориаза, количество обострений в год, наличие псориатического артрита и псориаза ногтей. Обследованию подлежали пациенты с псориазом, получающие генно-инженерную или ПУВА-терапию (PUVA –Psoralens + UltraViolet A).

Всем пациентам определяли степень тяжести псориаза PASI – индекс распространенности и тяжести псориаза, представляющий собой систему оценки площади поражения кожи и выраженности основных симптомов псориаза. Псориаз легкой степени тяжести устанавливали, если значение PASI составляет менее 10, средней степени тяжести – при значении PASI от 10 до 20, тяжелой степени – при значении PASI более 20.

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения использовали индекс массы (ИМТ) на основании данных клинического обследования. При ИМТ от 25 до 29,9 диагностировали избыточную массу тела, а ожирение – при значении ИМТ ≥ 30 кг/м². Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения проводили измерение окружности талии у всех больных псориазом. Окружность талии ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин являлась диагностическим критерием абдоминального ожирения.

У всех пациентов анализировали наличие сочетанных состояний: артериальной гипертензии, СД 2-го типа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний щитовидной железы, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни (МКБ).

Анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 19 (StatSoft Inc., США). Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Количественные переменные описывали медианой (Ме) c указанием интерквартильного интервала [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Для оценки значимости различий между двумя группами по количественным переменным использовали критерий Манна – Уитни, между тремя группами – критерий Краскела –Уоллиса. При сравнении групп по качественным переменным использовали хи-квадрат или точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при критическом уровне значимости ≤ 0,05. При попарных сравнениях, если нарушались условия применения критерия хи-квадрат, вводили поправку Бонферрони. Критический уровень значимости в этих случаях был принят равным 0,017 (0,05/3).

Результаты

Проведен анализ данных анамнеза у 177 больных псориазом, из которых 105 (59,6%) мужчин и 72 (40,4%) женщины, пациенты были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст женщин составил 48 (39; 53) лет, мужчин – 49 (37,8; 56) лет.

Анамнестическая характеристика пациентов с псориазом молодого возраста (18–44 года), включенных в клиническое исследование, представлена в табл. 1.

Психоэмоциональное перенапряжение как провоцирующий фактор дебюта псориаза было выявлено у 19 (48,7%) мужчин молодого возраста и 9 (28%) женщин этой возрастной категории. Связь дебюта заболевания с болезнями органов дыхательной системы отмечала 1 (3,2%) женщина молодого возраста. Однако у 20 (51,3%) мужчин и у 21 (67,7%) женщины дебют псориаза не был связан с какими-либо причинными факторами (табл. 1). Из пусковых факторов обострения псориаза 1 (3,2%) женщина отмечала острую респираторную вирусную инфекцию.

Факт текущего курения был у 22 (56,4%) мужчин и у 15 (48,4%) женщин молодого возраста; стаж курения: средний – 10 (0; 20) лет у мужчин и 1 (0; 16) год у женщин молодого возраста. Курение в анамнезе было выявлено у двух пациентов, из них 1 (2,6%) мужчина и 1 (3,2%) женщина. Наследственность была отягощена у 15 (21,4%) пациентов 18–44 лет, из них 10 (25,6%) мужчин и 5 (16,1%) женщин.

У 3 (4,3%) больных псориазом молодого возраста заболевание было выявлено впервые. Обострение псориаза не более одного раза в год наблюдалось у 26 (37,1%) больных псориазом молодого возраста, из них 14 (35,9%) мужчин и 12 (38,7%) женщин. Обострения два-три раза в год выявлено у 18 (25,7%) пациентов, из них 10 (25,6%) мужчин и 8 (25,8%) женщин. Обострение псориаза четыре-пять раз в год было выявлено у восьми больных 18–44 лет, чаще у мужчин – 6 (15,4%), чем у женщин – 2 (6,5%). Непрерывно рецидивирующее течение псориаза отмечалось у 13 (18,6%) пациентов, из них мужчин – 6 (17,9%), женщин – 7 (22,6%). При клиническом осмотре пациентов 18–44 лет псориаз ногтей установлен у 27 (38,6%) пациентов с одинаковой частотой как у мужчин 15 (38,5%), так и у женщин – 12 (38,7%). Псориатический артрит чаще встречался у мужчин – 5 (12,8%), чем у женщин – 3 (9,7%) (табл. 1).

Генно-инженерную терапию получали 11 (15,7%) пациентов молодого возраста, стандартную терапию псориаза, согласно клиническим рекомендациям, с ПУВА-терапией получали 59 (84,3%) пациентов. Легкая степень тяжести псориаза была диагностирована у 4 (5,7%) больных молодого возраста, средняя – у 13 (18,6%), тяжелая – у 53 (75,7%), одинаково часто у мужчин и женщин (табл. 1).

