Полиоксидоний® – современный препарат для эффективной иммунотропной терапии заболеваний, протекающих с дисфункциями иммунной системы

В практике врача первичного звена наиболее дискутабельным остается вопрос назначения иммуномодулирующей терапии. В многочисленных публикациях, посвященных роли иммуномодуляторов в комплексном лечении соматических заболеваний, содержатся противоречивые выводы: от призывов отказаться от применения данных препаратов до неоправданного их назначения при любых заболеваниях и состояниях, что дискредитирует саму идею иммунотропной терапии. Роль иммунных реакций в развитии болезней, их клиническом течении, адекватности ответа на стандартную терапию и прогноз очевидна [1]. Однако практическому врачу сложно ориентироваться в потоке противоречивых данных о пользе иммуномодулирующей терапии и в обширном перечне препаратов группы иммуномодуляторов, количество которых сегодня исчисляется сотнями.

В связи с этим врач первичного звена (терапевт, педиатр, оториноларинголог, инфекционист, дерматолог, гинеколог и т.д.) должен иметь объективное представление о видах дисфункций иммунной системы (иммунной недостаточности), иммунотропной терапии, иммуномодуляторах и порядке их назначения.

Иммунная недостаточность и иммунотропная терапия

Иммунная недостаточность (ИН), или иммунодефицитное состояние, подразумевает дефицит способности распознавать, элиминировать из внутренней среды организма и запоминать агенты чужеродной генетической природы, прежде всего инфекционные. ИН играет определенную роль в развитии повышенной восприимчивости к инфекциям и других иммунопатологических состояний [1–5.]

Иммунодефицитные состояния подразделяются на первичные и вторичные (вторичная иммунная недостаточность, ВИН). В отличие от первичной ВИН характеризуется расстройством функционирования иммунной системы в постнатальном периоде или у взрослых, не связанным с генетическими дефектами.

Важнейшие признаки ВИН – повышенная инфекционная заболеваемость любой этиологии (вирусы, грибы, бактерии), любой локализации (ЛОР-органы и бронхолегочная система, желудочно-кишечный тракт, урогенитальный тракт, кожа), торпидность к проводимой этиотропной терапии и др. [1–3]. Не следует забывать, что на частоту обострений и особенности клинического течения заболеваний могут влиять, в частности, сезонные колебания температуры, влажности, атмосферного давления. Так, в начале отопительного сезона отмечается снижение влажности в помещениях, что способствует высушиванию слизистых оболочек, снижению их защитных функций и возникновению вспышек острых респираторных заболеваний в этот период. В таких случаях речь не идет о повышенной инфекционной заболеваемости и формировании ВИН и в назначении иммунотропной терапии нет необходимости.

Иммунотропная терапия – это метод лечения, направленный на устранение или уменьшение симптомов, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, и регуляцию дисфункции иммунной системы (иммунной недостаточности).

В клинической практике применяются специфические и неспецифические методы регуляции иммунной системы (иммуно­тропной терапии).

В отличие от неспецифических специфические методы направлены на регуляцию иммунного ответа только в отношении определенного антигена и/или конкретных групп антигенов (чаще инфекций). Например, вакцинация и введение специфических иммуноглобулинов и сывороток.

К неспецифическим методам относится иммунотропная терапия с использованием иммуномодуляторов.

Иммуномодуляторы: классификация, показания к применению, эффективность

Иммуномодуляторы – это лекарственные средства, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенную иммунную защиту организма от инфекционных агентов.

Назначение иммуномодуляторов при ВИН считается патогенетически обоснованным методом коррекции дисфункции иммунной системы.

К сожалению, нередко наблюдается необоснованное назначение иммуномодулирующей терапии, например при гипердиагностике ВИН.

Основные причины гипердиагностики ВИН:

• неадекватная терапия основного заболевания и сопутствующей патологии;

• неадекватная оценка иммунологических показателей.

Считается ошибочным назначение иммуномодуляторов только на основании случайно выявленных изменений в иммунном статусе (при диспансеризации, профессиональных осмотрах, по личной инициативе пациентов). Обратите внимание: транзиторные изменения (снижение) параметров иммунной системы возможны и у практически здоровых лиц, а выявление подобных изменений не всегда свидетельствует о ВИН.

В отсутствие клинических проявлений ВИН иммуномодуляторы не назначают.

Имеются четкие показания и противопоказания к применению иммуномодуляторов. Основное показание к проведению иммунотропной терапии – наличие клинических проявлений ИН, то есть повышенной инфекционной заболеваемости (инфекционного синдрома).

Если заболевание протекает обычно, стандартно, в соответствии с патофизиологическими особенностями развития, то проводится только основная этио­тропная стандартная терапия без иммуномодуляторов [5].

