Применение α-адреноблокаторов в консервативной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Рисунок. Модифицированный алгоритм ведения пациентов с ДГПЖ (Lepor, 2000)

Динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности a1-адренорецепторов (a1-АР) предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, что приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевых путей (6).

С момента опубликования М. Caine, A. Pfau и S. Perlberg (1976) материалов об эффективности a-адреноблокаторов при лечении ДГПЖ в мире проведено более 20 исследований различных лекарственных препаратов с подобным действием (см. таблицу).

Изучение результатов применения a-адреноблокаторов у больных ДГПЖ началось с препаратов неселективного действия, таких как феноксибензамин и фентоламин. Было установлено, что длительный прием этих препаратов при начальной стадии ДГПЖ позволяет достигнуть 70% эффекта.

В настоящее время a-адре­но­блокаторы неселективного действия не применяют из-за частого возникновения побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых у 30% больных и обусловленных в первую очередь блокадой a2-АР (3).

Оказывая воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, a-адреноблокаторы уменьшают обструктивные проявления заболевания. Многочисленные исследования демонстрируют, что быстрое облегчение СНМП достижимо с помощью препаратов группы селективных a1-адреноблокаторов (2).

Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения a1-адреноблокаторов уменьшение симптомов в среднем составляет 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%. Важно, что a1-адреноблокаторы влияют как на обструктивные, так и на ирритативные компоненты заболевания. Исследования выявили уменьшение обструктивной симптоматики на 43% и 40%, при регрессии ирритативных симптомов на 35% и 29% соответственно.

a-Адреноблокаторы особенно эффективны у пациентов с выраженной дневной и ночной поллакиурией и императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции.

На фоне лечения a1-адрено­бло­каторами наблюдается улучшение уродинамических показателей:

• увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47%;
• уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи примерно на 50%.

Динамика указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции при лечении a1-адреноблокаторами. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении этими препаратами не зарегистрировано. Важно, что a1-адреноблокаторы не влияют на метаболизм и концентрацию гормонов и не изменяют уровня PSA (3).

a1-Адреноблокаторы высокоэффективны для профилактики острой задержки мочеиспускания при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Острая задержка мочеиспускания в группе больных, получавших перед операцией a-адреноблокаторы, возникала в 9,2 раза реже по сравнению с группой плацебо.

a-Адреноблокаторы успешно применяются с целью ликвидации уже возникшей острой задержки мочи. В группе больных, получавших a1-адреноблокаторы на фоне 3-дневной катетеризации мочевого пузыря, мочеиспускание после удаления катетера восстановилось у 60% пациентов, по сравнению с 18% в группе принимавших плацебо.

Также a1-адреноблокаторы уме­ньшают выраженность дизурии и длительных расстройств моче­испускания после трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы.

Что касается половой жизни пациентов с ДГПЖ, по данным S.A. Kaplan, половые расстройства преобладают у пациентов с умеренной и значительно выраженной симптоматикой ДГПЖ. Лечение a1-адреноблокаторами приводит к достоверному улучшению сексуальной функции (4) – за счет расслабления гладкомышечных элементов пенильных артерий и кавернозных тел происходит увеличение их кровенаполнения (5, 8), что в конечном итоге влияет на общее качество жизни пациента.

Согласно сводным статистическим данным, побочные реакции на a1-адреноблокаторы регистрируются у 10-16% больных в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостатической гипотензии (2-5%), тахикардии или тахиаритмии. При этом 5-8% больных отказываются от дальнейшего лечения a1-адреноблокаторами из-за развития побочных явлений. Так, головокружение наблюдалось у 9,1-11,7% больных, получавших теразозин, у 19-24% на фоне приема доксазозина и у 6,5% лечившихся альфузозином. Головную боль отмечали 12-14% пациентов во время приема теразозина и 1,6% получавших альфузозин. Снижение артериального давления зарегистрировано у 1,3-3,9% больных на фоне терапии теразозином, а также у 8,0% и 0,8% принимавших доксазозин и альфузозин. Сердцебиение и тахикардия имели место у 0,9% и 2,4% во время лечения теразозином и альфузозином, соответственно. При этом следует иметь в виду, что частота побочных явлений зависит от дозы препарата и длительности его приема.