Анамнестическая характеристика пациентов с псориазом среднего возраста (45–59 лет), включенных в клиническое исследование, представлена в табл. 2.

Психоэмоциональное перенапряжение как провоцирующий фактор дебюта псориаза было выявлено у 18 (34,6%) мужчин среднего возраста и 11 (30,6%) женщин. Связь дебюта заболевания с болезнями органов дыхательной системы отмечал 1 (1,9%) мужчина и 2 (5,6%) женщины среднего возраста; с травмой – только 1 (1,9%) мужчина. У 32 (61,5%) мужчин и у 23 (63,9%) женщин дебют псориаза не был связан с какими-либо причинными факторами (табл. 2).

Факт текущего курения был у 26 (50%) мужчин и у 12 (33,3%) женщин среднего возраста; стаж курения – 24 (0; 30) года у мужчин и 0 (0; 23) – у женщин среднего возраста. Курение в анамнезе было выявлено у 10 (11,4%) пациентов 45–59 лет, из них 6 (11,5%) мужчин и 4 (11,1%) женщины. Наследственность была отягощена у 14 (15,9%) пациентов 45–59 лет, из них 8 (15,4%) мужчин и 6 (16,7%) женщин.

Впервые выявленного псориаза у больных среднего возраста не было. Обострение псориаза не более одного раза в год наблюдалось у 20 (22,7%) больных псориазом среднего возраста, из них 10 (19,2%) мужчин и 10 (27,8%) женщин. Обострение два-три раза в год выявлено у 30 (34,1%) пациентов, из них 19 (36,5%) мужчин и 11 (30,6%) женщин. Обострение псориаза четыре-пять раз в год было выявлено у 10 (11,4%) больных 45–59 лет, чаще у мужчин – 8 (15,4%), чем у женщин – 2 (5,6%). Непрерывно рецидивирующее течение псориаза отмечалось у 27 (30,7%) пациентов, из них 14 (26,9%) мужчин и 13 (36,1%) женщин. При клиническом осмотре пациентов 45–59 лет псориаз ногтей установлен у 37 (42%) пациентов, чаще у мужчин – 24 (46,2%), чем у женщин – 13 (36,1%). Псориатический артрит чаще встречался у мужчин – 15 (28,8%), чем у женщин – 5 (13,9%) (табл. 2).

Генно-инженерную терапию получали 25 (28,4%) пациентов среднего возраста, стандартную терапию псориаза, согласно клиническим рекомендациям, с ПУВА-терапией получали 63 (71,6%) пациента. Легкая степень тяжести псориаза среди больных среднего возраста была диагностирована у 3 (15%) пациентов, средняя – у 17 (19,3%), тяжелая – у 56 (63,6%) (табл. 2).

Анамнестическая характеристика пациентов с псориазом пожилого возраста (60–74 года), включенных в клиническое исследование, представлена в табл. 3.

Психоэмоциональное перенапряжение как провоцирующий фактор дебюта псориаза было выявлено у 7 (50%) мужчин пожилого возраста и 2 (40%) женщин. Связь дебюта заболевания с болезнями органов дыхательной системы отмечалась только у 2 (14,3%) мужчин 60–74 лет. У 5 (35,7%) мужчин и у 3 (60%) женщин пожилого возраста дебют псориаза не был связан с какими-либо причинными факторами (табл. 3). Из пусковых факторов обострения псориаза у мужчин пожилого возраста 1 (7,1%) пациент отмечал психоэмоциональное перенапряжение и 1 (7,1%) – острую респираторную вирусную инфекцию. У женщин 60–74 лет не было выявлено пусковых факторов обострения псориаза.

Факт текущего курения был у 6 (42,9%) мужчин и у 2 (40%) женщин пожилого возраста. Стаж курения был достоверно выше у мужчин – 26,5 (0; 37,75) лет, чем у женщин (0; 38) пожилого возраста. Курение в анамнезе было выявлено только у 3 (21,4%) мужчин 60–74 лет. Наследственность была отягощена у 4 пациентов (21,9%), чаще у мужчин – 3 (21,4%), чем у женщин – 1 (20%).

Впервые выявленный псориаз у больных пожилого возраста был только у 1 (20%) женщины. Обострение псориаза не более одного раза в год наблюдалось у 5 (26,3%) больных псориазом пожилого возраста, из них 4 (28,6%) мужчины и 1 (20%) женщина. Обострения два-три раза в год выявлено у 5 (26,3%) пациентов, из них 4 (28,6%) мужчины и 1 (20,8%) женщина. Обострение псориаза четыре-пять раз в год было выявлено у 2 (10,5%) больных 65–74 лет: у 1 (7,1%) мужчины и 1 (20%) женщины. Непрерывно рецидивирующее течение псориаза отмечалось у 6 (31,6%) пациентов, из них 5 (35,7%) мужчин и 1 (20%) женщина. При клиническом осмотре пациентов 60–74 лет псориаз ногтей установлен у 12 (63,2%) пациентов, из них 8 (57,1%) мужчин и 4 (80%) женщины. Псориатический артрит одинаково часто встречался у мужчин – 2 (14,3%) пациента и у женщин – 1 (20%) (табл. 3).

