Первичная аменорея: этиология, методы диагностики и лечение

Введение

В настоящее время одной из актуальных проблем, с которыми сталкиваются врачи в детской и подростковой гинекологии, является аменорея – отсутствие или аномальное прекращение менструаций [1]. Аменорея негативно влияет на качество жизни подростков и нарушает нормальное половое развитие. Среди всех нарушений менструального цикла у девочек-подростков на долю аменореи приходится 3,3–11% [2].

Аменорею классифицируют на патологическую, когда нарушения менструального цикла обусловлены генетически, и физиологическую, когда нарушения возникают до наступления менархе, во время беременности и лактации, а также в постменопаузе [3].

По времени наступления аменорея подразделяется на первичную и вторичную. При первичной наблюдается отсутствие наступления менструаций при развитых вторичных половых признаках до 15 лет включительно или через три года после телархе либо отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к 13-летнему возрасту [4].

При вторичной аменорее менструации отсутствуют в течение шести месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле либо в течение трех месяцев при ранее регулярном менструальном цикле. Следует отметить, что первичная аменорея встречается реже вторичной.

Причины, вызывающие первичную аменорею, подразделяют на три группы:

• пороки развития женских половых органов;
• аномалии яичников;
• заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

Первая группа составляет 20% всех причин первичной аменореи, вторая – наиболее распространенная – 50% и третья – 25% [5]. На оставшиеся 5% приходятся другие эндокринные и экстрагенитальные заболевания, побочные действия различных лекарственных препаратов и неблагоприятные факторы внешней среды [3]. К заболеваниям, развивающимся на уровне поражения гипоталамуса и вызывающим первичную аменорею, относят синдром Каллмана, характеризующийся первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, отсутствием развития вторичных половых признаков, аменореей в сочетании с аносмией. Помимо данного синдрома отсутствие менструации может быть вызвано опухолями гипоталамической области или инфекционными поражениями гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита [1].

Еще одна причина, приводящая к нарушению менструального цикла, – избыточная секреция пролактина на фоне поражения передней доли гипофиза. Гиперпролактинемия может развиваться у пациенток с пролактиномой, гипотиреозом либо на фоне применения дофаминергических препаратов [5].

Что касается аномалий яичников, выделяют различные дисгенезии гонад, такие как синдром Шерешевского – Тернера и Свайера. Кроме того, первичная яичниковая аменорея связана с редким дефектом ферментных систем – 17-альфа-гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы, в результате чего нарушается стероидогенез, синтез андрогенов или их ароматизация в эстрогены [1].

К порокам развития женской половой системы относят синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера, синдром полной нечувствительности к андрогенам и поперечную вагинальную перегородку.

Диагностика первичной аменореи включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Прежде всего необходимо провести базовый биохимический анализ. В него входят анализ на хорионический гонадотропин человека, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, тестостерон и пролактин. Результаты такого анализа позволяют дифференцировать аменорею гипоталамо-гипофизарного происхождения от аменореи яичникового происхождения [6]. Помимо этого определяют стадии развития молочных желез, оволосения лобка и подмышечных впадин. Для оценки состояния матки и яичников применяют трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), при необходимости – компьютерную и  магнитно-резонансную томографию (МРТ), диагностическую лапароскопию. Необходимо проанализировать семейный анамнез на предмет генетических заболеваний [7].

Таким образом, выявление этиологии аменореи – важное звено в выборе тактики лечения пациенток, способствующего нормальному половому развитию [8].

Аномалии половых желез

Как уже отмечалось, 50% всех причин первичной аменореи у девочек-подростков составляют аномалии половых желез. Наиболее известными патологиями являются синдромы Свайера и Шерешевского – Тернера.

При синдроме Свайера наблюдается дисгенезия гонад из-за отсутствия дифференцировки яичек у фенотипической женщины с кариотипом 46,XY. Частота встречаемости синдрома составляет 1: 100 000 [9]. При данной патологии в женском организме не вырабатываются антимюллеров гормон и андрогены. При этом матка и фаллопиевы трубы сформированы нормально, но гонады не функционируют. Отмечаются также неразвитые скопления ткани – стрек-гонады [9]. Характерными признаками синдрома Свайера являются первичная аменорея, отсутствие развития молочных желез, скудное оволосение в области лобка и подмышек, мужской тип телосложения, высокий рост [1]. Диагностика данного заболевания заключается в генетическом тестировании и позволяет определить тактику лечения. С учетом многочисленных исследований и клинических случаев лечение синдрома Сваейра может включать в себя гонадэктомию за счет высокого риска злокачественной трансформации (20–20%), а также заместительную гормональную терапию (ЗГТ) для стимуляции полового созревания [5].

