Оценка эффективности организации и мониторинга оказания первичной медико-санитарной помощи при хронических неинфекционных заболеваниях

Введение

Возрастающая распространенность коморбидности между психическими расстройствами и основными неинфекционными заболеваниями (НИЗ) становится доминирующей и одной из самых значимых проблем современной системы общественного здравоохранения во многих индустриально развитых странах. Депрессия и тревожные расстройства сопряжены с социально значимыми НИЗ и являются главной причиной нетрудоспособности и досрочного завершения трудовой деятельности. Подобное коморбидное сочетание носит социально значимый характер и одновременно отражается на экономических затратах, что требует принятия мер стратегического характера. НИЗ, главным образом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические, хронические респираторные заболевания и сахарный диабет (СД), считаются наиболее распространенными причинами ранней инвалидизации и смертности. ССЗ и онкологические заболевания являются причиной почти трех четвертей всех летальных исходов. Злокачественные новообразования и психические расстройст­ва определяют более половины тяжелых случаев по общей заболеваемости, измеренных по показателю утраченных лет здоровой жизни – DALY [1, 2]. Однако эти настораживающие статистические показатели не учитывают важность взаимодействия между индивидуальными заболеваниями или болезненными состояниями и их глубинными факторами риска. Психические расстройства влияют на НИЗ и в свою очередь находятся под их влиянием. Они могут выс­тупать в качестве как предшественников, так и пос­ледствий ССЗ, СД или рака. Такие факторы риска, как несбалансированное и некачественное питание, курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребле­ние алкоголем, нередко носят общий характер с психическими расстройствами и тесно связывают обе группы нарушений. Тем не менее такие взаимодействия и факторы коморбидности клиницистами зачастую не учитываются, систематическим образом не распознаются и детально не диагностируются. Между тем вопросам коморбидности психических расстройств и основных НИЗ, а также связи между соматическим и психичес­ким здоровьем необходимо уделять особое внимание в целях снижения частоты преждевременной инвалидности и смертности.

Своевременное реагирование на хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляет собой сложную задачу для всех систем общественного здравоохранения. На фоне современных инновационных биомедицинских технологиий, с одной стороны, достигнуты положительные тенденции в снижении заболеваемости, с другой – распространенность ХНИЗ растет во многих странах. Это обусловлено общим старением населения и достижениями в области медицины [3]. Речь, в частности, идет о профилактической диспансеризации и скрининге. Вместе с тем следует признать, что на фоне общего старения населения некоторые формы ХНИЗ отмечаются у детей и лиц молодого и среднего возраста. При этом более 80% случаев преждевременной смерти в Европе, по данным Института показателей и оценки здоровья, обусловлены ХНИЗ [4]. Точный статистический анализ по распределению и характеру заболеваемости провести сложно, но очевидно, что определенную роль играют хронические заболевания, которые существенно влияют на показатель числа лет жизни, прожитых в хорошем физическом состоянии здоровья [5]. Приходится констатировать, что в странах с высоким уровнем доходов основными причинами инвалидности являются расстройст­ва психики (депресия и тревожные расстройства, синдром хронической усталости), заболевания опорно-двигательного аппарата, болевой синдром, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, артериальная гипертония с вегетососудистой дистонией или СД [6]. В Европейском регионе более 64 млн человек (5,2–13,3% мужчин и 3,3–14,2% женщин) имеют СД, при том что 20% случаев развития диабета можно предотвратить [7, 8]. Свыше 80% случаев смерти от СД регист­рируются в странах с низким и средним уровнями доходов [9]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. диабет займет седьмое место среди наиболее распространенных причин инвалидности и стойких нарушений здоровья – 2,3% всех DALY. При этом наиболее распространенной причиной стойких расстройств здоровья, на которую приходится 6,3% всех DALY, в 2030 г. будет монополярная депрессия [10, 11]. Наличие диабета само по себе способно привести к развитию депрессии. Депрессия также может выступать фактором риска развития СД. Депрессия коррелирует с 60%-ным повышением риска развития СД, а СД 2-го типа – с 15%-ным повышеним риска возникновения депрессии [12]. Здоровое питание, регулярная физическая активность и поддержание нормального веса тела, отказ от курения могут предотвратить или задержать развитие СД 2-го типа.

Диабет – хроническое заболевание, которое возникает, когда поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество инсулина или когда организм не может эффективно использовать выработанный им инсулин. Развивающаяся гипергликемия – обычное проявление неконтролируемого диабета, которое со временем приводит к серьезным нарушениям и поражениям многих систем организма, особенно нервной системы и кровеносных сосудов.

