Зуд, качество жизни и психосоматические характеристики в сравнительном аспекте у пациентов с хроническими дерматозами, меланоцитарными новообразованиями кожи и кожными токсическими реакциями

Таблица 1. Шкалы, применяемые для оценки КЖ при зуде

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов

Таблица 3. Частота и характеристики зуда в исследуемых группах

Рис. 1. Средние показатели балльной оценки уровня КЖ по шкале EQ5D-VAS (А) и степени влияния зуда на качество жизни по шкале 5PLQ (ItchyQol) (Б) в изучаемых выборках

Таблица 4. Попарные сравнения изучаемых групп по показателю связанного с зудом КЖ

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа показателей общего качества жизни по шкале EQ-5D-VAS, качества жизни, связанного с зудом (5PLQ и ее вопросы), интенсивности зуда по ЧРШ с длительностью заболевания, тревогой, депрессией, дисморфофобией, уровне

Введение

Зуд определяется как ощущение, вызывающее желание почесаться и сопровождающее широкий спектр воспалительных дерматозов, а также возникающее на внешне неизмененной коже. Точечная распространенность зуда в общей популяции составляет 13,5%, 12-месячная распространенность – 16,4%, а распространенность в течение жизни достигает 22% [1]. Зуд является одной из наиболее частых жалоб у пациентов с заболеваниями кожи и значительно влияет на их качество жизни (КЖ) при хроническом течении (длительности зуда более шести недель) [2–4].

Частота зуда сильно варьирует в зависимости от конкретного дерматоза. При некоторых заболеваниях кожи зуд встречается очень часто (атопический дерматит, экзема, пруриго, крапивница, красный плоский лишай, реже – псориаз и др.). Например, при атопическом дерматите зуд является инвариантным симптомом, его частота достигает практически 100% [5]. Для других дерматозов зуд также характерен, однако его частота у респондентов несколько ниже (до 95,8% при крапивнице [6]; около 85% при экземе, из них 50% отмечали частый зуд и 35% – эпизодический [7]; до 80% при псориазе [8]). В исследовании, проведенном в Германии, было продемонстрировано, что частота зуда у пациентов при любых дерматозах в среднем составляет 57% [9].

Для некоторых кожных заболеваний, напротив, наличие зуда считается нехарактерным. К таким состояниям относятся, например, акне, псориаз и другие (в типичных случаях) незудящие дерматозы. В то же время появляется все больше данных, указывающих на большое значение зуда в общей клинической картине этих дерматозов и потенциальное влияние зуда на КЖ этих пациентов.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с часто встречающимися новообразованиями кожи. Если зуду при эпителиальных новообразованиях кожи был посвящен ряд исследований [10], то зуд при меланоцитарных невусах и меланоме остается недостаточно изученным, несмотря на то, что является одной из частых причин обращений к врачу.

Кроме того, в последние годы появление новых противоопухолевых препаратов ставит перед дерматологами новые задачи по оказанию помощи при специфических кожных токсических реакциях, развивающихся у этих пациентов. Исследования зуда в этой категории пациентов ограничиваются оценкой частоты зуда при лечении определенными препаратами [11]. Изучение характеристик зуда и его влияния на КЖ этих пациентов не проводилось.

Зуд может быть таким же изнурительным, как и хроническая боль [12, 13]. Пациенты с хроническим зудом имеют более низкое общее КЖ, связанное со здоровьем, чем пациенты, перенесшие инсульт [12]. Пациенты с зудом часто испытывают нарушения сна [14], расстройства настроения [15, 16] и негативные психосоциальные последствия [17, 18], приводящие к значительному общему снижению КЖ. Поэтому, несмотря на значительные достижения в изучении зуда [19], изучение КЖ у пациентов с зудом остается актуальной проблемой.