В настоящее время описано несколько клинических случаев пациенток с первичной аменореей на фоне синдрома Свайера. В результате поиска в электронной базе PubMed по ключевым словам gonadal dysgenesis, Swyer syndrome, primary amenorrhea было найдено 39 работ. Для качественного синтеза подошли две публикации. В работе P.K. Priya и соавт. описан клинический случай 14-летней девушки, которая обратилась к специалисту с жалобами на первичную аменорею и неразвитые молочные железы. В ходе обследования было обнаружено отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке. При проведении генетического теста установлен кариотип 46,XY, что характерно для синдрома Сваейра. Уровень ФСГ в сыворотке крови и уровень сывороточного лютеинизирующего гормона (ЛГ) составили 93,7 и 28,19 мМЕ/мл соответственно. При проведении МРТ выявлена гипоплазия матки с отсутствующими фаллопиевыми трубами и яичниками. Пациентке рекомендовали лапароскопическое обследование, которое показало инфантильную матку, нормальные фаллопиевы трубы и стрек-гонады. Проведены лапароскопическое удаление гонад, ЗГТ конъюгированными эстрогенами в течение трех месяцев, после чего назначались конъюгированные эстрогены вместе с ацетатом медроксипрогестерона циклически. Спустя шесть месяцев после начала ЗГТ у пациентки наступило менархе, начали проявляться вторичные половые признаки [9].

Еще один клинический случай, подтверждающий взаимосвязь между синдромом Свайера и первичной аменореей, описали O. Dural и соавт. 17-летняя пациентка с типичным телархе и адренархе обратилась к специалисту с жалобами на отсутствие менструации. В ходе сбора анамнеза было установлено, что у нее начали расти волосы на груди и лобке в возрасте 12 и 13 лет соответственно. Во время обследований симптомы гиперандрогении и вирилизации не обнаружены. Трансабдоминальное УЗИ выявило развитую матку и двусторонние гипоэхогенные гонады. Результаты лабораторных исследований показали высокие показатели ФСГ (60 МЕ/мл) и ЛГ (34 МЕ/мл), нормальный уровень эстрадиола (27 пг/мл) и незначительно повышенный уровень тестостерона (0,97 нг/мл). Хромосомный тест определил кариотип 46,XY. Пациентке провели лапароскопическую двустороннюю гонадэктомию из-за высокого риска развития новообразований, а также ЗГТ, содержавшую эстрогены и прогестин [10].

Таким образом, при обращении пациенток с жалобами на отсутствие менструации необходимо помнить о редком, но требующем лечения синдроме Свайера, для диагностики которого изучают хромосомный набор, проводят физикальные, лабораторные и инструментальные исследования. Вовремя поставленный диагноз позволяет предотвратить развитие злокачественных образований и способствует нормальному половому созреванию [9].

Как уже отмечалось, к еще одной аномалии яичников, симптомом которой является отсутствие менструации, относят синдром Шерешевского – Тернера – генетическое заболевание, характеризующееся либо полным отсутствием одной хромосомы, либо дефектом в одной из Х-хромосом. Согласно клиническим рекомендациям, для синдрома Шерешевского – Тернера характерны первичная, реже вторичная аменорея, слабо выраженные либо неразвитые молочные железы, низкий рост, крыловидные складки кожи в области шеи, высокое готическое небо, бочкообразная грудная клетка, вальгусная девиация суставов [1]. Для данного синдрома характерен кариотип 45,ХО либо мозаика 45,X/46,XX или 45,X/46,XY. Следует отметить, что синдром Шерешевского – Тернера может быть диагностирован пренатально по таким признакам, как отек плода, аномальный уровень хорионического гонадотропина, неконъюгированного эстриола и фетального белка. Однако главным диагностическим критерием остается определение кариотипа [11].

