Послеоперационная профилактика рецидива узлового эутиреоидного зоба

Разбирая принципы профилактики послеоперационного рецидива узлового зоба после частичных резекций ЩЖ, прежде всего отметим необходимость такой профилактики, поскольку риск послеоперационного рецидива узлового зоба после частичных резекций ЩЖ достаточно высок и варьирует от 20 до 80%. Это связано с тем, что узловой (многоузловой) коллоидный пролиферирующий зоб является патологией всей ЩЖ, несмотря на локальный характер первых проявлений. В перинодулярной ткани ЩЖ, как правило, выявляются зобные изменения той или иной выраженности, которые и являются морфологической основой для образования новых узлов. Рецидив узлового зоба в тиреоидном остатке обусловлен активной пролиферацией тиреоцитов в зобно-измененной ткани ЩЖ. Таким образом, профилактика рецидива узлового зоба должна подразумевать назначение препарата, подавляющего пролиферативные процессы.

Известно, что основная роль в процессе образования коллоидных узлов отводится аутокринным ростовым факторам (АРФ), в частности инсулиноподобному ростовому фактору 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальному ростовому фактору (ЭРФ) и фактору роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в ЩЖ оказывают мощное стимулирующее воздействие на пролиферацию тиреоцитов. Основным физиологическим блокатором продукции АРФ является йод, связанный с непредельными жирными кислотами (йодлактоны). В экспериментальных работах было показано, что аутокринная продукция тиреоцитами ИРФ-1 может быть полностью блокирована йодом [1]. Более того, рост изолированных интактных фолликулов ЩЖ, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать добавлением ТТГ [2], а при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тиреоциты [3].

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что эффективным в плане предотвращения рецидива узлового зоба может быть назначение препаратов йода. И действительно, в рандомизированном исследовании C. Carella и соавт. [4], в которое вошли 139 пациентов после резекции ЩЖ, было показано: в том случае когда терапия препаратами L-Т4 дополнялась йодом, спустя 12 месяцев у пациентов определялся меньший объем тиреоидного остатка, чем у больных, получавших монотерапию препаратами L-Т4. Суммируя полученные данные, авторы делают выводы о том, что добавление к терапии препаратов йода улучшает результаты послеоперационной терапии препаратами L-Т4 у пациентов как с большим, так и с малым объемом тиреоидного остатка. На фоне монотерапии L-Т4 удовлетворительных результатов в этой работе удалось достичь только у пациентов с подавленным уровнем ТТГ, тогда как комбинированная терапия показала свою эффективность при низконормальном уровне ТТГ. Это опять же указывает на то, что комбинированная терапия не требует поддержания у пациента подавленного ТТГ, без потери своей эффективности.

В рандомизированном исследовании J. Feldkamp и соавт. [5], в котором на протяжении 52 недель наблюдали 107 пациентов после резекции ЩЖ, было показано, что рецидивы могли возникать как на фоне монотерапии L-Т4, так и на фоне комбинированной терапии L-Т4 и йодом, но в последнем случае происходило существенно большее снижение уровня тиреоглобулина, который в данном случае рассматривали как маркер гиперстимуляции тиреоцитов, а его высокий уровень – как предиктор рецидива зоба. Как уже неоднократно указывалось, гиперпластические процессы в ЩЖ, наиболее вероятно, развиваются по независимым от ТТГ механизмам. 

И действительно, по данным M. Rotondi (2000), вероятность рецидива узлового зоба после резекции ЩЖ мало зависела от уровня ТТГ на фоне различных (супрессивных, заместительных) доз L-Т4. По данным этого исследования, вероятность рецидива преимущественно зависела от объема тиреоидного остатка [7]. Таким образом, монотерапия L-Т4 в различных дозах (даже супрессивных) не снижает вероятность рецидива узлового зоба. Преимущества комбинированной терапии в плане профилактики послеоперационного рецидива зоба были продемонстрированы и в проспективном исследовании P.M. Schumm-Draeger (2003), в котором пациенты получали комбинацию 150 мкг йода и 75 мкг L-Т4 [8]. Полученные данные позволили сделать авторам следующие выводы:

• у пациентов с большим тиреоидным остатком, который обеспечивал эутиреоидное состояние, на фоне комбинированной терапии происходило более выраженное уменьшение объема остаточной ткани ЩЖ, чем на фоне монотерапии йодом (200 мкг);
• у пациентов с послеоперационным гипотиреозом на фоне комбинированной терапии также происходил более выраженный регресс объема остаточной тиреоидной ткани, чем на фоне монотерапии L-Т4.