В то же время многие научные работы фокусируются на изучении общего качества жизни или качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с зудом. Так, в исследовании F. Balieva и соавт. проанализировано изменение качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у пациентов с заболеваниями кожи в сравнении с группой здоровых испытуемых, а также в сравнении с пациентами с другими, не дерматологическими заболеваниями. Выявлено, что у пациентов с гидраденитом, пузырными дерматозами, язвами на коже голеней, инфекционными дерматозами и большинством хронических заболеваний кожи отмечалось снижение показателей КЖ по шкале HRQoL в 2–10 раз по сравнению с пациентами групп контроля и пациентами с недерматологическими заболеваниями [16].

Для исследования зуда и КЖ при зуде разработаны различные опросники, краткая характеристика которых представлена в табл. 1 [20–29].

В то же время имеется ряд нерешенных вопросов в области изучения КЖ при зуде. Во-первых, отмечается потребность в апробации новых инструментов оценки непосредственного влияния зуда на качество жизни для объективизации этого параметра в исследованиях и клинической практике. Одним из перспективных кратких опросников является 5PLQ, уже использованный в ряде исследований [30]. Во-вторых, остается малоизученным влияние зуда на КЖ у пациентов с кожными токсическими реакциями и меланоцитарными новообразованиями в сравнении с распространенными зудящими и незудящими хроническими дерматозами.

Цель исследования – оценка распространенности и соотношений зуда и КЖ у пациентов с дерматозами, меланоцитарными новообразованиями кожи и кожными токсическими реакциями при помощи опросников для оценки общего качества жизни и качества жизни (EQ5D-VAS), связанного с зудом (5PLQ).

Материал и методы

Набор пациентов осуществляли на клинических базах кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ: Медицинский научно-образовательный институт Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Институт пластической хирургии и косметологии, Международный институт психосоматического здоровья. В качестве дизайна было выбрано многоцентровое поперечное наблюдательное контролируемое исследование, позволяющее изучить репрезентативную выборку и получить данные о частоте встречаемости, клинических особенностях зуда и его связи с качеством жизни в популяциях пациентов с часто встречающимися зудящими и незудящими дерматозами, меланоцитарными новообразованиями кожи и кожными токсическими реакциями.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ (протокол заседания локального этического комитета от 04.02.2021). Исследование проводили с февраля 2021 г. по январь 2025 г. Критериями включения в исследование служили: возраст старше 18 лет; верификация доброкачественного новообразования кожи дерматологом по данным клинической, дерматоскопической картины, по показаниям – при помощи патоморфологического исследования, верификация злокачественного новообразования кожи онкологом в условиях онкологического учреждения; верификация заболевания кожи дерматологом по данным клинической, дерматоскопической картины, по показаниям – при помощи патоморфологического исследования; отсутствие тяжелых психических расстройств, исключающих возможность осуществления этапов исследования; подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями невключения служили: возраст менее 18 лет; наличие тяжелых психических расстройств; неспособность заполнять опросник, предложенный в рамках исследования.

Критерием исключения был отказ пациента от патоморфологической верификации диагноза при наличии клинических и/или дерматоскопических показаний к биопсии.

Для регистрации основных и дополнительных исходов (конечных точек) использовали специально разработанную индивидуальную регистрационную карту (ИРК) пациентов. В первый модуль ИРК вошел опросник, включающий паспортную часть (возраст, пол). При изучении зуда оценивали несколько конечных точек, фиксируемых по оценке пациента, которые регистрировали при помощи отдельных вопросов либо путем использования валидизированных для изучения зуда шкал.

Во-первых, распространенность зуда исследовали с помощью вопроса: «Был ли у вас зуд в течение последних 24 часов?», на который пациенты отвечали «да» или «нет». Пациентам, ответившим «да», далее предлагалось ответить на вопрос для оценки острого или хронического характера зуда: длится ли зуд более шести недель (хронический зуд) или менее шести недель (острый зуд).

Во-вторых, для оценки интенсивности зуда использовали числовую рейтинговую шкалу зуда (ЧРШ), по которой пациенты оценивали интенсивность зуда от 0 (нет зуда) до 10 (самый сильный зуд, который только можно себе представить).

