Подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии: от полипрагмазии к рациональной комбинированной терапии

Таблица 1. Критерии легких и умеренных когнитивных нарушений [14]

Диагностические критерии ДЭ включают:

• Клинические, анамнестические и инструментальные признаки поражения головного мозга.
• Клинические, анамнестические и инструментальные симптомы острой или хронической церебральной дисциркуляции.
• Наличие связи между нарушением гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической и психической симптоматики.
• Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недос-таточности.

Подтверждением сосудистого генеза заболевания является наличие очаговой, как правило, многоочаговой, неврологической симптоматики. Другой признак сосудистой энцефалопатии – клинически, анамнестически или нейровизуализационно подтвержденный инсульт, при этом обязательными критериями являются два и более перенесенных инсульта или один перенесенный инсульт, который убедительно связан с имеющимися симптомами. По данным нейровизуализации у пациентов с ДЭ выявляются инфаркты и диффузные изменения субкортикального белого вещества головного мозга. К нейровизуализационным маркерам ДЭ относятся увеличение размера желудочков мозга, увеличение размеров субарахноидальных пространств и корковая атрофия, лейкоареоз, очаговые изменения.

Факторы риска развития ДЭ – возраст пациента, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, сахарный диабет, повышение вязкости крови, курение. Все это является также факторами риска развития и других форм сердечно-сосудистой патологии – ишемической болезни сердца (ИБС), облитерирующего эндартериита. Важно отметить, что факторы риска развития ДЭ обладают кумулятивным эффектом: так, сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета повышают риск развития ДЭ в 6 раз, а сочетание артериальной гипертензии и заболеваний сердца – в 3 раза. В то же время у пациентов, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертензией, имеются, как правило, несколько форм сосудистой патологии. Так, 42% пациентов с ИБС и 36% с ДЭ страдают облитерирующим эндартериитом. 24% имеют сочетание ИБС, ДЭ и облитерирующиего эндартериита, 22% – ДЭ и облитерирующего эндартериита, 4% – ИБС и ДЭ. Доказано, что сочетание ИБС и облитерирующего эндартериита практически облигатно сопровождается развитием ДЭ [21].

Сочетание нескольких форм сердечно-сосудистой патологии в значительной степени увеличивает кратность визитов пожилых пациентов к врачам различных специальностей, а также является одной из основных причин формирования полипрагмазии. Каждый специалист в среднем выписывает пациенту 3,9 препаратов различных фармакологических групп [16]. Такое чрезмерное и нерациональное использование лекарственных средств приводит к потенцированию побочных эффектов, в частности, развитию ортостатической гипотензии, снижению концентрации внимания, нарушению сна и настроения. В крупном исследовании, проведенном в 2007 году и включившим в себя 7904 пожилых лиц 65-85 лет, было показано, что 74% пациентов назначалось по крайней мере одно нерациональное сочетание лекарственных средств. В среднем, каждый пациент, принявший участие в исследовании, получал 11,9 различных препаратов, из них 9 – на регулярной основе и 2,9 – по необходимости. 65% пациентов получали более 10 препаратов одновременно, при этом 86% из них был выписан по крайней мере один тип психотропных лекарственных средств, в основном из группы бензодиазепинов длительного действия [18, 19].

Шведским национальным комитетом по здравоохранению были предложены рекомендации по рациональному назначению лекарственных препаратов у пожилых лиц [18]:

• избегать назначения бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения;
• не назначать препараты с антихолинергическим действием (антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, спазмолитики, антипсихотические средства, антихолинергические препараты для лечения болезни Паркинсона, противоаритмические препараты класс Iа, антихолинергические противорвотные средства);
• регулярное использование двух или более препаратов одной фармакологической группы можно расценивать как нерациональное назначение с высоким риском побочных эффектов;
• не рекомендуется сочетать препараты следующих фармакологических групп: противоязвенные средства, препараты железа, препараты кальция, препараты калия, диуретики, тиазиды, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, сердечные гликозиды, эстроген-содержащие препараты, НПВС, опиоидные анальгетики, кортикостероиды для системного введения, антихолинергические препараты для лечения болезни Паркинсона, антипсихотики, анксиолитики, снотворные, трициклические антидепрессанты, антигистаминные средства для системного введения;
• избегать назначения трех и более психотропных средств.

Когнитивные нарушения при ДЭ

В исследовании, выполненном в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, было показано, что на I и II стадии ДЭ когнитивные нарушения присутствуют в 88% случаев [6]. Их выраженность при ДЭ может варьировать от легких и умеренных нарушений до деменции. В основе развития когнитивных нарушений при ДЭ лежит поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга, что приводит к разобщению передних корковых и подкорковых отделов мозга с формированием вторичной дисфункции лобных долей головного мозга [6]. Так как лобная дисфункция является ведущим патофизиологическим механизмом развития когнитивных расстройств, то ядром их клинической картины является снижение активности психических процессов, трудности переключения когнитивных программ и недостаточность контроля текущей когнитивной деятельности [6].

