Применение Товиаза у пациентов с недержанием мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии

Рис. 1. Динамика недержания мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии и влияние применения Товиаза (n = 39)

Рис. 2. Применение Товиаза и эффективность тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи (n = 39)

Рис. 3. Применение Товиаза и срок достижения положительной динамики симптомов недержания с применением тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи (n = 24)

Недержание мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии относится к наиболее частым осложнениям в послеоперационном периоде. Одной из причин этого состояния считают повреждение наружного сфинктера мочевого пузыря [1]. Восстановление удержания мочи у этой категории пациентов продолжает оставаться актуальной задачей. Пациентам с раком предстательной железы стадий Т1–Т3 после любого радикального лечения показана многопрофильная реабилитация, основанная на их личных предпочтениях и направленная на снижение недержания мочи, сексуальной дисфункции, депрессии и др. [2].

В 15,2–37,8% случаев [3] радикальная простатэктомия вызывает гиперактивность детрузора, как правило, из-за связанного с операцией ятрогенного механизма, при котором происходят активация уретровезикального рефлюкса и денервация пузырно-уретрального сегмента. После формирования пузырно-уретрального анастомоза может присоединяться инфравезикальная обструкция [3]. Подтверждением этому служит отсутствие различий функциональных результатов удержания мочи после робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии (отношение рисков – 1,30, 95%-ный доверительный интервал 2,05–4,65) [4].

Опубликованных результатов лечения гиперактивного мочевого пузыря после простатэктомии немного [3], они связаны с применением солифенацина, толтеродина и ботулинического токсина. Наиболее эффективным методом лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии является тренировка мышц таза. У большей части пациентов, выполнявших упражнения для мышц таза, отмечено восстановление удержания в интервале
от 3 до 12 месяцев [5].

Предоставление пациенту дополнительного канала информации, называемого биологической обратной связью, при обучении упражнениям для мышц таза повышает эффективность занятий [6, 7]. Тренировка мышц таза после обучения с применением биологической обратной связи позволяет эффективно управлять ими, точно прикладывать усилия и уменьшить влияние их антагонистов (в первую очередь мышц живота) [8]. Основная трудность заключается в том, что 40–60% пациентов не способны изолированно сокращать анатомически скрытые мышцы тазового дна.

Ранее проведенные исследования сочетания тренировки мышц таза и лекарственных препаратов выявили наибольшую эффективность восстановления удержания мочи у пациентов, обученных тренировке мышц таза. В частности, в работах [1, 9] показана хорошая переносимость солифенацина у мужчин с недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Вместе с тем эффективность применения солифенацина для этих пациентов нуждается в уточнении [10].

Целью настоящей работы стало проведение анализа результатов обучения пациентов с недержанием мочи после лапароскопической радикальной простатэктомии изолированным сокращениям мышц тазового дна с применением биологической обратной связи и уточнение эффективности назначения фезотеродина (Товиаза).

Материал и методы

В ходе исследования применялась тренировка мышц таза под контролем биологической обратной связи у 39 пациентов с недержанием мочи после лапароскопической простатэктомии. У всех пациентов операция была выполнена с нервосберегающей техникой. Перед операцией установлены следующие стадии: Т1с – 11 (28,2%) пациентов, Т2а – 15 (38,4%), Т2в – 1 (2,6%), Т2с – 12 (30,8%).

Частота недержания, количество выделяемой мочи, а также качество жизни оценивались с помощью опросника ICIQ-SF. Этот опросник имеет высокий уровень психометрической точности и применяется для оценки клинических проявлений недержания мочи отдельно и в сочетании с симптомами других заболеваний нижних мочевых путей [11]. У принимавших участие в исследовании пациентов сумма баллов по шкале ICIQ-SF перед началом тренировки мышц таза составила 15 (10–20) при продолжительности недержания после лапароскопической радикальной простатэктомии 8 (0,4–64,0) месяцев.