Генно-инженерную терапию получали 6 (31,6%) пациентов пожилого возраста, стандартную терапию псориаза, согласно клиническим рекомендациям, с ПУВА-терапией получали 13 (68,4%) пациентов. Легкая степень тяжести псориаза была диагностирована у 3 (15,8%) больных пожилого возраста, средняя – у 4 (21,1%), тяжелая – у 12 (63,2%) (табл. 3).

Результаты оценки сочетанной патологии у больных псориазом по возрастным группам пациентов: молодого возраста (18–44 года), среднего возраста (45–59 лет) и пожилого возраста (60–74 года), которые были сопоставимы по полу и возрасту, представлены в табл. 4–6.

У 7 (23,3%) больных псориазом молодого возраста (18–44 года) была выявлена артериальная гипертензия (АГ), из них АГ 1-й степени тяжести – у 3 (7,7%) пациентов с тяжелым псориазом, АГ 2-й степени тяжести – у 4 (57,1%) пациентов со средней степенью тяжести псориаза и 4 (13,3%) больных с тяжелым псориазом. Ожирение было выявлено у 20 (51,3%) мужчин, из них 2 (100%) больных псориазом легкой степени тяжести, 5 (71,4%) – средней степени тяжести и 13 (43,3%) больных тяжелым псориазом. Только у 29% женщин молодого возраста с псориазом тяжелой степени тяжести диагностировано ожирение (табл. 4).

В результате исследования установлено, что у мужчин молодого возраста окружность талии была достоверно выше, чем у женщин: 102 (95; 110) и 93 (79; 105) см соответственно (р = 0,0001). Средний ИМТ у женщин составил 29,98 (24,55; 33,77), у мужчин – 29,44 (29,98; 32,36), достоверных отличий не выявлено (табл. 4). С увеличением степени тяжести псориаза у женщин 18–44 лет достоверно увеличивалась окружность талии: при легкой степени тяжести псориаза – 74 (70; 74) см; при средней – 78 (73,25; 80,25) см, а при тяжелом псориазе – 94 (86; 105) см (p < 0,05). С увеличением степени тяжести псориаза наблюдалось достоверное увеличение индекса массы тела (p < 0,017) у молодых женщин: при легкой степени тяжести – 20,02 (18,8; 21), при средней – 23,04 (19,65; 26,52), при тяжелой – 28,7 (25,46; 34,06).

У пациентов 18–44 лет были выявлены такие сочетанные патологии, как сахарный диабет 2-го типа – у 1 (3,3%) мужчины с тяжелым псориазом, хронический гастрит – у 1 (14,3%) мужчины со среднетяжелым псориазом и 2 (6,7%) мужчин с тяжелым псориазом; диффузный нетоксический зоб – у 1 (3,3%) мужчины с тяжелым псориазом и 2 (8,7%) женщин с тяжелым псориазом; гипотиреоз – у 1 (20%) женщины с псориазом средней степени тяжести и 2 (8,7%) женщин с тяжелым псориазом (табл. 4).

У больных псориазом разной степени тяжести среднего возраста (45–59 лет) чаще, чем у молодых пациентов, выявлялась артериальная гипертензия – у 7 (63,6%) мужчин с легкой степенью тяжести, 6 (75%) мужчин со среднетяжелым и 19 (57,6%) с тяжелым псориазом. Среди женщин АГ была выявлена у меньшего количества больных: 2 (50%) с псориазом легкой степени тяжести, 4 (44,4%) – средней степени тяжести, 12 (52,2%) – с тяжелым псориазом. Достоверных отличий ИМТ у мужчин и женщин при псориазе разной степени тяжести не выявлено (табл. 5). У больных среднего возраста чаще, чем у молодых пациентов, выявлялось ожирение: среди женщин – у 8 (72,7%) с псориазом легкой степени тяжести, у 2 (25%) с псориазом средней степени тяжести, у 11 (33,3%) с тяжелым псориазом; среди мужчин – у 3 (75%) с псориазом легкой степени тяжести, у 4 (44,4%) средней степени тяжести, у 6 (69,3%) с тяжелым псориазом. Наблюдалась высокая частота встречаемости абдоминального ожирения у больных псориазом 45–59 лет (табл. 5). У больных псориазом среднего возраста чаще, чем у более молодых пациентов, встречались такие заболевания, как СД 2-го типа, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический холецистит чаще встречался у мужчин среднего возраста, а желчнокаменная болезнь – только у женщин (табл. 5). У мужчин среднего возраста чаще, чем у женщин, встречался хронический холецистит: у 3 (27,3%) мужчин с легким течением псориаза, у 1 (12,5%) средней степени тяжести и у 1 (3%) с тяжелым псориазом. Только у 1 (11,1%) женщины с псориазом средней степени тяжести и 3 (13%) женщин с тяжелым псориазом был выявлен хронический холецистит в анамнезе. Диффузный нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз, хронический пиелонефрит чаще встречались при тяжелом псориазе среди средней возрастной группы (табл. 5). Ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркт миокарда в анамнезе встречались только у мужчин.

