Продленное дренирование слуховых труб в лечении экссудативного среднего отита у детей

Рис. 1. При отоскопии: А – правая барабанная перепонка; Б – левая барабанная перепонка

Рис. 2. Компьютерная томография височных костей

Введение

Основная причина возникновения острого воспаления структур среднего уха и перехода его в рецидивирующую или хроническую формы течения с последующими нарушениями слуха, принадлежит дисфункции слуховой трубы [1, 2]. Рецидивирующие средние отиты по среднестатистическим показателям чаще встречаются у детей от двух до пяти лет, среди которых доминируют пациенты в возрасте двух лет, доля таких пациентов составляет 20%, в то время как в пятилетнем возрасте частота встречаемости меньше – 15% [1, 3]. Чем взрослее ребенок, тем заболеваемость ЭСО становится менее частым явлением [4].

По данным зарубежных авторов, эпидемиологические показатели также не утешительны. Так, например, ежегодно в США диагностируется около 2,2 млн новых случаев ЭСО, из которых от 50–90% приходится на пациентов пятилетнего возраста. У детей раннего возраста возникает около четырех эпизодов впервые возникшего ЭСО со средней продолжительностью 17 дней каждый [5].

К факторам риска развития острого рецидивирующего отита ряд авторов относит: возраст до двух лет, заболевание членов семьи респираторными вирусными инфекциями, курение родителей, посещение детского сада, длительное использование сосок и продолжительность грудного вскармливания менее трех месяцев [6, 7].

В первые два года жизни ЭСО наблюдается крайне редко (у 0,50–0,60% детей). В дошкольном возрасте (пять-шесть лет) при обследовании у лор-врача, примерно у одного из восьми детей при профилактическом осмотре обнаруживается жидкость в барабанной полости в одном или обоих ушах. Однако распространенность ЭСО у детей с синдромом Дауна или расщелиной неба гораздо выше и составляет 60–85% [8].

Наиболее частой причиной острых и рецидивирующих средних отитов, по данным авторов [9], является дисфункция слуховой трубы, в том числе из-за воспалительного процесса со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей [10]. Следует учитывать, что отрицательное давление, которое образуется за счет быстрого роста атмосферного давления, само по себе может вызвать отек слизистой оболочки слуховой трубы. Дети младшей возрастной группы страдают от физиологической особенности – мышца, поднимающая мягкое небо, недостаточно активно открывает трубу. Анатомические особенности строения слуховой трубы: короткая и зияющая, врожденное или приобретенное костное сужение или стриктура за счет рубцов также вызывают тубарную дисфункцию с последующим острым или экссудативным средним отитом [11, 12].

Гипертрофия глоточной миндалины у детей не только вызывает дисфункцию слуховой трубы, но и является при хроническом воспалении резервуаром для патогенных микроорганизмов.

Этиопатогенез рецидивирующих острых средних отитов (ОСО) остается недостаточно изученным вопросом в настоящее время [13]. По данным литературы, наиболее значимой причиной заболевания считается присутствие в организме таких микроорганизмов, как Haemophilus influenzae – 48%, Streptococcus pneumonia – 42,9%, Moraxella catarrahalis – 4,8%, Streptococci group A – 4,3% [14]. Вирусная инфекция, согласно современным представлениям, сохраняет значимость для воспалительных процессов верхних дыхательных путей и полости среднего уха [15–18]. Существенную роль играют герпесвирусы, такие как герпесвирус 4-го типа, или вирус Эпштейна – Барр (EBV), цитомегаловирус (CMV). Отмечено, что у детей с персистирующей герпесвирусной инфекцией наблюдались различные проявления со стороны лор-органов и респираторного тракта, например: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7 %), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%) [19–21]. Установлено, что до 90% человеческой популяции инфицировано вирусом Эпштейна – Барра, к трем годам уже 20–70% детей становятся носителями различных лимфотропных вирусов [10, 11].

Среди неинфекционных факторов, способствующих возникновению тубарной дисфункции у детей, следует отметить аллергические заболевания верхних дыхательных путей, хронические аденоидиты [22–25].

Возникновение ЭСО в детской практике увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний. Так, у детей с синдромом Дауна наблюдается высокая частота рецидивирующего ОСО, хронического ЭСО, дисфункции слуховой трубы и стеноза слуховых проходов. У таких детей существует высокий риск развития сенсоневральной тугоухости. Клинические проявления, обусловленные ЭСО, могут сохраняться на протяжении всего детства и потребовать повторных установок тимпаностомических трубок [26].