Наиболее эффективно механизм удержания мочи восстанавливается при изолированном сокращении мышц таза с минимальным участием мышц-антагонистов. Все пациенты тренировали мышцы тазового дна под контролем биологической обратной связи, позволяющей наглядно отображать информацию и повысить эффективность обучения изолированным сокращениям мышц за счет контроля [7].

Для регистрации электрической активности мышц применяются индивидуальные электромиографические датчики. Они устанавливаются в проекции мышц промежности, справа и слева от средней линии, между корнем мошонки и анусом. Неактивный датчик устанавливается на внутренней поверхности бедра. Занятия проходят в положении пациента лежа. Для обучения пациента изолированным сокращениям применяли двухканальный электромиограф Neurotrack ETS: один канал регистрирует электромиографию (ЭМГ) мышц тазового дна, второй – ЭМГ мышц-антагонистов (прямых мышц живота).

Методика обучения состоит в том, что пациента просят сокращать мышцы тазового дна. Исходные результаты в виде ЭМГ от мышц таза и мышц живота анализируются совместно с пациентом. Затем пациента просят сокращать мышцы тазового дна, обращая особое внимание на сокращение мышц-антагонистов (мышц живота). Только после достижения минимальной активности мышц живота при сокращении мышц тазового дна целесообразно переходить к регулярным самостоятельным упражнениям. Пациентам рекомендовано продолжать самостоятельные упражнения после усвоения навыка изолированных сокращений мышц таза. Рекомендуется выполнять упражнения два-три раза в день в положении лежа. Продолжительность упражнений составляет 7–10 минут.

Тренировка мышц тазового дна строится на основании следующих положений: пациент должен получать четкие и однозначные указания; внимание пациента концентрируется на изолированном сокращении специфических мышечных групп; произвольные сокращения m. levator ani должны способствовать как усилению тонуса мышц тазового дна, так и повышению максимальной амплитуды рефлекторных мышечных сокращений [12].

В ходе проведенного исследования всем пациентам подробно и доступно объяснили возможные причины недержания мочи после операции. Затем больных обучили идентифицировать мышцы тазового дна. Суммарная ЭМГ от мышц таза и прямых мышц живота выводилась на экран монитора и была доступна пациенту. Во время упражнения пациент обучался изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты принимали минимальное участие в сокращении. После освоения пациентом данной методики очередные занятия были направлены на укрепление мышц тазового дна и выработку перинеального рефлекса [13–15].

Периодичность занятий под контролем биологической обратной связи подбиралась индивидуально. Всех пациентов проинструктировали о необходимости самостоятельных тренировок мышц в домашних условиях.

С учетом высокой вероятности вклада детрузорной гиперактивности в симптоматику недержания мочи после радикальной простатэктомии 11 (28,2%) пациентам рекомендован прием фезотеродина (Товиаза) по 4 мг в день вместе с тренировкой мышц тазового дна. Показанием к назначению Товиаза стала длительность недержания после лапароскопической радикальной простатэктомии.

Фезотеродин – блокатор мускариновых рецепторов, применяемый для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Фезотеродин уменьшает число мочеиспусканий и эпизодов императивного недержания мочи, увеличивает средний объем при мочеиспускании. Препарат быстро и интенсивно гидролизируется неспецифичными эстеразами плазмы крови до 5-гидроксиметилового производного – основного фармакологически активного метаболита, определяющего активность фезотеродина.

После приема внутрь фезотеродин не определяется в плазме крови вследствие быстрого и интенсивного гидролиза неспецифичными эстеразами. Биодоступность активного метаболита составляет 52%.

Полный терапевтический эффект развивается в период между 2–8-й неделями регулярного приема препарата (инструкция по применению Товиаза ЛП-002016).

Результаты клинического обследования пациентов обработаны с применением методов описательной статистики в программе MedCalc 17.0.4 [16]. Различия признавались значимыми при значении критерия p < 0,05.