В одном из систематических обзоров E. Dabrowski и соавт. акцентировано внимание на необходимости тщательной и своевременной диагностики данного синдрома, а именно на определении типа хромосомного мозаицизма. Авторы, обследовав 2699 пациенток на своевременное телархе и 2890 на своевременное менархе, пришли к выводу, что у девочек с Х-моносомией телархе наступает позже, чем у девочек с 45,X/47,XXX. Таким образом, кариотип имеет значение в диагностике синдрома и лечении сопутствующей первичной аменореи [12]. На фоне данной патологии помимо первичной аменореи у пациенток могут наблюдаться задержка роста, нарушения сердечно-сосудистой, почечной, эндокринной систем, увеличение риска развития аутоиммунных заболеваний, ожирения, катаракты глаза [13]. Из-за высокого риска развития перечисленных осложнений пациенткам с данным синдромом проводят УЗИ почек, эхокардиограмму, офтальмологические обследования, определяют уровень гормонов в крови [14]. Как и при синдроме Свайера, наблюдается высокий риск злокачественной трансформации гонад. Назначают ЗГТ, содержащую эстроген и циклический прогестерон. Терапию следует начинать до 13–14 лет, что позволит довести пациентку до степени полового созревания, соответствующей возрасту [5].

Еще одна аномалия яичников, представляющая интерес, связана с дефектом ферментативной системы – 17-альфа-гидроксилазы. Этот фермент кодируется геном CYP17A1 на 10-й хромосоме и участвует в стероидогенезе. Недостаток 17-альфа-гидроксилазы, обусловленный мутацией гена СYP17A1, приводит к дефициту андрогенов и эстрогенов, что в свою очередь нарушает половое созревание [15]. Клинически проявляется первичной аменореей, отсутствием развития вторичных половых признаков, нарушением водно-электролитного баланса из-за увеличения уровня альдостерона и последующей артериальной гипертензии [1]. В качестве диагностики применяют хромосомный и лабораторный тесты, позволяющие выявить значительное повышение 11-дезоксикортикостерона и кортикостерона сыворотки [16]. Более того, возможна пренатальная диагностика дефицита 17-альфа-гидроксилазы за счет определения содержания стероидов надпочечников в амниотической жидкости.

В одном из исследований A. Beştaş и соавт. принимали участие 13 пациенток (средний возраст – 12,9–16,6 года), которые жаловались на отсутствие менструации. Были выполнены антропометрические измерения, лабораторные и хромосомные анализы. У десяти пациенток наблюдались задержка полового созревания и первичная аменорея, у одной – задержка полового созревания и гипертония, у двух – гипертония и/или гипокалиемия. Гипертония и гипокалиемия были выявлены у девяти и семи пациенток соответственно. Таким образом, показано, что первичная аменорея является одним из симптомов дефицита 17-альфа-гидроксилазы [17].

Обструкционные аномалии

Как упоминалось выше, около 20% первичной аменореи возникает на фоне различных обструкционных аномалий. К данным патологиям относят синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера, синдром полной нечувствительности к андрогенам и поперечную влагалищную перегородку. Синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера, или мюллерова агенезия, – врожденное заболевание, характеризующееся аплазией влагалища с сопутствующей аплазией матки и/или шейки матки и в 1/3 случаев ассоциированное с пороками развития мочевыводящих путей (эктопическая почка, удвоение почки, агенезия и др.). У 40% больных наблюдаются удвоение мочевыводящих путей, у 12% – аномалии скелета, у 15% – односторонняя агенезия почки [3]. Синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера диагностируется у одной из 4500–5000 новорожденных. Этиология синдрома неизвестна [18]. Как правило, юные пациентки обращаются к специалисту с такими жалобами, как отсутствие менструации и боль внизу живота вследствие нарушенного оттока крови из матки [3]. При физикальном обследовании патологию могут не выявить, поэтому необходима более тщательная диагностика заболевания. Чтобы подтвердить данную аномалию, проводят МРТ органов малого таза и/или лапароскопическое исследование [19].

Так, B.T. Nguyen и соавт. описали случай 17-летней пациентки с жалобами на боль внизу живота и отсутствие менструации, однако развитие вторичных половых признаков соответствовало возрасту. При проведении МРТ органов малого таза были выявлены аплазия влагалища и отсутствие шейки матки. Более того, в ходе лапароскопического исследования обнаружились двусторонние остатки рога матки и фаллопиевых труб вдоль боковых стенок малого рога. Таким образом, данный клинический случай подтверждает взаимосвязь между мюллеровой агенезией и первичной аменореей [20].