Поэтому проверку слуха у детей с синдромом Дауна рекомендуется проводить каждые шесть месяцев начиная с рождения. Расщелина неба является распространенным пороком развития, составляет 1 на 700 живорождений, почти у всех младенцев и детей с расщелиной неба встречается ЭСО. Аномальное прикрепление мышцы, напрягающей небную занавеску (tensor veli palatini), ограничивает способность слуховой трубы активно открываться.

Большинство эпизодов ЭСО разрешаются спонтанно в течение трех месяцев, но примерно у 30–40% детей наблюдается повторное накопление жидкости, в том числе у 5–10% детей рецидивирующий ЭСО длится до одного года [27, 28]. Рецидивирующее течение заболевания приводит к снижению подвижности барабанной перепонки и служит барьером для звукопроведения, влияет на слух, успеваемость в школе, снижает качество жизни. Согласно проспективному отчету родителей, проведенному в США, 76% детей с ЭСО страдают оталгией, 64% – нарушениями сна, у 49% наблюдаются поведенческие расстройства, у 33–62% – проблемы с речью и слухом [29, 30].

Реже ЭСО может вызывать структурные повреждения барабанной перепонки, требующие хирургического вмешательства: ретракция/ателектаз барабанной перепонки, эрозия слуховых косточек, образование холестеатомы и т.д. [31].

Как правило, начинают лечение ЭСО с применения консервативных методов. Большинство авторов рекомендуют местную терапию, направленную на уменьшение отека со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП). Системное лечение ЭСО включает различные муколитические, противовоспалительные и противоаллергические препараты [20, 31].

Стратегия активного мониторинга состояния слуховой трубы и барабанной полости с динамическим наблюдением является, согласно рекомендациям Американской академии педиатров, одним из признанных методов лечения ЭСО у детей [32].

Некоторые клиницисты придерживаются мнения, что при длительности ЭСО более трех месяцев следует выполнить тимпаностомию барабанной полости, при которой шунт устанавливается на срок от трех месяцев до полутора лет. Но в то же время, по мнению коллег, у 59% пациентов после тимпаностомии барабанной полости наблюдались значительные нарушения динамической функции слуховой трубы. Наиболее частым осложнением после установки вентиляционной трубки является оторея, которая наблюдается примерно у 16% детей в течение четырех недель после операции и у 26% детей в любой момент, когда трубка остается на месте (в среднем 12–14 мес). Осложнения включают закупорку просвета трубки у 7% интубированных ушей, преждевременное выдвижение трубки – у 4%, смещение трубки в среднее ухо у 0,5% детей. Отдаленные последствия установки тимпаностомической трубки включают видимые изменения внешнего вида барабанной перепонки в виде атрофии, ретракции, перфорации, мирингосклероза. Главное последствие установки тимпаностомической трубки, которое требует в дальнейшем хирургического вмешательства, – стойкая перфорация, встречающаяся у 2–3% детей [33].

Оторея, блокировка вентиляционной трубки грануляциями, рубцовой тканью, стойкая перфорация барабанной перепонки являются наиболее частыми осложнениями шунтирования барабанной полости.

Наблюдения некоторых исследователей показали, что после шунтирования барабанной полости осложнения встречаются чаще, чем при разрешении воспалительного процесса без применения шунта. Метод продленного дренирования слуховых труб у детей позволяет вводить в барабанную полость лекарственные препараты через глоточное устье слуховой трубы через тонкий катетер. В специальной литературе есть сведения о применении данной методики в лечении дисфункции слуховой трубы у взрослых пациентов с хроническим средним гнойным отитом [21, 26, 33].

Для наглядной демонстрации эффективности продленного дренирования слуховых труб, приводится два клинических наблюдения успешного лечения детей дисфункцией слуховых труб на фоне хронического воспаления среднего уха.

Клинический пример 1

Четырехлетний мальчик А. был направлен для консультации с целью выбора наиболее адекватной и эффективной лечебной тактики ЭСО. Родители ребенка жаловались на понижение его слуха и задержку речевого развития с двухлетнего возраста.

Известно, что пациенту в два года была проведена аденотомия с одномоментной тимпаностомией слева. Был установлен шунт-катушка на 14 мес. На правое ухо установить шунт не удалось, учитывая резкое втяжение барабанной перепонки и узкий слуховой проход.

Ребенок состоит на диспансерном учете у нескольких специалистов с диагнозом: у нефролога – хронический пиелонефрит, у невролога – задержка речевого развития, у педиатра – часто болеющий ребенок.

По данным лабораторных исследований (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) все показатели находились в пределах нормальных значений.

Пороги обнаружения методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) воздушной проводимости зарегистрированы справа при интенсивности сигнала 60 дБ, слева зарегистрированы при интенсивности сигнала 30 дБ, что соответствует поведенческим порогам справа 50 дБ и слева 20 дБ.