Согласно результатам исследования с участием ряда стран, диабет повышает риск развития хронической коронарной болезни сердца или инсульта у 50% пациентов [8].

Нейропатия стоп в сочетании с нарушением периферического кровотока повышает риск развития диабетической стопы, язвенных поражений стопы с инфекционными осложнениями, в итоге приводя к ампутации. Диабетическая ретинопатия – важная причина слепоты вследствие длительного поражения мелких кровеносных сосудов, капилляров сетчатки. С диабетической ретинопатией связывают 1% всех случаев слепоты в мире [8].

Диабет является одной из причин почечной недостаточности. Общий риск смерти пациентов с диабетом вдвое выше, чем у лиц без диабета [8].

Депрессия у пациентов с диабетом встречается в два-три раза чаще, чем у лиц без него. Кроме того, депрессия у женщин регистрируется чаще, чем у мужчин, – 28 и 11% соответственно. Ее распространенность была значительно выше по результатам самостоятельных ответов на анкеты (31%), чем по результатам диагностического опроса (11%). Наличие депрессии коррелирует с неудовлетворительным гликемичес­ким контролем среди лиц с СД 1-го и 2-го типов. В течение более четырех лет развитие депрессии коррелирует с устойчиво повышенными уровнями гликированного гемоглобина.

Метаанализ 24 исследований показал, что депрессия ассоциируется с неудовлетворительным гликемическим контролем. Через четыре года наблюдения пациенты с диабетом и депрессией устойчиво демонст­рировали более высокие уровни гликемического гемоглобина, чем пациенты без депрессии. У пациентов с обоими состояниями отмечался на 36–38% более высокий риск смерти от любой причины через два года наблюдения. При этом только психотерапевтические вмешательства наряду с самостоятельным контролем диабета улучшают как депрессивные симптомы, так и гликемический контроль. Изолированное антидепрессивное лечение не улучшает контроль диабета. Несоблюдение пациентами режима противодиабетического лечения имеет сильную статистическую связь с депрессией. При этом, по прогнозам, в течение следующих двух десятилетий роль диабета и психических расстройств увеличится, особенно на фоне повышения уровней избыточного веса и ожирения [7].

Согласно данным американских исследователей, стоимость оказания помощи лицам только с диабетом превышает 1297 долл., а лицам с коморбидной депрессией – 3264 долл. Общие расходы для пациентов с диабетом превышают 4819 долл., а с двумя патологиями – 19 298 долл.

На ССЗ приходится свыше половины всех случаев смерти, в 46 раз их больше в Европе. Распространенность ССЗ в 11 раз больше, чем распространенность синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза и малярии вместе взятых. Вполь до 80% случаев преждевременной смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта можно предотвратить. При этом до 20% лиц с ССЗ страдают депрессией, и риск удваивается после острых эпизодов ССЗ. Депрессия, повышающая сердечно-сосудистый риск в 1,6–1,9 раза и ухудшающая прогноз ИБС в 2,4 раза, считается прогностическим признаком ИБС. Тревожные расстройства служат независимым фактором риска ИБС, неблагоприятных осложнений инфаркта мио­карда. Депрессия повышает риск ИБС в 1,3 раза, риск неблагоприятного исхода – в 1,7 раза. Лица с тяжелыми психическими расстройствами умирают на 15–20 лет раньше от ССЗ по сравнению с общей популяцией, риск длительного пребывания в стационаре у них в три раза выше. В отличие от других людей лица с тяжелыми психическими расстройствами реже обращаются в медицинские организации, придерживаются рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых расстройств или участвуют в программах скрининга.

Причина и природа связей между депрессией, тревогой и ССЗ в какой-то мере связаны с толщиной внут­ренней и средней оболочки стенки сонной артерии и коррелируют с депрессией и развитием ССЗ. Толщина этого слоя используется как маркер атеросклероза, который служит патологическим механизмом ССЗ. Одни исследователи считают, что депрессия – воспалительное состояние, которое может отвечать за развитие атеросклероза среди лиц с депрессией, другие предполагают ее иммунологическую природу. Взаимо­cвязь между депрессией и ССЗ может обьяснять общие воспалительные процессы при этих двух состояниях.

Вмешательства по сокращению риска ССЗ могут носить популяционный или индивидуальный характер. Изменения на популяционном уровне, направленные на сокращение сердечно-сосудистого риска, включая внедрение комплексной стратегии по борьбе против табака, меры налогообложения для сокращения масштаба употребления продуктов с высоким содержанием соли, сахара, жира, обустройство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности, стратегии, нацеленные на борьбу со злоупотреблением алкоголем, предоставление здорового, функционального, сбалансированного питания начиная со школьников, – это те таргетные факторы риска, которые необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.