Для оценки КЖ использовали шкалу общего качества жизни по опроснику EQ5D-VAS, а также опросник 5PLQ для оценки качества жизни, связанного с зудом.

Во второй модуль ИРК был включен блок, заполняемый врачом, для регистрации дерматологического диагноза, степени его тяжести, сопутствующих заболеваний.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics (StatSoft Inc, США), версия 27. Проверку на нормальность распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. С учетом того факта, что распределение параметров в части групп исследования отличалось от нормального, для определения статистической значимости различий применяли непараметрические критерии. При одновременном сравнении средних в нескольких группах применяли однофакторный дисперсионный анализ и критерий Краскела – Уоллиса. Для устранения эффекта множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Различия считались статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Для оценки связи между показателями интенсивности зуда по ЧРШ, общего качества жизни по шкале EQ5D-VAS, шкале оценки качества жизни, связанного с зудом 5PLQ и ее подшкал использовали корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05. Силу связи определяли в зависимости от величины коэффициента корреляции r_S следующим образом: слабая положительная (0,01 < r_s ≤ 0,29), умеренная положительная (0,30 < r_S ≤ 0,69), сильная положительная (0,70 < r_S ≤ 1,00), слабая отрицательная (-0,01 < r_S ≤ -0,29), умеренная отрицательная (-0,30  r_S ≤ -0,69), сильная отрицательная (-0,70 < r_S ≤ -1,00).

Результаты

В основную группу в соответствии с критериями включения, невключения и исключения были включены пациенты с дерматозами, как зудящими (атопический дерматит, АтД, n = 106, средний возраст – 38,52 года, 43 (40,6%) мужчины), так и традиционно не относящимися к зудящим, в том числе псориаз (n = 101, средний возраст – 53,5 года, 24 (23,8%) мужчины), акне (n = 104, средний возраст 29,6 года, 14 (13,5%) мужчин); доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи, включая меланоформные невусы (n = 105, средний возраст – 41,5 года, 9 (8,6%) мужчин), меланому (n = 88, средний возраст – 58,5 года, 40 (45,5%) мужчин); кожными токсическими реакциями на фоне противоопухолевой терапии (КТР, n = 93, средний возраст – 55,6 года, 35 (37,6%) мужчин).

В контрольную группу здоровых добровольцев вошло 216 человек (средний возраст – 46,1 года, 70 (32,4%) мужчин). Ключевые клинические характеристики обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Следует отметить, что согласно данным, представленным в табл. 2, возраст начала заболевания и длительность заболевания значимо отличаются в группах исследования и соответствуют данным литературы, что отражает репрезентативность рассматриваемых групп.

При оценке частоты встречаемости зуда выявленные отличия по частоте зуда в разных группах были статистически значимыми, доля пациентов с зудом была наименьшей в группе пациентов с невусами и наибольшей при атопическом дерматите и кожных токсических реакциях (табл. 3).

Средняя интенсивность зуда в исследуемых группах варьировала от 1,92 при меланоме до 5,91 при атопическом дерматите (см. табл. 3). Группа пациентов с атопическим дерматитом как представителем хронических зудящих дерматозов ожидаемо стала лидером и по показателю распространенности зуда, и по показателю интенсивности зуда.

Также интересно отметить, что среди пациентов с псориазом, несмотря на относительно небольшую распространенность зуда, он чаще, чем при других дерматозах, длился более шести недель. Также особенностью зуда при невусах и акне стало отсутствие случаев хронического зуда по оценке пациентов. В то же время при меланоме зуд отмечался, хотя и относительно нечасто, но в половине случаев был хроническим.

Обращает на себя внимание, что по субъективной оценке пациентами зуда группа пациентов с кожными токсическими реакциями была второй после такого хронического зудящего дерматоза, как атопический дерматит, не только по распространенности зуда, но и по показателю средней интенсивности и медианы интенсивности зуда. Эти данные наглядно иллюстрируют тяжесть бремени кожных токсических реакций для онкологических пациентов (см. табл. 3).

Для оценки ассоциации зуда с уровнем КЖ у пациентов с дерматозами, новообразованиями кожи и кожными токсическими реакциями изучили вначале общее качество жизни у пациентов исследуемых выборок по визуальной аналоговой шкале EQ5D-VAS. Показано, что группы статистически значимо отличались по среднему уровню КЖ.

Так, наиболее низкое качество жизни было зарегистрировано у пациентов с кожными токсическими реакциями (рис. 1, А). Следующим по выраженности негативного воздействия на качество жизни стал псориаз. В целом такой результат можно считать закономерным, поскольку и кожные токсические реакции у пациентов с онкологической патологией, и псориаз являются тяжелыми системными заболеваниями.

Это отличие при кожных токсических реакциях может объясняться, с одной стороны, тяжестью сопутствующей онкологической патологии, с другой – эти пациенты в ранее проведенном анализе продемонстрировали самые высокие показатели интенсивности зуда.

Поэтому, чтобы оценить вклад зуда в качество жизни пациентов с различными дерматозами, новообразованиями кожи и кожными токсическими реакциями, был проведен анализ влияния зуда на качество жизни в изучаемых выборках. При помощи опросника 5PLQ оценили влияние зуда на качество жизни в изучаемых выборках. Оказалось, что в наибольшей степени качество жизни нарушено вследствие наличия зуда у пациентов с атопическим дерматитом и кожными токсическими реакциями (рис. 1, Б). В меньшей степени зуд нарушает КЖ в выборке пациентов с псориазом и акне. Наименьшее влияние зуда на КЖ зарегистрировано у пациентов с меланомой и невусами (рис. 1, Б).

При межгрупповом сравнении пациенты с различными заболеваниями также значимо отличались по параметру связанного с зудом КЖ (5PLQ). Так, у пациентов с невусами влияние зуда на КЖ выражено в меньшей степени, чем у пациентов с акне, псориазом, КТР и АтД. А у пациентов с АтД и КТР негативное влияние зуда на КЖ значимо выше, чем у пациентов с меланомой, акне и псориазом (табл. 4).

Далее представлены результаты корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена) параметров, включающих КЖ, связанное с зудом (5PLQ), интенсивность зуда по ЧРШ и общее качество жизни (EQ-5D-VAS).

Качество жизни, связанное с зудом (5PLQ), и общее качество жизни по шкале EQ-5D-VAS связаны отрицательной статистически значимой корреляционной связью средней силы (коэффициент Спирмена r = -0,311, p < 0,001). Следует подчеркнуть, что чем выше полученное значение по шкале 5PLQ, тем ниже КЖ, а по шкале EQ-5D-VAS чем выше значение, тем выше КЖ. Поэтому выявленная отрицательная корреляция по шкалам характеризует следующую клиническую закономерность: чем ниже КЖ, связанное с зудом, тем ниже общее КЖ.

Также обнаружена сильная статистически значимая положительная корреляция между показателями КЖ, связанного с зудом (5PLQ), и интенсивности зуда по ЧРШ (коэффициент Спирмена r = 0,660, p < 0,01). И поскольку более высокий балл по шкале 5PLQ соответствует более низкому КЖ, то полученный результат свидетельствует об обратном соотношении зуда и КЖ, связанного с зудом: чем сильнее зуд, тем ниже КЖ.

Общее КЖ (EQ-5D-VAS) и интенсивность зуда по ЧРШ имели статистически значимую отрицательную корреляцию средней силы (коэффициент Спирмена r = -0,272, p < 0,001), что подтверждает предположение об отрицательном влиянии зуда на уровень КЖ.

Проведенный анализ также наглядно иллюстрирует разную чувствительность используемых опросников для оценки КЖ у пациентов с зудом. Так, шкала оценки общего КЖ обнаружила лишь слабую корреляцию между уровнем общего КЖ и интенсивностью зуда, в то время как шкала 5PLQ имела корреляцию средней силы, близкой к сильной корреляции (табл. 5).

Также была оценена корреляция изучаемых параметров зуда и качества жизни с длительностью заболевания и ключевыми психосоматическими расстройствами по данным психометрического обследования: тревогой, депрессией, уровнем воспринимаемого стресса, уровнем воспринимаемой стигматизации.

Интенсивность зуда характеризовалась статистически значимой положительной корреляцией средней силы со всеми пунктами шкалы 5PLQ, наиболее высокий показатель коэффициента корреляции, близкий к сильной положительной, выявлен при сопоставлении с общим баллом по шкале оценки качества жизни, связанного с зудом. Такая корреляция ожидаемо свидетельствует о действительном влиянии интенсивности зуда на качество жизни пациентов обследованной выборки.

Также интенсивность зуда характеризовалась отрицательной статистически значимой слабой корреляцией с показателем общего состояния здоровья, почти достигающей уровня средней силы. Этот показатель свидетельствует о негативном влиянии зуда на общее качество жизни пациентов в обследованной выборке. Возможно, слабая корреляция обусловлена тем, что в большинстве обследованных групп преобладали пациенты с легкой или средней степенью тяжести поражения кожи.

Стоит отметить, что тревога и депрессия фактически одинаково коррелировали с исследуемыми параметрами, характеризуясь статистически значимой корреляцией средней силы с показателями интенсивности зуда и общим показателем шкалы 5PLQ. Это свидетельствует о большей предрасположенности к тревоге и депрессии пациентов с зудом и пациентов, подверженных более выраженному снижению качества жизни из-за зуда.

В то же время следует подчеркнуть, что коэффициент корреляции при сопоставлении показателей шкалы скрининговой оценки тревоги и депрессии с отдельными пунктами шкалы 5PLQ характеризовался статистически значимой слабой связью либо был незначимым. Данная закономерность еще более отчетливо прослеживалась при сопоставлении данных с показателем скрининговой шкалы для оценки тревоги и депрессии GHQ4. Это свидетельствует о том, что пациенты с тревогой и депрессией потенциально могут быть подвержены более выраженному влиянию зуда на качество жизни. Эти данные корреспондируют с указаниями в литературе на более низкий порог ощущения зуда у пациентов с депрессией и тревогой [30, 31].

Показатели шкалы воспринимаемого стресса, а также дисморфофобии и стигматизации характеризуются статистически значимой корреляцией средней силы с показателями интенсивности зуда и слабой статистически значимой связью с общим показателем шкалы 5PLQ. Таким образом, чем выше интенсивность зуда и чем сильнее нарушение качества жизни из-за зуда, тем выше показатели уровня воспринимаемого стресса, сильнее неудовлетворенность собственным внешним видом и ощущение стигматизации у пациентов.

Длительность заболевания никак не коррелировала с интенсивностью зуда и суммарным показателем шкалы 5PLQ. Однако выявлялась умеренная положительная корреляция длительности заболевания с показателем частоты зуда, влияния зуда на повседневную жизнь и корреляция почти средней силы с показателями ограничения общения из-за зуда, влияния зуда на сон, влияния зуда на настроение.

Обсуждение

Таким образом, полученные результаты позволили определить показатели распространенности зуда, сопоставимые с данными литературы по атопическому дерматиту [31], псориазу [32–34], акне [35, 36]. Данные о распространенности зуда в выборках пациентов с меланоцитарными невусами, меланомой и кожными токсическими реакциями получены впервые, так как в доступной литературе имеющиеся упоминания зуда при меланоцитарных невусах и меланоме представлены лишь в единичных описаниях случаев с констатацией наличия зуда [37, 38], распространенность зуда при кожных токсических реакциях описана при изучении спектра нежелательных явлений лишь отдельных противоопухолевых препаратов [39]. В то же время в полученных нами результатах обращает на себя внимание очень высокий показатель распространенности зуда и самый низкий общий уровень качества жизни в категории пациентов с кожными токсическими реакциями, что свидетельствует о значительном бремени КТР. Также по снижению уровня качества жизни, связанного с зудом, пациенты с КТР заняли второе место.

При дерматозах, традиционно не относимых к зудящим, зуд встречается также достаточно часто: у каждого пятого с акне и у каждого шестого с псориазом, при этом более половины пациентов с псориазом сообщают о хроническом зуде.

Кроме того, проведенное исследование показало, что показатель качества жизни, связанного с зудом, по шкале 5PLQ ясно демонстрирует влияние зуда на качество жизни, тогда как оценка общего КЖ коррелирует с интенсивностью зуда напрямую в несколько меньшей степени (коэффициенты корреляции Спирмена 0,647 и -0,252 соответственно). Полученные данные четко иллюстрируют тот факт, что на качество жизни, связанное с зудом, в большей степени влияют показатели, заложенные в шкалу 5PLQ (частота возникновения зуда, негативное влияние зуда на повседневную жизнь, на свободное времяпрепровождение и/или на работу, ограничения в общении с людьми из-за зуда, негативное влияние на сон, на удовлетворенность жизнью и настроение). Собственно интенсивность зуда влияет на качество жизни, связанное с зудом, в меньшей степени.

В представленном исследовании впервые в популяции российских пациентов с дерматозами и новообразованиями кожи проведена оценка корреляции интенсивности зуда и КЖ, связанного с зудом, с длительностью заболевания и рядом ключевых психосоматических характеристик пациентов, таких как тревога, депрессия, уровень воспринимаемого стресса, стигматизация пациентов и дисморфофобия. Схожее исследование было опубликовано в 2024 г. [40], однако в этой работе не рассматривали пациентов с новообразованиями кожи, также не изучали пациентов с КТР, вызванными противоопухолевой терапией.

В нашей работе показана положительная корреляция интенсивности зуда с показателями шкалы качества жизни, связанного с зудом; отрицательная корреляция интенсивности зуда и КЖ, связанного с зудом, с показателем общего состояния здоровья. Отчетливо проявилась также положительная корреляция между интенсивностью зуда и КЖ, связанным с зудом, с показателями тревоги и депрессии. Несколько слабее была положительная корреляция между показателями шкалы воспринимаемого стресса, дисморфофобии, стигматизации и показателями интенсивности зуда. Еще слабее, но все же значимой была связь показателей шкалы воспринимаемого стресса, дисморфофобии, стигматизации и КЖ, связанного с зудом. Продолжительность заболевания коррелировала с пунктами шкалы оценки качества жизни, связанного с зудом, но не была взаимосвязана с интенсивностью зуда или КЖ, связанным с зудом.

Заключение

Таким образом, частота встречаемости зуда при дерматозах (зудящих и традиционно не относимых к зудящим), меланоцитарных новообразованиях кожи и кожных токсических реакциях значимо отличается, при этом лидирующие позиции занимают атопический дерматит как представитель группы зудящих дерматозов, и кожные токсические реакции, что характеризует значительное бремя этих заболеваний для пациентов.

КТР сопоставима с этим показателем при хронических зудящих дерматозах. Зуд негативно влияет на качество жизни. В наибольшей степени КЖ нарушено вследствие наличия зуда у пациентов с атопическим дерматитом и КТР. Снижение качества жизни связанного с зудом, ассоциировано со снижением общего состояния здоровья. Для оценки качества жизни, связанного с зудом, оптимально применение шкалы 5PLQ.

Взаимосвязь интенсивности зуда и КЖ, связанного с зудом, с такими психосоматическими характеристиками как тревога, депрессия, уровень воспринимаемого стресса, стигматизация и дисморфофобия, свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к ведению пациентов с зудом для эффективной коррекции этого субъективного симптома и повышения качества жизни.