Еще один клинический случай был описан L.J. Arce-Segura и соавт. 16-летняя пациентка обратилась за первичной медицинской помощью по поводу отсутствия менструации. В анамнезе пациентки имела место диффузная астроцитома (второй степени) левой лобной области. При физикальном обследовании отмечались нормально развитые вторичные половые признаки с нормально развитыми гениталиями. Результаты лабораторных исследований показали нормальный уровень гормонов в крови. Проведенное трансабдоминальное УЗИ брюшной полости оказалось неинформативным. Исследования не выявили пороков развития органов малого таза. Пациентке назначали препараты, содержащие этинилэстрадиол и дроспиренон. Спустя шесть месяцев лечения у пациентки менструации отсутствовали, в связи с чем было проведено повторное УЗИ, а также МРТ органов малого таза для большей информативности. Обследования позволили оценить состояние яичников, однако матку и влагалище визуализировать не удалось, что дало повод врачам предположить наличие у пациентки синдрома Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера. Врачи, основываясь на результатах генетических тестов, подтвердили данный синдром у пациентки. Была выполнена лапароскопическая операция по Веккьетти, направленная на создание влагалища. Первичная аменорея была устранена. Таким образом, подчеркивается необходимость проведения тщательной диагностики пациенток с первичной аменореей и ее лечения для улучшения качества жизни [21].

Помимо аномалий матки к порокам развития органов малого таза также относят аномалии влагалища, а именно поперечную перегородку влагалища. Перегородка влагалища встречается достаточно редко, но часто сопровождается другими патологиями и требует лечения [22]. Развивается влагалищная перегородка в эмбриогенезе при неполном сращении нижних отделов двух мюллеровых протоков. Клиническая картина характеризуется первичной аменореей и болью внизу живота. Диагностика влагалищной перегородки заключается в проведении тщательного гинекологического обследования, трансабдоминального УЗИ и при необходимости МРТ органов малого таза [23].

Существует три способа лечения перегородки влагалища:

• лапаротомная абдоминоперинеальная вагинопластика;
• простая резекция влагалища;
• лапароскопическая резекция влагалища [24].

P. Dogra и соавт. описали клинический случай 16-летней пациентки, которая поступила в медицинское учреждение с жалобами на циклические и спастические боли внизу живота на протяжении двух-трех дней и отсутствие менструации. Врачи провели тщательное гинекологическое обследование и направили пациентку на трансабдоминальное УЗИ, в ходе которого был выявлен гематокольпос. МРТ показала наличие толстой поперечной перегородки в верхней трети влагалища. В результате была выполнена вагинальная резекция перегородки. Однако спустя два с половиной месяца после операции пациентка вновь обратилась к специалисту с прежними жалобами. Повторная МРТ органов малого таза выявила наличие перегородки толщиной 3–4 см в верхней трети влагалища со стенозированным (фиброз в проходе) влагалищем. На основании данных инструментальных исследований у пациентки были диагностированы рестеноз перегородки и фиброзированное влагалище. Хирурги решили провести абдомино-промежностный подход для удаления перегородки с помощью лапароскопической гистерэктомии и создания нового влагалища. Стенозированное влагалище было воссоздано вагинально [24].

Таким образом, врожденная патология влагалища может стать причиной первичной аменореи. Устранить причину способны быстрая и точная диагностика, своевременное лечение.