Первичную профилактику ССЗ на индивидуальном уровне лучше всего применять, фокусируя внимание на группах высокого риска, которые можно определить с использованием калькуляторов сердечно-сосудистого риска. Вторичная профилактика ССЗ среди пациентов с уже выявленным заболеванием, включая ИБС, артериальную гипертензию, диабет, предполагает назначение аспирина, статинов, бета-блокаторов, ангиотензинконвертирующих ферментов.

Вызывает беспокойство тот факт, что в настоящее время в масштабах большого региона невозможно провести надежную оценку индикаторов, касающихся физической активности, потребления соли, медикаментозного лечения и консультаций, позволяющих предотвратить случай инфаркта миокада или инсульта, а также наличия приемлемых в ценовом отношении базовых технологий и основных лекарственных средств. Употребление табака и потребление алкоголя сокращаются слишком медленными темпами, а распространенность избыточной массы тела и ожирения увеличивается слишком быстро. Именно поэтому достижение глобальных целевых ориентиров в этих областях крайне затруднено.

Экспериы ВОЗ идентифицировали так называемые наиболее выгодные вмешательства, направленные на решение этих проблем, то есть высокоэффективные и рентабельные меры, способные повлиять на все ХНИЗ и их факторы риска и тем самым способствовать значительному улучшению показателей здоровья мужчин и женщин [11, 13]. К наиболее «выгодным» вмешательствам относятся как медицинские мероприятия, так и сопровождающие их политические меры, в том числе повышение налогов на табачные изделия и алкоголь, исключение транс­жиров и излишнего количества соли из пищевой промышленности и поддержка физической активнос­ти. Польза от первичной профилактики не зависит от пользы вторичной профилактики, но если их сопровождать программами помощи, такими как отказ от курения, то почти 75% рецидивирующих сосудистых нарушений можно предотвратить. С курением ассоциируется около 71% всех случаев смерти от рака легких и 42% случаев хронических респиратоных заболевний в мире. Загрязнение озоном вызывает нарушения дыхания, провоцирует проявления астмы, является причиной заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, коррелируя с преждевременной смертью, – примерно 21 тыс. случаев в год. Несмотря на то что в течение последних двух десятилетий распространенность курения среди общего населения сократилась на 25–30%, среди лиц с психическими расстройствами аналогичного сокращения не наблюдалось. К сожалению, в нас­тоящее время эти вмешательства не очень широко распространены, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Бронхиальная астма – одно из основных ХНИЗ, обусловленных поражением внутрилегочных дыхательных путей, вдыханием веществ и частиц, которые могут провоцировать аллергическую реакцию или раздражать дыхательные пути. ХОБЛ – более тяжелое состояние, чем «кашель курильщика». Свыше 3 млн человек умирают от ХОБЛ, что эквивалентно 6% всх случаев смерти в мире. Первичная причина ХОБЛ – табачный дым. Хотя астма и ХОБЛ – разные расстройства, у пациентов с ХОБЛ чаще отмечаются тревога и депрессии. Частота случаев ХОБЛ среди лиц с тяжелым психическим расстройством превышает 22,6%, в то время как среди общего населения этот показатель составляет 5%. Пациенты с тяжелым психическим расстройством курят на 10% больше, чем здоровые лица, а те, кто проживает в стационарных учреждениях, курят еще на 70–80% больше. Пациенты с ХОБЛ с большей долей вероятности страдают от проявлений тревоги: 10–19% лиц со стабильным течением ХОБЛ и до 50% находящихся в процессе восстановления после обострения ХОБЛ. Каждая третья из всех выкуренных сигарет выкуривается лицом с психическим расстройством. При этом двунаправленные взаимоотношения носят сложный и плохо объяснимый характер.