У больных псориазом пожилого возраста (60–74 года) распространена артериальная гипертензия: она зафиксирована у 100% мужчин с псориазом легкой и средней степени тяжести, у 66,7% женщин с псориазом средней степени тяжести и 100% женщин с тяжелым псориазом (табл. 6). Ожирение наблюдалось у 100% больных мужчин с псориазом легкой степени тяжести и у 100% женщин с тяжелым псориазом. У 1 (50%) мужчины и у 1 (50%) женщины с псориазом средней степени тяжести, а также у 44,4% мужчин с тяжелым псориазом диагностировано ожирение. Увеличивается индекс массы тела у больных псориазом пожилого возраста по сравнению с пациентами моложе 60 лет – до 32,6 (31,44; 33,3) у мужчин с легкой степенью тяжести псориаза и до 32,4 (32,05; 32,6) у женщин с тяжелым псориазом. Достоверно чаще встречался хронический гастрит у мужчин с легким и тяжелым течением псориаза (р = 0,002). Жировой гепатоз был выявлен у одного мужчины пожилого возраста с легким течением псориаза. Хронический холецистит был выявлен только у мужчин (табл. 6).

В пожилом возрасте чаще выявлялся СД 2-го типа. Диффузный нетоксический зоб и аутоиммунный тиреоидит достоверно чаще выявлялись у мужчин с легким течением (у 100% больных) и тяжелым течением (у 22,2% пациентов) псориаза (p = 0,041). У мужчин 60–74 лет наблюдались хронический пиелонефрит, МКБ, ИБС, облитерирующий атеросклероз (табл. 6). У женщин этих заболеваний отмечено не было.

Обсуждение

На сегодняшний день псориаз рассматривают как хроническое заболевание мультифакториального генеза, приводящее к повышенному риску развития и ухудшению течения ряда заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, ожирение, метаболический синдром, депрессия и др. [12].

Не вызывает сомнений связь дебюта и обострения псориаза со стрессовыми факторами, инфекционными агентами. В результате проведенного клинического исследования выявлены важнейшие пусковые факторы дебюта и обострений псориаза у больных Челябинской области, такие как психоэмоциональное перенапряжение, болезни дыхательной системы, травмы. Факт курения чаще встречался у мужчин. Стаж курения был достоверно больше у мужчин, чем у женщин. Псориатический артрит у больных псориазом мужчин старше 45 лет встречался чаще, чем у женщин и пациентов молодого возраста. Генно-инженерную терапию чаще получали пациенты среднего и пожилого возраста, что связано с увеличением тяжести псориаза по сравнению с больными молодого возраста.

Высокая распространенность ожирения, метаболических нарушений, сочетанной патологии при псориазе подтверждается многими клиническими исследованиями.

У больных псориазом Челябинской области среднего и пожилого возраста по сравнению с молодыми пациентами были выше ИМТ и окружность талии, чаще регистрировалось абдоминальное ожирение. У молодых мужчин (18–44 года) абдоминальное ожирение встречалось чаще, чем у женщин того же возраста. Наблюдалось достоверное увеличение ИМТ (p < 0,017) у молодых женщин с увеличением степени тяжести псориаза.

С увеличением степени тяжести псориаза и возраста пациентов увеличивалась частота выявления сочетанной патологии: артериальной гипертензии, ожирения, заболеваний желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, СД 2-го типа, заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистых заболеваний.

Заключение

Таким образом, в Челябинской области важнейшими триггерными факторами возникновения и обострения псориаза являются психоэмоциональное перенапряжение, болезни дыхательной системы. Псориатический артрит встречался чаще у мужчин старше 45 лет. Абдоминальное ожирение у мужчин молодого возраста встречалось чаще, чем у женщин, и прогрессировало с увеличением возраста больных псориазом. У больных тяжелой степени тяжести увеличивалась частота встречаемости ожирения, АГ, СД и других заболеваний. Сочетанная патология оказывает существенное влияние на течение псориаза и ассоциируется с более тяжелыми проявлениями заболевания. Врачам-дерматовенерологам следует обращать более пристальное внимание на триггерные факторы обострения псориаза и учитывать влияние сочетанных патологий при ведении пациентов, особенно со средней и тяжелой степенями тяжести псориаза.