Ранними симптомами развития когнитивных нарушений при ДЭ являются психомоторная замедленность, увеличение времени реакции, брадифрения, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость при умственных нагрузках, снижение объема оперативной памяти, трудности в обучении, приобретении новых знаний и навыков. Характерны инертность когнитивной деятельности, затруднение переключения когнитивных программ, персеверации [6]. Первичные корковые функции – речь, праксис, гнозис, счет страдают редко. Типичным клиническим признаком является флюктуация когнитивного дефицита, в том числе в течение суток. К вечеру, когда пациент утомлен, когнитивный дефект, как правило, нарастает. Для когнитивных нарушений при ДЭ также характерно внезапное возникновение нарушений в одной или нескольких сферах, ступенеобразное прогрессирование, наличие другой очаговой неврологической симптоматики.

Когнитивный дефект часто сочетается с эмоционально-аффективными и поведенческими нарушениями. Как правило, развитие когнитивных нарушений предшествует формированию других объективных неврологических расстройств, таких как нарушение походки [20]. По мере прогрессирования заболевания когнитивный дефект нарастает, приводя к развитию сосудистой деменции, в то время как коррекция факторов риска, а также патогенетическая терапия могут существенно замедлить прогрессирование когнитивного дефицита. Следовательно, ранняя диагностика и терапия когнитивных нарушений у пациентов с ДЭ чрезвычайно важна для их прогноза пациентов. Были предложены диагностические критерии легких и умеренных когнитивных нарушений, представленные в таблице 1.

Для диагностики и оценки когнитивных нарушений неврологи используют скрининговые нейропсихологические тесты, такие как краткая шкала оценки психического статуса, батарея лобных тестов [21]. Однако врачами общей практики когнитивные расстройства диагностируются недостаточно часто: игнорирование явных признаков деменции, уверенность врача в некурабельности когнитивных нарушений, отсутствие опыта для проведения когнитивных тестов. Для скрининговой диагностики когнитивных нарушений на этапе первичного звена здравоохранения может использоваться тест «Мини-ког». Он включает в себя три задания:

• Повторить за врачом и запомнить три не связанных между собой слова (например, стул, квадрат, яблоко).
• Нарисовать циферблат со стрелками и поставить время (например, без пятнадцати час).
• Назвать три слова, которые было необходимо запомнить в начале теста.

Если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного – когнитивные нарушения есть. Если пациент вспомнил два или одно слово, то анализируется рисунок часов. Если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если имеются ошибки – когнитивные расстройства присутствуют. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность – 93% (для сравнения: чувствительность краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) составляет 91%, специфичность – 92%). Тест «Мини-ког» может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Его проведение занимает немного времени. Положительные результаты теста являются показанием для расширенного нейропсихологического обследования [17].

Двигательные нарушения при ДЭ

Двигательные расстройства при ДЭ обусловлены в первую очередь дефектом центральных механизмов управления произвольными движениями: в начале заболевания проявляются общей замедленностью, нарушением стояния и ходьбы, которые пациенты зачастую интерпретируют как головокружение. Ранними маркерами двигательных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии являются нарушения инициации ходьбы, «застывания», патологическая асимметрия шага. В дальнейшем при прогрессировании заболевания отмечаются замедление темпа ходьбы, «осторожная» походка при сохраненной скорости (укорачивание длины шага, напряжение и разведение рук), увеличение частоты шага. В дальнейшем возникает нарушение контроля динамического равновесия, которое можно выявить при толчковых пробах, единичных падениях. В развернутой стадии ДЭ выявляются нарушения базовых локомоторных характеристик: нарушение ритма ходьбы в виде затруднения инициации, неравномерности первых шагов, топтания, эпизодов застывания, снижения скорости ходьбы. Развитие ДЭ приводит к возникновению лобной атаксии, нарушению динамического контроля, падениям без внешней причины, большему снижению скорости ходьбы, усугублению шаговой асимметрии [2, 3].

Эмоционально-аффективные нарушения при ДЭ

Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии представлены, прежде всего, депрессией, которая развивается у 60% пациентов с ДЭ после 65 лет и имеет прогредиентное течение. Сосудистая депрессия была впервые описана Alexopoulos G.S. с соавт. [15], ее критерии включают в себя:

• Позднее начало депрессии.
• Клинические и/или радиологические признаки сосудистого поражения субкортикального белого вещества обоих полушарий.
• Наличие болезни малых сосудов и/или хронических цереброваскулярных факторов риска (артериальная гипертензия, диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия).

Симптомы сосудистой депрессии могут быть одними из первых проявлений ДЭ. К ранним ее симптомам относят снижение фона настроения, нейропсихологические изменения с нарушением исполнительных функций, большую склонность к психомоторной заторможенности, трудности постижения сути, понимания ситуации в целом (insight), снижение повседневной активности [9]. Таким образом, сосудистая депрессия облигатно сочетается с симптомами неврологического и нейропсихологического дефицита.