Дисфункция аденогипофиза

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси, регулирующей циклическую работу женской репродуктивной системы, также может быть связана с возникновением первичной аменореи. В частности, дефицит тропных гормонов аденогипофиза в раннем возрасте приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма – недостаточности гонад вследствие гипопитуитаризма. Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков, гипопитуитаризм – эндокринное заболевание, обусловленное полным или частичным снижением секреции одного или более гормонов аденогипофиза. Врожденная тяжелая дисфункция железы в большинстве случаев связана с развитием синдрома прерывания ножки гипофиза (СПНГ), характеризующегося отсутствующим или прерывистым стеблем гипофиза, гипоплазией или аплазией аденогипофиза и эктопическим нейрогипофизом [25, 26]. Лишь в 5% случаев СПНГ обусловлен генетическими причинами, точный механизм развития синдрома неизвестен [27]. СПНГ способен манифестировать и в позднем возрасте, вследствие чего этот синдром необходимо включать в диагностический поиск у пациенток с низким ростом, задержкой полового развития и первичной аменореей [28, 29]. Причиной дефицита тропных гормонов гипофиза и, как следствие, первичной аменореи может стать синдром пустого турецкого седла (СПТС), развивающийся вследствие инвагинации мягкой мозговой оболочки и субарахноидального пространства в место расположения гипофиза [30]. CПТС часто становится случайной находкой при исследовании головного мозга, в ряде случаев приводит к нейроэндокринным нарушениям [31]. Дисфункция гипофиза также может быть обусловлена мутациями генов гормонов и транскрипционных факторов гипофиза. Так, мутация в гене, кодирующем бета-субъединицу ФСГ, ассоциируется с изолированным дефицитом ФСГ, что клинически манифестирует в виде первичной аменореи, нарушения полового развития и бесплодия [32]. Кроме того, мутации гена CHD7 могут приводить к сочетанному дефициту гормонов гипофиза, гипогонадизму и нарушению репродуктивной функции [33].

Ввиду ключевой роли гипофиза в процессах роста, метаболизма и репродукции ранняя диагностика критически важна для предотвращения катастрофических и часто предотвратимых последствий. Тем не менее у детей с врожденным гипопитуитаризмом симптомы часто неспецифичны и, как правило, совпадают с симптомами других заболеваний, что чрезвычайно усложняет диагностику в неонатальном периоде [34]. Основные исследования включают МРТ головного мозга и анализы уровня гормонов гипофиза в динамикe [35]. Однако исследование уровня гормона роста в динамике невозможно провести в неонатальном периоде, диагноз гипопитуитаризма устанавливается на основании результатов МРТ и низких концентраций фактора роста [36]. После подтверждения диагноза следует незамедлительно начать ЗГТ.

Причиной нарушения работы репродуктивной системы также может стать избыток пролактина. Основная функция пролактина – лактотропное действие на эпителий молочной железы, а также регуляция работы половых желез путем подавления секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и, как следствие, секреции ФСГ и ЛГ [37]. Норма пролактина в сыворотке крови у детей и подростков составляет от 5 до 20 нг/мл [38]. В случае превышения этих значений избыточная концентрация пролактина ингибирует секрецию гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению гипоталамо-гипофизарно-овариальной связи и подавлению работы репродуктивной системы. Наиболее частой причиной гиперпролактинемии являются макро- (более 10 мм) и микроаденомы (менее 10 мм) гипофиза – доброкачественные железистые опухоли, продуцирующие один или несколько гормонов [39]. Помимо гиперпролактинемии в детском возрасте пролактиномы могут сопровождаться дефицитом тиреотропного гормона и гормона роста, что чаще встречается при макроаденомах от 10 до 40 мм [16, 40]. Симптомами гиперпролактинемии могут быть последствия прямого действия гормона, такие как галакторея и гипогонадизм, и структурные повреждения, вызванные растущей опухолью, – головная боль, дефекты полей зрения, офтальмоплегия [41, 42]. Диагностика гиперпролактинемии осуществляется на основании анализа сыворотки крови, взятой через два часа после пробуждения во избежание получения ложноположительных результатов [43]. Скрининг путем оценки уровня пролактина предлагается проводить у детей и девочек-подростков с низким ростом и/или ожирением, поскольку они находятся в группе повышенного риска [44]. Из-за пульсирующей секреции пролактина однократное измерение его концентрации более 20 нг/мл не является надежным для диагностики гиперпролактинемии в детском возрасте. Для подтверждения диагноза необходимо по крайней мере два результата повышенного пролактина в образцах, полученных в разные дни [45]. Лечение гиперпролактинемии заключается в применении препаратов агонистов дофаминовых рецепторов – бромокриптина, каберголина и др. Механизм действия агонистов дофаминовых рецепторов состоит в ингибирующем влиянии дофамина на секрецию пролактина [46].