Последний момент требует более детального обсуждения. Действительно, после резекции ЩЖ, несмотря на сохранение тиреоидного остатка того или иного объема, у многих пациентов развивается послеоперационный гипотиреоз. В ситуации, когда была предпринята тиреоидэктомия, гипотиреоз развивается в 100% случаев, при этом у пациента отсутствует тиреоидный остаток и все наблюдение подразумевает оценку уровня ТТГ на фоне заместительной терапии L-Т4. В случае резекции ЩЖ, помимо необходимости компенсации гипотиреоза, у пациента нужно периодически контролировать состояние оставшейся части ЩЖ при помощи УЗИ, поскольку развитие послеоперационного гипотиреоза не исключает возможность рецидива узлового зоба. В такой ситуации также наиболее рационально назначение комбинированной терапии L-Т4 и йодом – L-Т4 будет компенсировать послеоперационный гипотиреоз, а йод будет способствовать профилактике рецидива зоба. Как и в случае лечения зоба, на фоне комбинированной терапии уровень ТТГ рекомендуется поддерживать в низконормальном диапазоне.

Таким образом, на сегодняшний день алгоритм лечения и профилактики послеоперационного рецидива узлового зоба во многом обусловлен объемом оставшейся тиреоидной ткани, который оценивается при помощи УЗИ [5]. В нашей модификации он представлен на рисунках 1 и 2 [6]. Наиболее прост этот алгоритм в ситуации, когда пациенту выполнена тиреоидэктомия, которая приводит к развитию гипотиреоза, при этом рецидив узлового зоба невозможен. В этом случае пациенту назначается L-Т4 под контролем уровня ТТГ, а в других методах исследования необходимости нет (рис. 1). Если объем тиреоидного остатка достаточно велик, чтобы поддерживать эутиреоидное состояние (обычно более 8–10 мл), пациенту может быть назначена монотерапия препаратами йода в дозе около 200 мкг в сутки. 

Однако, в соответствии с процитированной выше работой, комбинированная терапия L-Т4 и йодом имеет определенные преимущества и в этой ситуации. В том случае если на фоне монотерапии йодом по мере наблюдения со временем выявляется повышение уровня ТТГ (развивается субклинический гипотиреоз) или при УЗИ выявляется прогрессирующее увеличение размера оставшейся ткани ЩЖ, лечение дополняется L-Т4 с целью поддержания уровня ТТГ в интервале 0,3–0,7 мЕд/л (рис. 2). В том случае если у пациента после операции развивается гипотиреоз (даже субклинический) и при этом ЩЖ удалена не полностью (тиреоидный остаток около 3–8 мл), рекомендуется назначение комбинированной терапии L-Т4 и йодом. 

В данном случае L-Т4 назначается в качестве заместительной терапии, а йод, подавляя пролиферативные процессы в тиреоидном остатке, обеспечивает профилактику рецидива узлового зоба. Комбинированная терапия подразумевает либо назначение отдельно двух препаратов, либо, что значительно более удобно для пациента, фиксированных комбинаций йода и L-Т4 в одной таблетке. На отечественном фармацевтическом рынке недавно появился новый комбинированный препарат Йодокомб. Он представлен двумя вариантами сочетания йода и L-Т4 – Йодокомб 50/150, содержащий 50 мкг L-Т4 и 150 мкг йода, и Йодокомб 75/150, содержащий 75 мкг L-Т4 и 150 мкг йода. Удобство использования двух дозировок препарата Йодокомб заключается в возможности индивидуального подбора дозы L-Т4 в составе комбинированного препарата от 50 до 150 мкг в сутки, что предопределяет эффективность и безопасность лечения.