Иммунная система по-разному отвечает на внедрение возбудителей инфекций. Поэтому необходимо, чтобы выбранный иммуномодулятор активировал именно те звенья иммунитета, которые были нарушены при внедрении конкретного возбудителя инфекции (нарушение синтеза и продукции антител, Т-клеточных и макрофагально-моноцитарных реакций).

Установлено, что клиническая эффективность иммуномодуляторов зависит от химического состава и механизмов их действия на различные звенья иммунного ответа. Именно эти особенности лежат в основе современной классификации иммуномодуляторов [3].

В клинической практике широко используются:

• экзогенные (микробные) иммуномодуляторы, представляющие рибосомы (Рибомунил) и лизаты (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом, ИРС 19, Имудон) бактерий или их синтетические аналоги (Ликопид);

• эндогенные иммуномодуляторы (тимические и костно-мозгового происхождения): Т-активин, Тималин, Тимоптин, Тимоген, Тимодепрессин, Бестим, Миелопид, Серамил, Бивален, цитокины естественного происхождения (Лейкинферон, Суперлимф) и рекомбинантные (Ронколейкин, Беталейкин, Лейкомакс, Нейпоген), интерфероны (Виферон, Реаферон) и индукторы интерферонов (Амиксин, Циклоферон);

• иммуномодуляторы из группы химически чистых (Полиоксидоний®).

Важный момент: отрицание роли иммуномодуляторов в регуляции дисфункции иммунной системы – заблуждение, обусловленное гиподиагностикой ВИН.

ВИН, наблюдаемая примерно у трети лиц с различной патологией, определяет тяжесть течения заболевания и прогноз, особенно когда речь идет о септических состояниях, торпидных к стандартной терапии гнойных хирургических инфекциях, рецидивирующих хронических неспецифических заболеваниях ЛОР-органов и бронхолегочного аппарата, рецидивирующей пиодермии и других гнойно-воспалительных процессах кожи и мягких тканей, хронических рецидивирующих урогенитальных инфекциях, рецидивирующих герпетических инфекциях, онкологических заболеваниях (на фоне химио- или радиотерапии). В таких случаях позднее назначение или невключение в комплексную терапию иммуномодуляторов чревато развитием осложнений, более тяжелым прогнозом, вплоть до летального исхода.

Ряд характерных признаков ВИН позволяет врачу предположить наличие дисфункции иммунной системы и сделать вывод о необходимости применения иммуномодуляторов.

При ВИН отсутствует генетический дефект. Восприимчивость к инфекциям характерна как для первичного иммунодефицитного состояния, так и для ВИН. Но при ВИН рецидивирующие инфекции в большинстве своем неосложненные и носят локальный характер (рецидивирующий фурункулез, средний отит, конъюнктивит, остеомиелит). Обострения инфекций обычно провоцируются внешним контактом и/или связаны с патогенной флорой.

Время и возраст проявления ВИН зависят от основных свойств и механизма действия провоцирующего этиологического фактора.

Тактика лечения ВИН предусматривает устранение провоцирующего фактора, своевременное назначение адекватного этио­тропного лечения и своевременное включение в комплексную терапию иммуномодуляторов, а также контроль над сопутствующими заболеваниями. При адекватной иммуномодулирующей терапии наблюдается достаточно хороший клинический эффект.

Как правило, при адекватном ведении пациента (прогноз при ВИН благоприятный) отмечается спонтанное улучшение и выздоровление.

Особенности лабораторной характеристики иммунологических нарушений при ВИН: изменения в иммунном статусе либо отсутствуют, либо носят случайный характер, невоспроизводимы в повторных исследованиях, статистически недостоверны, малоинформативны, глубина дефектов незначительна.

В клинической практике исследование иммунного статуса при ВИН необязательно ввиду недостаточной информативности. На первом этапе его можно заменить простыми, доступными для любого медицинского учреждения и в то же время информативными методами, например гемо­граммой (снижение содержания форменных элементов периферической крови), определением уровня сывороточных иммуно­глобулинов (снижение содержания иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке).

Иммуномодуляторы не следует подбирать на основании неинформативных тестов in vitro.

Прежде чем установить диагноз ВИН, необходимо тщательно собрать анамнез жизни и болезни, проанализировать предшествующую терапию, провести объективную оценку клинико-лабораторных показателей. Иммуномодуляторы не должны назначаться здоровым лицам.

При подтверждении ВИН врачу следует выбрать схему и продолжительность иммунотропной терапии, а также схему контроля иммунологических маркеров, позволяющих оценить эффективность лечения.

В тех учреждениях, где имеется возможность получить консультацию аллерголога-иммунолога, предпочтительно направлять пациентов к специалисту, который назначит адекватную иммуно­тропную терапию и оценит ее эффективность.

ВИН – понятие клиническое (в Международной классификации болезней 10-го пересмотра такого диагноза нет). При отсутствии основного признака – повышенной инфекционной заболеваемости, подтвержденной медицинской документацией и результатами клинико-лабораторных исследований, наличие ИН сомнительно. И наоборот: наличие клинических признаков ВИН при отсутствии изменений в иммунном статусе требует включения в комплексную терапию иммуномодулятора.

При первичном иммунодефицитном состоянии генетически обусловленные изменения в иммунном статусе выявляются в раннем детстве (сразу после рождения), отличаются глубиной поражения. Тяжесть и прогноз зависят от выраженности преобладающего иммунного дефекта (дефекты продукции антител, клеточные и комбинированные дефекты, дефекты фагоцитоза, системы комплемента). Как правило, иммуномодуляторы при первичном иммунодефицитном состоянии неэффективны.

Эффективность иммуномодуляторов при ВИН доказана в ряде клинических исследований. Применение этих препаратов позволяет увеличить период ремиссии, снизить частоту обострений и госпитализаций, способствует профилактике развития инфекционных осложнений. Многие иммуномодуляторы, в частности Полиоксидоний® и Виферон, включены в медицинские стандарты комплексного лечения рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний (хронические заболевания легких, частые и длительные заболевания у детей и взрослых, ЛОР-патология, урогенитальные инфекции) [3, 5, 7].

Как правило, иммуномодуляторы назначаются в комплексной терапии одновременно с этиотропными препаратами. По последним данным, раннее назначение иммуномодуляторов оправданно. Их назначают больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями в иммунном статусе с первого дня применения этиотропного средства [5].

К наиболее перспективным и эффективным иммунотропным средствам относятся иммуномодуляторы из группы химически чистых. Среди них выделяются две подгруппы: низкомолекулярные (Галавит, Гепон, Глутоксим, Аллоферон) и высокомолекулярные. К высокомолекулярным химически чистым иммуномодуляторам относится препарат Полиоксидоний® [3, 6, 7].

Полиоксидоний®: клинико-иммунологическая эффективность и безопасность

Полиоксидоний® (азоксимера бромид) является N-оксидированным производным полиэтиленпиперазина и по своему химическому строению близок к веществам природного происхождения.

Полиоксидоний® считается идеальным иммуномодулятором, сочетающим высокую клинико-иммунологическую эффективность и безопасность.

История бренда Полиоксидоний® началась с уникального научного открытия – создания высокомолекулярного соединения заранее заданной молекулярной массы и структуры, а в 1990 г. путем направленного химического синтеза был получен препарат Полиоксидоний®. Уже в 1996 г. он был разрешен к применению в России, а с 2004 г. – в ряде стран СНГ и Евросоюза. Согласно распоряжению Правительства РФ с 2007 г. Полиоксидоний® включен в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Физико-химические свойства Полиоксидония:

• водорастворимость;

• резкое увеличение полярности (дипольный момент 5А против 0,65А исходного полиамина);

• способность к деструкции на низкомолекулярные фракции и выведению из организма;

• способность к связыванию и выведению из организма высокореакционных веществ (яды, токсины, металлы, радикалы);

• резкое (в десять раз) снижение токсичности;

• универсальность в качестве носителя вакцинных антигенов и лекарственных средств.

К основным фармакологическим эффектам Полиоксидония относятся иммуномодулирующий, антиоксидантный, антитоксический и мембранопротекторный.

Полиоксидоний® отличается высоким профилем безопасности; в организме препарат гидролизуется до олигомеров, которые выводятся преимущественно почками (90%). Кумулятивный эффект отсутствует.

Иммуномодулирующий эффект Полиоксидония и его преимущества обусловлены прежде всего активацией синтеза цитокинов интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли альфа только при исходно пониженных уровнях их продукции; на исходно высокий уровень препарат не влияет или несколько снижает продукцию цитокинов. Это исключает минимальную возможность гипер­активации иммунной системы под влиянием Полиоксидония. В отличие от бактериальных липополисахаридов и растительных лектинов Полиоксидоний® не индуцирует поликлонального превращения В-лимфоцитов в клетки, секретирующие иммуноглобулины, не вызывает множественных циклов клеточных делений В- и Т-лимфоцитов. Он не истощает резервных возможностей кроветворной системы. Содержание стволовых крове­творных клеток в ткани костного мозга, а также способность этих клеток к пролиферации и дифференцировке в различных направлениях развития в полной мере сохраняется после введения иммуностимулирующих доз Полиоксидония. Как следствие, разовое или курсовое применение препарата для стимуляции иммунных реакций здорового организма с нормальными показателями иммунного статуса не приводит к изменению клеточного состава периферической крови.

Полиоксидоний® усиливает цитотоксическую активность естественных киллеров – NK-клеток, особенно при их исходно пониженных уровнях, активирует резидентные макрофаги ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к более быстрой элиминации из организма чужеродных частиц.