Еще одной клинической особенностью сосудистой депрессии является доминирование соматических ее симптомов – нарушение сна, аппетита, повышенной утомляемости, снижения внутренней энергии. Это приводит к недостаточной диагностике данного состояния: зачастую депрессия у пациентов с цереброваскулярной патологией рассматривается как эмоциональная реакция на наличие хронического заболевания. Однако в основе развития сосудистой депрессии лежит органическое поражение головного мозга, прежде всего двустороннее поражение белого вещества. Наличие у пациента с ДЭ депрессии негативно влияет на когнитивные и двигательные функции, является фактором риска развития инсульта, ИБС, инфаркта миокарда, сахарного диабета.

Основной целью терапии ДЭ является профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания и развития острых нарушений мозгового кровообращения, а также возможная коррекция уже имеющихся нарушений. Ведение пациентов с ДЭ должно включать в себя, прежде всего, контроль факторов риска – артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, заболеваний сердца. Антитромбоцитарная терапия показана пациентам, уже перенесшим ишемический инсульт, а также больным с высоким риском кардиоэмболического инсульта при мерцательной аритмии, наличии искусственного клапана сердца, ревматическом поражении клапанов сердца, недавно перенесенном инфаркте миокарда, наличии внутрисердечного тромба.

Патогенетическая терапия ДЭ включает в себя назначение нейрометаболических и вазоактивных препаратов, ангиопротекторов, антиоксидантов, блокаторов кальциевых каналов, при этом преимущество имеют препараты с комбинированным действием.

К таким лекарственным средствам относится препарат Инстенон, представляющий собой комбинацию гексабендина, обладающего нейрометаболическим действием, и этамивана, являющегося стимулятором ЦНС.

Эффективность Инстенона в отношении восстановления мнестических функций, концентрации внимания, скорости мышления и работоспособности у пожилых пациентов доказана в плацебо-контролируемых исследованиях [22, 23].

Изучение влияния Инстенона на когнитивные функции у пациентов с ДЭ [5] показало, что препарат оказался действенным для большинства больных, при этом большая эффективность отмечается у пациентов с ДЭ II стадии и отсутствием деменции, хотя у больных ДЭ III стадии с наличием деменции положительный эффект был также отмечен.

Показано, что Инстенон влияет в первую очередь на восстановление когнитивных функций, улучшая как память, так и нейродинамические показатели. Наибольшая эффективность Инстенона отмечена в отношении таких нейродинамических функций, как способность решать одновременно несколько задач, устойчивость к интерференции, активный поиск следа памяти, что связано с повышением уровня непроизвольного внимания [5]. Таким образом, Инстенон улучшает когнитивные функции за счет повышения уровня внимания и эффективности обработки информации, что может быть связанным как с влиянием этамивана на ГАМК-ргические нейроны ретикулярной формации, так и за счет нейрометаболического действия гексабендина. Инстенон также положительно влияет на восстановление психомоторной функции, что было объективно подтверждено пробой на рецепрокную координацию [5]. Прием Инстенона также улучшает общее самочувствие пациентов с ДЭ: уменьшает головокружение, шум в голове, утомляемость, что в значительной степени улучшает качество жизни этой категории больных.

Инстенон особенно показан пациентам с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, так как улучшает не только церебральную, но и системную гемодинамику за счет увеличения значений показателей сердечного выброса (минутный объем кровотока, систолический индекс) [13]. Эффективность Инстенона сочетается с его высокой безопасностью [6, 8, 10, 12], что позволяет широко использовать препарат у пожилых пациентов. Особенно это касается больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и находящихся в восстановительном периоде. Инстенон повышает толерантность пациентов к физической нагрузке, обладает положительным инотропным действием, что позволяет активно проводить кинезиотерапевтические реабилитационные мероприятия [1, 4, 11].

По показаниям пациентам с ДЭ может назначаться симптоматическая терапия. При наличии депрессии необходимо назначение антидепрессантов, при этом у пожилых пациентов предпочтение должно отдаваться селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [9]. При развитии агрессии, бреда и галлюцинаций назначаются нейролептики, причем предпочтение отдается атипичным. Следует избегать назначения бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения.

Таким образом, в ведении пациентов с ДЭ используются различные лекарственные средства: препараты для коррекции факторов риска развития ДЭ (гипотензивные, антитромбоцитарные, нормализующие липидный обмен, противодиабетические, кардиальные), средства патогенетической терапии (вазоактивные, нейрометаболические, нейропротективные, ноотропные), а также препараты для симптоматической терапии (антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные, препараты для лечения вестибулопатии). Назначение препаратов нескольких классов формирует развитие полипрагмазии, увеличивает риск нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий, кроме этого, повышает затраты на лечение. Комбинированное действие Инстенона позволяет использовать препарат для коррекции спектра сердечно-сосудистых, неврологических и нейропсихологических расстройств. Это дает возможность избежать формирования полипрагмазии, и, как следствие, развития нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий, что особенно важно для лиц пожилого возраста, имеющих сочетанную сердечно-сосудистую патологию.