Онкологические заболевания также сопряжены с психическими нарушениями. Частота летальных исходов от онкологических заболеваний ежегодно увеличивается более чем на 3,7 млн, а число новых случаев – примерно на 25%. Около 25% пациентов с онкологическими заболеваниями страдают тревогой и/или депрессией. У мужчин отмечается пять наиболее частых локализаций рака: предстательная железа, легкое, колоректальный рак, мочевой пузырь и желудок, у женщин – молочная железа, колоректальная область, легкое, тело и шейка матки. Около трети случаев связаны с ведущими поведенческими факторами риска – питанием, курением, употреблением алкоголя, высоким индексом массы тела, недостаточным содержанием в рационе фруктов и овощей, дефицитом физической активности. Тревога и депрессии сопряжены с низким качеством жизни, низкой приверженностью назначенному лечению, более длительными сроками госпитализации и повышенным риском суицида. Тяжелые психические расстройства не коррелируют с повышенной распространенностью рака, однако образ жизни часто ассоциируется с тяжелыми психичес­кими расстройствами, повышает онкологический риск. Уровень курения повышает риск развития рака легкого. В отличие от лиц без тяжелого психического расстройства, пациенты с таким расстройством, в частности женщины, реже используют возможность программ скрининга/диспансеризации и реже обращаются к специалистам. Распространенность депрессии среди пациентов, получающих паллиативную помощь, составляет 25%, а среди пациентов онкологических, гематологических лечебных учреж­дений – более 20%. Наличие депрессии варьируется в зависимости от периодов заболевания. В рамках пятилетнего обсервационного исследования женщин с диагностированным раком молочной железы у 50% больных наблюдались тревога или депрессия в течение первого года после постановки диагноза, которые снизились до 25% на второй, третий, четвертый и до 15% на пятый год после постановки диагноза. Недостаточное лечение лиц с депрессией и раком нередко обусловлено путаницей в диагнозе, а также в клинических выводах о том, что депрессия – «нормальное» состояние для онкологических пациентов. Из этого следует, что пациенты с онкологическим заболеванием и симптомами тревожности или депрессии, особенно получающие паллиативную помощь, должны получать консультацию и/или проходить обследование у психолога. Научно обоснованные психологические вмешательства должны входить в набор лечебных мероприятий, что также требует дополнительных экономических затрат.

■■■

Таким образом, на примере ХНИЗ, коморбидного развития хронического нарушения углеводного обмена, СД, ССЗ, заболеваний органов дыхания и онкологии с психическими расстройствами показана коморбидная клиническая взаимосвязь в совокупности с экономическими затратами. Все это существенно влияет на системы здравоохранения и общество в целом. ХНИЗ отражаются на национальной экономике любой страны. Согласно оценкам экспертов [8], соответствующие расходы составляют до 7% валового внутреннего продукта страны. Социальные затраты частично являются результатом прямых затрат на здравоохранение, включая медицинские услуги, медикаменты и дорогостоящие высокотехнологичные методы лечения, а также дополнительные расходы из-за нетрудоспособности и невыхода на работу, снижения производительности труда [10]. Необходимы эффективные методы профилактики заболеваний путем своевременного выявления и коррекции факторов риска основных ХНИЗ и психических расстройств, противодействия предпосылкам вредных привычек [11]. Наряду с этим нужно учитывать и удовлетворять потребности, обусловленные хроническим нарушением здоровья, чтобы лица с подобными заболеваниями могли оставаться в социуме, активно участвовать в жизни общества и сохранять активное долголетие. В совокупности это требует адаптации услуг здравоохранения к новым потребностям человека. Вопросы ХНИЗ, хронических состояний и мультиморбидности должны быть первостепенными в политике здоровье­сбережения в здравоохранении.

Для достижения целей 25 × 25 и движения вперед значение имеют адаптация и укрепление компетенций медицинских работников, развитие новых подходов к работе, обучению, планированию, дислокации и управлению работой медицинских служб. Важно использовать эффективные, безопасные, научно обоснованные клинические руководства, технологии, наилучшие практические подходы, представляющие ценность для клиницистов, оказывающих помощь как при психических, так и при соматичес­ких нарушениях. Иными словами, назрела потребность в новых моделях предоставления социальных и медицинских услуг, оказываемых при сотрудничест­ве и взамодейст­вии разных специалистов и учреж­дений. Пациентам с длительными нарушениями здоровья должна оказываться необходимая долго­временная помощь.

Совершенно очевидно, что здоровье населения мира подвергается воздействию масштабных, широко распространенных и специфических факторов риска. Пять основных факторов риска ассоциируются с четвертью всех случаев смерти, 24 фактора риска определяют почти половину летальных исходов. Факторы риска находятся в процессе трансформации, а вопросы здоровья начинают рассматриваться в контексте глобального мира по мере того, как меняется модель потребления и растет доля пожилого населения. Это является результатом успешной борьбы с НИЗ, инфекционными заболеваниями, с одной стороны, и снижением уровня рождаемости — с другой. Большая часть фактов и доказательств правомочности проводимых профилактических мероприятий на национальном, региональном и местном уровнях себя оправдали [9]. При этом в ряде случаев требуется принятие политических решений, которые помогут существенным образом улучшить здоровье населения в каждом конкретном регионе. 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.