Антиоксидантный эффект По­лиоксидония обусловлен:

• способностью к перехвату в водной среде активных форм кислорода, супероксидного аниона, перекиси водорода, гидроксильного радикала;

• уменьшением концентрации каталитически активного двухвалентного железа, приводящей к ингибиции перекисного окисления липидов;

• подавлением спонтанной и индуцированной люминол- и люцегенинзависимой хемилюминесценции, что так необходимо при гнойно-септических состояниях.

Детоксицирующие свойства Полиоксидония объясняются особенностями строения молекулы – большим количеством разных активных групп на его поверхности, которые интенсивно адсорбируют циркулирующие в крови растворимые токсические субстанции и микрочастицы, снижая концентрацию токсических веществ в крови.

Мембранопротекторный эффект Полиоксидония выражается в защите клетки от повреждающего действия ряда токсических веществ.

В отличие от других иммуномодуляторов Полиоксидоний® назначают как в острой фазе заболевания, так и в фазе ремиссии.

В многочисленных клинических исследованиях доказан высокий клинический эффект Полиоксидония при его включении в комплексную терапию хронических заболеваний легких, ЛОР-органов, аллергических заболеваний, туберкулеза, урогенитальных инфекций, а также при использовании у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей и взрослых [4–16].

Показана высокая эффективность Полиоксидония у детей при обострении хронического аденоидита, гиперплазии глоточной миндалины, сочетании хронического аденоидита и хронического тонзиллита на фоне гриппа [7–10]. Существует несколько способов доставки Полиоксидония в зависимости от тяжести и локализации инфекционно-воспалительного очага. Врач определяет, какой способ введения оптимален в конкретном случае (при сепсисе и других гнойно-воспалительных заболеваниях – парентеральный, при урогенитальных инфекциях – ректальный, вагинальный, при хронической носоглоточной инфекции – интраназальный, сублингвальный и др.) [4–13].

Полиоксидоний® можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных и профилактических мероприятий. Например, восстановление иммунитета после перенесенных истощающих болезней (инфекции, ожоговая болезнь на фоне неполного выздоровления), профилактика респираторных инфекций в группе часто и длительно болеющих пациентов перед началом осенне-зимнего сезона для профилактики обострений воспалительных заболеваний, профилактика инфекций и восстановление иммунитета после радио- и химиотерапии у онкологических больных, профилактика инфекций и восстановление иммунитета у населения, подвергающегося постоянному воздействию малых доз радиации или химических факторов (работники химических предприятий, атомных электростанций и т.п.).

Полиоксидоний® является не только классическим иммуномодулятором, но и основой для создания новых групп высокоэффективных препаратов для лечения и профилактики различных заболеваний. В частности, его используют как иммуноадъювант в вакцинах нового поколения (противогриппозная вакцина Гриппол плюс, аллерготропины).

При частых острых респираторных вирусных инфекциях и более тяжелом течении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей и взрослых, обусловленных несостоятельностью системы местной защиты, оправданно назначение иммуномодуляторов местного действия:

• препаратов на основе компонентов клеточной стенки бактерий;

• бактериальных лизатов (ИРС 19, Имудон);

• препаратов на основе нуклеиновых кислот (натрия нуклеинат, деринат);

• интерферонов (Виферон);

• полимерных препаратов (Полиоксидоний®).

Клинико-иммунологическая эффективность Полиоксидония как иммуномодулятора местного действия (при интраназальном, сублингвальном, вагинальном введении) сопоставима с эффективностью при парентеральном введении препарата [7, 8, 14, 16, 17].

У детей и у пациентов пожилого и старческого возраста предпочтительны местные иммуномодуляторы.

Заключение

Иммуномодулирующая терапия, назначенная по конкретным показаниям и адекватным схемам, является эффективным лечебно-профилактическим методом, позволяющим не только добиться контроля над симптомами заболевания, но и значительно сократить частоту и длительность обострений, увеличить период ремиссии и снизить потребность в антибактериальной терапии.

При рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях при ВИН в основе хронического воспаления лежит неспособность иммунной системы завершить патологический процесс. Это обусловлено не столько инфекционным агентом, сколько нарушениями в самой иммунной системе, что диктует необходимость применения иммуномодулятора. Формированию ВИН способствует и антибактериальная полирезистентность неспецифических возбудителей из-за нерационального использования антибактериальных препаратов.

Следует обратить внимание на то, что иммуномодуляторы не оказывают непосредственного воздействия на инфекционный фактор.

Своевременное назначение иммуномодуляторов в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний позволяет значительно снизить потребность в дополнительной фармакотерапии.

Иммуномодуляторы предупреждают развитие обострений и осложнений инфекционно-воспалительных заболеваний, протекающих на фоне ВИН.

При назначении иммуномодуляторов следует строго придерживаться инструкции по применению.