С увеличением срока лечения число пациентов, отмечающих побочные явления, снижается. С целью уменьшения количества побочных реакций лечение альфузозином, доксазозином и теразозином следует начинать с минимальных стартовых доз с последующим переходом к терапевтическим дозам. Для альфузозина они составляют 5-10 мг/сут (в 2 приема), для доксазозина 2-8 мг/сут (однократно), для теразозина 5-10 мг/сут (однократно). Не рекомендуется принимать a1-адреноблокаторы совместно с антагонистами кальция, это может увеличить риск развития гипотензии.

Клинические характеристики того или иного a1-адреноблокатора, а именно селективность действия на предстательную железу и количество побочных реакций, теоретически обусловлены его способностью связывать как a1А, так и a1B- и С-АР. Празозин, альфузозин, теразозин и доксазозин не являются селективными для какого-либо из подтипов a1-AP. В связи с этим существует необходимость препарата с избирательно высокой аффинностью к a1А-АР, который мог бы рассматриваться как простатоселективный.

В настоящее время наилучшим образом вышеуказанным требованиям отвечает тамсулозин, считающийся первым селективным a1A-адреноблокатором. Высокая афинность к a1A-АР позволила значительно уменьшить терапевтическую дозу препарата, которая более чем в 10 раз ниже, чем у других a1-адреноблокаторов, и составляет 0,4 мг/сут. В связи с этим при назначении препарата не требуется подбора и титрования дозы. С первого дня лечения назначается оптимальная терапевтическая доза.

Клинические данные применения тамсулозина свидетельствуют о высокой, сравнимой с другими a1-адреноблокаторами, эффективности препарата при минимальном количестве побочных реакций. Согласно проведенному исследованию, после 4 недель лечения тамсулозином отмечено уменьшение симптомов на 20,1%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 22,6% (с 9,6 до 10,7 мл/с) и снижение давления детрузора Pder/Q_max на 13,2% (с 84,2 до 74,7 см водн. ст.). Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, полученные в 1995 г., свидетельствуют об уменьшении через 12 недель лечения симптомов заболевания на 36%, причем обструктивных – на 43% и ирритативных – на 28%. В это же время отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 16% (7).

При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдаются у 2,9-4% больных. При этом не отмечено какого-либо влияния препарата на артериальное давление, а частота других нежелательных явлений достоверно не отличалась от таковой у больных, получавших плацебо. К специфическим побочным реакциям относится ретроградная эякуляция, наблюдаемая у 2-4% пациентов (3).

Серией исследований с альфузозином, доксазозином, теразозином и тамсулозином была доказана безопасность и эффективность a-адреноблокаторов при длительном (более 6 мес.) применении. В настоящее время имеются наблюдения приема a1-адреноблокаторов сроком более 5 лет.

Таким образом, тамсулозин является современным, эффективным и безопасным препаратом для симптоматического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Наиболее патогенетически обосновано использование препаратов группы a1-адреноблокторов у пациентов со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max < 10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты < 50 см³). Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать Q_max и снижать балл IPSS, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является необходимым у этой категории пациентов. Эффективность лечения тамсулозином в данной группе достигает 86%.

Также в последнее время с успехом используется комбинация a1-адреноблокаторов с ингибиторами 5a-редуктазы для быстрого улучшения мочеиспускания с последующим уменьшением объема железы. Модифицированный алгоритм ведения пациентов с ДГПЖ (Lepor, 2000) включает возможность как последовательного, так и параллельного назначения препаратов (см. рисунок).

Комбинированную терапию предпочтительно использовать у пациентов со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max < 10 мл/с) при выраженном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты > 50 см³). Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы и значительно уменьшает выраженность симптоматики. Эффективность лечения достигает 95%.

С учетом высокой эффективности и быстрого клинического результата в настоящее время многие специалисты рассматривают a1-адреноблокаторы и, в частности, простатоселективный тамсулозин, в качестве средства медикаментозной терапии первой линии.