Первичная аменорея может наблюдаться у пациенток с конституциональной задержкой роста и полового созревания (КЗРПС). КЗРПС – проходящее самопроизвольно состояние, характеризующееся задержкой полового развития и ростом ниже среднего по сравнению с общей популяцией сверстников [47]. Возникновение данного синдрома связывают с полиморфизмом генов и генетической предрасположенностью [48]. КЗРПС – диагноз исключения, при постановке которого необходимо исключить другие патологии, приводящие к задержке полового развития. При диагностическом поиске необходимо тщательно собрать семейный анамнез и оценить эндокринологический статус пациентки на основании анализа сыворотки крови на гормоны гипофиза, щитовидной железы, поджелудочной железы (в том числе на инсулиноподобный фактор роста) и половых желез [49]. При исключении нарушений со стороны эндокринной системы прогноз благоприятный – к 18 годам подростки должны достигнуть соответствующей степени полового развития без медицинского вмешательства [50].

Дисфункция гипоталамуса

Гипоталамус и гипофиз неразрывно связаны анатомически и физиологически: железы находятся в непосредственной анатомической близости у основания черепа и связаны стеблем гипофиза, через который из гипоталамуса в гипофиз поступают стимулирующие или ингибирующие гормоны и другие сигнальные молекулы [51]. При дефиците ГнРГ снижается секреция ФСГ и ЛГ, что в свою очередь ведет к развитию гипогонадотропного гипогонадизма и у девочек клинически проявляется первичной аменореей. Изолированный дефицит ГнРГ может ассоциироваться с сохраненным обонянием или, наоборот, аносмией [52]. Нормосмический (идиопатический) гипогонадотропный гипогонадизм обусловлен мутациями в гене ГнРГ. Изменение структуры гормона приводит к нарушению его секреции или передачи сигнала в гипофиз [53, 54]. Кроме того, мутации в генах фактора роста фибробластов и кисспептина могут быть связаны с развитием нормосмического гипогонадизма [55, 56]. Гипогонадизм, сочетанный с аносмией, является частью симптомокомплекса синдрома Каллмана – X-сцепленного рецессивного или аутосомно-доминантного генетического заболевания, связанного с нарушением дифференцировки или миграции нейронов, которые формируются в эмбриональном периоде в обонятельной слизистой, чтобы впоследствии мигрировать в гипоталамус в качестве ГнРГ-секретирующих нейронов [57, 58]. Различные гены, влияющие на развитие/миграцию нейронов ГнРГ, связаны с синдромом Каллмана, но точный механизм и генетическая основа развития синдрома неизвестны [59]. Диагностика идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма и синдрома Каллмана может быть затруднена, особенно в раннем подростковом возрасте, когда клиническая картина соответствует КЗРПС. Для постановки диагноза необходимы оценка эндокринного статуса пациентки и тестирование обоняния. В большинстве случаев пациенткам требуется пожизненное лечение. Фертильность можно восстановить с помощью пульс-терапии ГнРГ или схем введения гонадотропинов [60].

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) считается распространенной причиной аменореи у девочек-подростков. Она часто наблюдается на фоне стресса, потери веса или чрезмерной физической нагрузки [3]. ФГА – диагноз исключения. Диагностика обычно состоит из тщательного сбора анамнеза и физического обследования, а также эндокринологических и радиологических исследований [61]. ФГА, если она длительная, может оказывать значительное влияние на метаболическое, костное, сердечно-сосудистое, психическое и репродуктивное здоровье. Лечение нередко предполагает мультидисциплинарный подход с акцентом на модификацию образа жизни и набор веса. В зависимости от степени тяжести можно рассмотреть возможность фармакологической терапии с физиологической дозировкой трансдермального эстрогена и циклического прогестерона [62].

Заключение

Первичная аменорея не является опасным для жизни заболеванием, однако в отсутствие лечения способна привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям. Причина отсутствия менархе может заключаться как в патологии развития нижних половых путей, матки и яичников, так и в дисфункции гипоталамо-гипофизарной оси, регулирующей работу репродуктивной системы. Вследствие множества причин, которые приводят к первичной аменорее, обследование и лечение пациенток должны быть персонализированными в зависимости от предполагаемой основной причины. Комплексное обследование пациентки, анализ эндокринологического профиля и тщательный сбор анамнеза позволяют установить причину аменореи и назначить своевременное лечение.