Микрофонный потенциал не зарегистрирован с двух сторон. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) не зарегистрирована слева. Импедансометрия выявила уплощенные тимпанограммы типа «В» справа и слева.

По данным игровой аудиометрии – двусторонняя смешанная тугоухость справа и слева 1–2-й степени.

При отоскопии (рис. 1): правая барабанная перепонка мутная, левая барабанная перепонка резко втянута, с выраженными рубцовыми изменениями.

При проведении эндоскопии полости носа и носоглотки – в полости носа скудное слизисто-гнойное отделяемое, устья слуховых труб свободные, слизистое отделяемое в носоглотке.

По результатам компьютерной томографии височных костей (рис. 2), выполненной для уточнения диагноза, установлено:

справа: наружный слуховой проход сформирован; горизонтальный сегмент канала внутренней сонной артерии дистопирован, располагается в барабанной полости, частично образуя ее медиальную стенку в переднем отделе (латерализация канала внутренней сонной артерии); толщина стенки канала ВСА – 0,8–1,0 мм; патологическое содержимое неоднородной жидкостной и мягкотканной плотности частично заполняет сформировавшиеся ячейки сосцевидного отростка, барабанную полость, антрум; структуры внутреннего уха дифференцируются; свидетельств костно-деструктивных изменений на КТ не получено;

слева: высокое расположение луковицы внутренней яремной вены; горизонтальный сегмент канала внутренней сонной артерии (ВСА) дистопирован, располагается в барабанной полости, частично образуя ее медиальную стенку в переднем отделе (латерализация канала внутренней сонной артерии); толщина стенки канала ВСА составляет 0,9–1,1 мм; тимпанальная мембрана смещена к промонториуму; патологическое содержимое неоднородной жидкостной и мягкотканной плотности частично заполняет антрум, барабанную полость; внутренние слуховые проходы справа и слева с четкими ровными контурами, симметричны.

В зоне исследования визуализируются КТ-признаки риносинусита.

Поставлен основной диагноз: двусторонний хронический ЭСО, двусторонняя смешанная тугоухость справа – 2-й степени, слева – 1-й степени, острый риносинусит (катарально-отечная форма). Сопутствующий диагноз: аномальное расположение стенки внутренней сонной артерии с двух сторон. Хронический пиелонефрит.

В детском хирургическом отделении проведено двустороннее продленное дренирование слуховых труб с установкой микрокатетера в барабанную полость на двое суток. Дважды в сутки через дренажную трубку вводился раствор синтетических глюкокортикостероидов. Учитывая явления риносинусита и сопутствующего пиелонефрита, пациент получал антибактериальную терапию – цефалоспорин III поколения, муколитик – карбоцистеин, глюкокортикостероид местного применения.

После завершения лечения, во время контрольного осмотра на десятые сутки, отмечено улучшение слуховой и тубарной функции (тип «С») с увеличением статической податливости и градиента пика.

Достигнутый положительный эффект сохранялся через три месяца: акустическая импедансометрия – тип «С». Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем через три месяца, а также наблюдение аллерголога и педиатра.

Таким образом, установка шунта барабанной полости слева у ребенка четырех лет на длительное время (более года), сопровождалась образованием рубцового процесса со стороны барабанной перепонки. Учитывая аномальное расположение стенки внутренней сонной артерии с двух сторон, пациенту проведено дренирование слуховых труб без нарушения целостности барабанных перепонок, что привело к улучшению слуховой и тубарной функции.

Клинический пример 2

В марте 2024 г. в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи было проведено обследование 12-летнего пациента, страдающего от рецидивирующих отитов с ухудшением слуха. С трех лет ребенок находился под наблюдением врачей с диагнозом двусторонний экссудативный отит.

Из анамнеза известно, что с трехлетнего возраста ребенку проводили многократные тимпаностомии барабанных полостей (в общей сложности до девяти раз) с установлением шунтов на срок до шести месяцев, в девятилетнем возрасте мальчику была выполнена эндоскопическая аденотомия. Также в анамнезе присутствуют частые респираторные инфекции с заложенностью носа и ринореей. Ранее был поставлен диагноз персистирующий аллергический ринит, но базисная терапия не проводилась.

Лабораторные анализы, включая клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, не выявили отклонений. При отоскопии обнаружены следующие изменения: AD – наружный слуховой проход широкий и свободный, барабанная перепонка резко втянута, мутная с щелевидной перфорацией в переднем отделе (место установки шунта); AS – наружный слуховой проход широкий и свободный, барабанная перепонка с выраженными рубцовыми изменениями, выступание короткого отростка слухового молоточка, с укорочением светового конуса.