Результаты

Возраст пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии составил 64,9 (52,1–78,5) года. В результате занятий все пациенты приобрели навык изолированных сокращений мышц и смогли заниматься самостоятельно.

Продолжительность недержания после операции до начала лечения у пациентов, которым назначался Товиаз, составила
12,2 (2,7–64,0) месяца, а у пациентов, не принимавших Товиаз, – 3,4 (0,4–7,5) месяца (р = 0,0007). Статистически значимых различий суммы баллов по шкале ICIQ-SF у пациентов из обеих групп не было (р = 0,55). При этом у принимавших Товиаз пациентов среди симптомов недержания отмечались невозможность дойти до туалета и недержание после мочеиспускания и без причины (р < 0,001).

После обучения и начала тренировки мышц таза пациенты наблюдались в течение 6,2 (0,3–13,4) месяца. В результате у 24 (61,5%) из них отмечена положительная динамика, а у 15 (8,5%) перемен не произошло.

На рисунках 1 и 2 представлены динамика симптомов недержания у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии, применявших тренировку мышц таза, и влияние Товиаза. При этом, по данным клинического обследования, отмечено уменьшение таких симптомов, как невозможность дойти до туалета при возникновении позыва и недержание после мочеиспускания.

Среднее время, в течение которого достигнута положительная динамика относительно симптомов недержания у пациентов, принимавших Товиаз, составило 6,9 ± 1,0 месяца. Среднее время достижения положительной динамики у пациентов, которым не был назначен Товиаз, составило 8,6 ± 0,7 месяца (р = 0,4) (рис. 3).

Обсуждение

По результатам нашего наблюдения можно подтвердить, что тренировка мышц таза – эффективный метод лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии. Среднее время достижения положительной динамики в целом в группе составило 8,05 месяца. Критерием оценки функции удержания стало анкетирование по шкале недержания мочи ICIQ-SF.

Основа эффективности упражнений для мышц таза при недержании после радикальной простатэктомии остается предметом изучения до настоящего времени. Можно подтвердить, что обучение упражнениям позволяет пациенту осознанно прикладывать усилия к мышцам тазового дна и запомнить этот навык. Технология биологической обратной связи предоставляет пациенту дополнительный канал информации о работе мышц таза. Биологическая обратная связь позволяет осознанно регулировать прикладываемые усилия и запомнить навык изолированного сокращения мышц таза.

Применение фезотеродина в дозировке 4 мг в сутки у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии, которые занимались упражнениями для мышц таза, помогло сократить медиану достижения положительной динамики по сравнению с группой, которая занималась только упражнениями. Следует отметить, что отказа от применения фезотеродина вследствие побочных эффектов не было.

Клиническая эффективность применения фезотеродина позволяет поддержать точку зрения о существовании гиперактивности детрузора у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии, при том что у описанной группы пациентов была выполнена лапароскопическая простатэктомия.

Можно предположить также наличие гиперактивности детрузора у пациентов до оперативного лечения. Тем не менее применение фезотеродина у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии обоснованно, безопасно и позволяет сократить продолжительность восстановительного периода.

Заключение

Применение тренировки мышц таза – эффективный метод лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, в том числе после лапароскопической операции. Эффективность метода повышается при обучении пациента с предоставлением ему наглядной информации о функционировании мышц таза. Применение технологии биологической обратной связи позволяет повысить эффективность обучения и достичь лучших результатов тренировки мышц таза.

Применение м-холиноблокаторов, представителем которых является фезотеродин, повышает эффективность лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии. У пациентов, которые совмещали тренировки мышц таза и прием фезотеродина, среднее время достижения положительной динамики было короче по сравнению с контрольной группой.

Следует отметить отсутствие противопоказаний к тренировке мышц таза, кроме эпилепсии. Противопоказанием к фезотеродину является закрытоугольная форма глаукомы. Отказов от приема фезотеродина из-за побочных эффектов, а также от применения тренировки мышц таза нами не отмечено. 

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.