Тимпанограмма показала тип «B» с обеих сторон, акустический мышечный рефлекс не был зарегистрирован. Тональная пороговая аудиометрия выявила снижение слуха по кондуктивному типу 2-й степени на левое ухо.

На компьютерной томографии височных костей в аксиальной проекции с последующей реконструкцией отмечено:

• справа – формирование ячеистой структуры сосцевидного отростка с отеком слизистой и жидкостным содержимым, заполняющим ячейки; в барабанных полостях и антруме обнаружено патологическое содержимое, которое блокировало ниши окон преддверия улитки и лабиринта, тимпанальное устье слуховой трубы; КТ не выявила костно-деструктивных изменений;
• слева – аналогичные изменения: формирование ячеистой структуры сосцевидного отростка, отек слизистой оболочки, жидкостное содержимое, а также сохранение структуры внутреннего уха.

В зоне исследования отмечался отек слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.

С учетом полученных клинических, аудиологических и рентгенологических результатов, установлен основной клинический диагноз: правосторонний адгезивный средний отит. Левосторонний хронический средний отит (мезотимпанит). Тубарная дисфункция. Кондуктивная двусторонняя тугоухость 2-й степени.

Сопутствующий диагноз: нарушение билиарного тракта. Болезнь Жильбера? Круглогодичный аллергический ринит.

Было решено провести двустороннее продленное дренирование слуховых труб. Под общим наркозом и под контролем эндоскопа через глоточное отверстие слуховой трубы в барабанную полость был введен эластичный катетер диаметром 1 мм, через который два раза в день вводился синтетический глюкокортикоид с противовоспалительным и противоаллергическим действием. Спустя два дня после установки дренажной трубки удалили установленный микрокатетер из барабанной полости. Отмечено улучшение слуха согласно акуметрическим результатам. По окончании лечения назначен месячный курс консервативной терапии, включающий применение кортикостероида в носовую полость и муколитическое средство с противовоспалительным и противоаллергическим действием (аммония глицирризинат). Пациент направлен на консультацию к аллергологу.

На контрольном осмотре через месяц после выписки отмечено улучшение слуха на 10–15 дБ в области речевых частот согласно аудиометрическим данным. Импедансометрия показала справа кривую типа «С». Состояние пациента оставалось стабильным в течение трех месяцев после лечения на основе отоскопической картины, результатов тональной пороговой и импедансной аудиометрии.

На втором этапе пациенту планируется слухоулучшающая операция правого уха.

Обсуждение и выводы

Интерес первого клинического случая заключается в диагностике у четырехлетнего ребенка редкой патологии крупного кровеносного сосуда – прилежание внутренней сонной артерии в барабанной полости. Результаты КТ височных костей перед проведением хирургического вмешательства показало наличие тонкой костной стенки канала внутренней сонной артерии с толщиной 0,9–1,1 мм. Проведение хирургических манипуляций в барабанной полости при данной патологии может сопровождаться массивным кровотечением, опасным для жизни пациента. В данном конкретном случае при лечении ЭСО выбор был сделан в пользу проведения продленного дренирования.

Интерес клинического наблюдения № 2 в том, что лечение ЭСО у ребенка сразу начали с тимпаностомии барабанной полости, несмотря на ранний возраст. Хирургическая санация носоглотки была проведена только в возрасте девяти лет. Неоднократная установка шунтов в отдаленные сроки привела к формированию рубцового процесса со стороны барабанной перепонки слева и хронического гнойного среднего отита справа. Ребенок с круглогодичным аллергическим ринитом не наблюдался врачом-аллергологом и не получал базисную терапию.

Заключение

Таким образом, тубарная дисфункция у детей с последующим формированием секрета в полостях среднего уха является многофакторным заболеванием. В настоящее время отсутствует единый взгляд на вопросы, связанные не только с этиопатогенезом, но и с лечением. Длительное течение заболевания при наличии сопутствующих проблем со стороны верхних дыхательных путей характеризуется устойчивостью к рекомендуемым консервативным стандартам лечения. Это обусловливает выбор хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию секрета из полостей среднего уха.

ЭСО у детей, согласно практическому опыту членов авторского коллектива, следует начинать с санации миндалин лимфоидного кольца глотки, далее при отсутствии стойкой нормализации функции слуховой трубы в течение трех месяцев после хирургического лечения показано продленное дренирование слуховых труб. Только в случае неэффективности указанного подхода следует перейти к тимпаностомии барабанной полости. Повторная установка тимпаностомических трубок в барабанную полость может сопровождаться возникновением ряда осложнений – формированием рубцового процесса и стойкой перфорацией барабанной перепонки. Внедренное в педиатрическую практику продленное дренирование слуховых труб является эффективным и безопасным методом лечения тубарной дисфункции.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов