Принципы рациональной патогенетической терапии спондилогенных болевых неврологических синдромов шейной и пояснично-крестцовой локализации

Рис. 1. Доля пациентов, успешно завершивших лечение без перехода на другой препарат

Рис. 2. Динамика болевого синдрома на фоне инъекций препарата Мовалис

Рис. 3. Динамика купирования боли у пациентов с острой ишиалгией при пероральном и парентеральном введении мелоксикама

Болевые спондилогенные синдромы шейной и пояснично-крестцовой локализации не просто входят в десятку самых частых хронических заболеваний, но и лидируют в этом списке. Эти страдания преследовали и продолжают преследовать человечество на протяжении всей его истории. Пожалуй, нет того, кто не столкнулся хотя бы раз в жизни с болью в пояснице или шее.

Несмотря на интенсивное многолетнее и всестороннее изучение этой проблемы, патогенез хронической боли в спине до конца не ясен [1]. По мнению большинства исследователей, важную роль в патогенезе играют механические нагрузки, хронические травмы, стресс, поражение околопозвоночных тканей, воспаление и дегенерация межпозвонковых дисков и т.п. Ряд авторов придают значение также генетическим факторам [2].

Было предложено множество способов лечения этой патологии, как лекарственных, так и немедикаментозных, многие из которых эффективно применялись на протяжении столетий, а некоторые не выдержали проверку временем.

Еще во времена отца европейской медицины Гиппократа были разработаны и с успехом использовались методы немедикаментозного лечения этих заболеваний. Пациента фиксировали вниз головой на наклонном деревянном щите под углом в 45º, и после предварительного разогревания горячим паром зоны боли в спине осуществляли скелетное вытяжение с хорошим клиническим эффектом. Кроме того, во времена Гиппократа при боли и лихорадке активно применяли кору и листья ивы, богатые салицином.

К сожалению, в настоящее время не всякая неврологическая клиника может похвастаться тем, что может провести аппаратную тракционную терапию. Значительная часть врачей и пациентов по-прежнему ассоциирует боли в области шеи и нижней части спины с понятием «остеохондроз», опрощая взаимосвязь «грыжа диска – боль». Более того, повсеместное применение методов нейровизуализации, в частности магнитно-резонансной томографии, привело к «механизированию» диагностики. И как следствие пациенты обращаются за медицинской помощью, имея протоколы и снимки магнитно-резонансных томограмм с заключением о дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков.

По мнению D. Anderson и C. Tan­noury (2005), в основе хронической люмбалгии лежит дегенерация межпозвонкового диска [3]. Такой же точки зрения придерживается значительная часть исследователей этой проблемы. В действительности, помимо протрузий и грыж межпозвонковых дисков, есть и другие источники хронических болей в спине. Например, паравертебральные мышцы, в которых в результате длительных и нефизиологичных статических нагрузок формируются так называемые болезненные мышечные уплотнения, или миофиброзы, – узелки Мюллера, Корнелиуса и Шаде. Еще один возможный источник боли – дугоотростчатые (фасеточные), крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы, при развитии в которых признаков асептического воспаления нарушается двигательный стереотип человека. При этом, по мнению Н.М. Жулева и соавт. (1992, 2013), так называемые некорешковые проявления дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника встречаются гораздо чаще, чем классические корешковые [4, 5]. В этих случаях нередко приходится выполнять дифференциальную диагностику и с иными патологическими состояниями, например системными воспалительными поражениями опорно-двигательного аппарата, висцеральными болями, психогениями, онкологическими заболеваниями.

Таким образом, при всем многообразии этиологических теорий и патогенетических концепций хронической боли в спине решать вопрос о рациональной патогенетической терапии следует только после тщательного анализа всей совокупности клинических признаков болезни и результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Придерживаясь классического принципа петербургской школы неврологии Clinica prima, вначале необходимо сфокусировать внимание на вопросе  «вертеброгенности» болевого синдрома, учитывая возраст пациента, его пол, род занятий, профессио­нальные и бытовые вредности и нагрузки и т.п. Затем следует обратить внимание на позу больного, особенности статики и динамики позвоночника, походку. При этом простейший нейроортопедический осмотр может стать существенным подспорьем в дифференциации спондилогенных и артрогенных болей или их сочетания. Далее при традиционном клинико-неврологическом осмотре необходимо изучить степень выраженности и характер симптомов раздражения, натяжения или выпадения спинномозговых корешков. Увеличение интенсивности боли, парестезии и формикации в ночные или утренние часы, трудности при вставании с постели могут свидетельствовать о наличии венозного застоя и отеке нервного корешка.

Клинический опыт показывает, что практические врачи, как правило, в повседневной работе не уделяют достаточного внимания исследованию корешковых симптомов, в лучшем случае изучая степень выраженности симптома Ласега или Вассермана. При поражении корешков шейной локализации редкий специалист знает, как оценить симптомы натяжения Спурлинга, Сковилля, компрессионную пробу Берчи. В действительности корешковых симптомов известно свыше 70 [6]. Они различаются по топике патологического процесса и патофизиологическим особенностям возникновения и исследования и могут быть разделены на четыре основные группы (компрессионные, ирритативные, ликвородинамические и позные). Здесь уместно процитировать классика отечественной клинической неврологии профессора М.И. Аствацатурова, написавшего в 1929 г. выдающуюся работу «Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней». По мнению М.И. Аствацатурова, беда большинства врачей не в том, что они недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят, а на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок по «недосмотру» больного.

После всестороннего клинического осмотра и изучения лабораторных показателей (исключения признаков системного воспаления) необходимо проанализировать результаты нейровизуализационных исследований. При этом не ограничиваться просто чтением протокола спондилограмм, компьютерных или магнитно-резонансных томограмм, а самостоятельно изучить выполненные снимки и соотнести увиденное с результатами клинического осмотра. Так, определение грыжи или протрузии межпозвонкового диска можно сопоставить с уровнем и особенностями корешковой симптоматики, выраженностью мышечно-тонических нарушений.

А.Б. Данилов и Н.В. Григоренко (2016) полагают, что даже при интактном внешнем контуре диска множество процессов (дегенерация, повреждение концевой пластинки, воспаление и т.п.) могут способствовать возбуждению болевых рецепторов непосредственно внутри диска, приводя к развитию болевого синдрома без корешковой симптоматики [7]. Пациенты могут испытывать ноющие боли различной интенсивности, чаще на уровне пораженного позвонка, усиливающиеся при перкуссии остистого отростка. Следует учесть, что подобная клиническая картина может наблюдаться и при разрушении дужки или тела позвонка онкологической природы, как при описанном И.Я. Раздольским «симптоме звонка».

Чрезмерные нагрузки вкупе с генетической предрасположенностью вызывают дегидратацию пульпозного ядра, сопровождаясь микротрещинами и разрывами фиброзного кольца диска. По мере прогрессирования дегенеративного процесса клетки диска способны генерировать воспалительную реакцию, высвобождая большое количество провоспалительных цитокинов. В ряде исследований приводятся данные о более высоких уровнях интерлейкинов 1, 6 и 8 у пациентов с дискогенной болью в спине по сравнению с пациентами с грыжей межпозвонкового диска [8].

Есть мнение, что медиаторы воспаления, распространяющиеся в область наружной части фиброзного кольца и замыкательной хрящевой пластинки, стимулируют болевые рецепторы и вызывают мощный поток афферентной болевой импульсации. Следовательно, для возникновения спондилогенной боли требуется два условия – воспалительный процесс и свободные нервные окончания.

Большинство авторов подчеркивают, что одним из ключевых механизмов, индуцирующих хронические боли цервикальной или пояснично-крестцовой локализации, является экспрессия интерлейкина 1-бета, стимулирующая синтез циклооксигеназы (ЦОГ) 2, интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа, а также металлопротеиназ и ADAM-протеазы, вызывающих ускоренное разрушение диска.

Существующие подходы к терапии можно условно разделить на несколько этапов. Прежде всего это поиск доступных методов купирования острой боли, пока не сложились условия для ее перехода в хроническую, приобретающую характер невропатической и требующую гораздо больше усилий для лечения. Острые боли, наподобие цервикаго или люмбаго, как правило, хорошо купируются обезболивающими препаратами, миорелаксантами, противоотечными средствами, а также немедикаментозными воздействиями (физиотерапией, массажем, элементами постизометрической миорелаксации, корсетированием и т.п.). При наличии показаний и отсутствии противопоказаний хорошо себя зарекомендовали лечебно-медикаментозные блокады с использованием обезболивающих и противовоспалительных смесей. Пациентам с интенсивными болями в сочетании с симптомами натяжения и выпадения функций спинномозговых корешков (радикулопатии) в соответствии с действующими в России стандартами оказания помощи показаны:

• консультации врачей-специалистов, в том числе невролога, нейрохирурга, специалиста по лечебной физкультуре, мануального терапевта, врача-терапевта, уролога и рефлексотерапевта;
• полный спектр лабораторных исследований;
• магнитно-резонансная томография, электронейромиография, электрокардиография, рентгенография позвоночника и костей таза, в ряде случаев миело­графия и сцинтиграфия костей.

Немедикаментозное воздействие предполагает чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, воздействие синусоидальными модулированными токами, сантиметроволновую терапию, индуктотермию, гидрокинезиотерапию, грязелечение, радоновые ванны и рефлексотерапию, а также массаж и лечебную физкультуру.

Предписанное стандартами медикаментозное лечение подразумевает назначение витаминов группы В, сульфонамидов, производных пурина, глюкокортикостероидов, производных уксусной кислоты, оксикамов, пропионатов, коксибов, миорелаксантов, прокаина, иногда трамадола и целого ряда средств из группы антиконвульсантов и антидепрессантов.

Таким образом, оптимальная лечебная тактика при болевых синдромах шейной и пояснично-крестцовой локализации предусматривает этап клинико-неврологической, нейроортопедической и нейровизуализационной оценки «вертеброгенности» болевого синдрома с определением ведущего звена патогенеза. Чаще всего приходится выполнять исследовательскую часть параллельно с купированием боли. В этом направлении хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты, которых, по приблизительным подсчетам, на территории Российской Федерации зарегистрировано около 100. Они подразделяются на три группы в зависимости от тропности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая группа – неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, напроксен, пироксикам). Вторая группа – селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы (рофекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб), а также мелоксикам, нимесулид и этодолак). Третья группа – селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).

К сожалению, ни один из нестероидных противовоспалительных препаратов не свободен от побочных эффектов, к которым относятся гастротоксическое, ульцерогенное действие, увеличение склонности к кровотечениям, нежелательным сердечно-сосудистым реакциям. В последние годы появились сведения о том, что оксикамы – сильнодействующие ингибиторы микросомальной простагландин E2 синтетазы 1, осуществляющей конечный синтез основного медиатора воспаления простагландина E2. Эти данные открывают перспективы к созданию нового класса селективных ингибиторов простагландина E2. Макрофаги выделяют ангиотензин-конвертазу, которая инактивирует брадикинин, превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 2. Они синтезируют простагландин E2, что препятствует высвобождению клеточных медиаторов воспаления и подавляет агрегацию тромбоцитов. Кроме того, макрофаги, помимо провоспалительных, обладают и противовоспалительными свойствами. Они синтезируют различные компоненты комплемента, обладают свертывающей и фибринолитической активностью.

Следует отметить, что нестероидные противовоспалительные препараты отличаются силой обезболивающего и противовоспалительного действия и периодом полувыведения. Кроме того, препараты различаются по влиянию на метаболизм хрящевой ткани. Условно можно выделить три группы: хондронегативные, нейтральные по отношению к хрящевой ткани и хондропротективные. Хондронегативным действием характеризуются индометацин, пироксикам и напроксен, чуть лучше в этом отношении диклофенак, ибупрофен и нимесулид. К хондропротективным препаратам относятся мелоксикам (Мовалис), ацеклофенак и кетопрофен. Хондротропное влияние Мовалиса обусловлено его биологическими эффектами [9]:

• анаболическим действием;
• ингибированием интерлейкинов 1-бета, 6, фактора некроза опухоли альфа;
• экспрессией факторов роста, включая трансформирующий фактор роста 1;
• подавлением высвобождения лизосомальных ферментов;
• торможением апоптоза хондроцитов;
• стимуляцией синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты.

Клинический опыт показывает, что мелоксикам (Мовалис) – один из наиболее надежных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. С момента выхода на фармацевтический рынок России в 1996 г. он не раз демонстрировал обезболивающее и противовоспалительное действие как при острых, так и при хронических спондилогенных болях. Эффективность и безопасность данного средства подтверждена в многочисленных многоцентровых исследованиях. Так, исследование IMPROVE (n = 1323) показало клинические преимущества препарата Мовалис перед другими нестероидными противовоспалительными препаратами при лечении остеоартрита. Частота успешного завершения исследования без переключения на другой препарат в группе Мовалиса составила 66,8%, а у других нестероидных противовоспалительных препаратов – в среднем 45% (рис. 1) [10].

В.В. Алексеев (2012) оценивал выраженность болевого синдрома в динамике под воздействием инъекционной формы Мовалиса. Представленные результаты исследования показали достаточную эффективность инъекционной формы ингибитора ЦОГ-2 Мовалиса, закрепленную последующим пероральным применением препарата, который оказался эффективным и безопасным в комплексной терапии болей в спине, обусловленных мышечно-тоническим, миофасциальным синдромом или компрессионной радикулопатией (рис. 2) [11].

У практических врачей бытует представление, что для купирования острых спондилогенных болей предпочтительнее использовать инъекционные лекарственные формы. Тем не менее ряд работ свидетельствуют о том, что обезболивающий эффект Мовалиса развивается и при пероральном приеме препарата. Согласно клиническому исследованию мелоксикама (n = 113), статистически значимое развитие эффекта (снижение интенсивности боли по Визуальной аналоговой шкале) происходит через 30 минут после применения препарата как при пероральном, так и при внутримышечном введении (рис. 3) [12].

Таким образом, в комплексной патогенетически обоснованной терапии спондилогенных болевых синдромов шейной и пояснично-крестцовой локализации наилучший результат достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, избирательно ингибирующих ЦОГ-2, и в частности мелоксикама. Тем не менее пациенты нередко используют дженерики, рассчитывая получить такой же эффект, как при использовании оригинального препарата. Наш клинический опыт показывает, что такие ожидания чаще всего напрасны, а эффективность и безопасность дженериков на поверку существенно ниже.

Проблема рациональной патогенетической терапии спондилогенных болевых синдромов шейной и пояснично-крестцовой локализации представляется весьма сложной и многоступенчатой. Следует выбирать препараты с максимальной противоболевой активностью и минимумом побочных эффектов. В этом отношении можно рекомендовать использовать Мовалис как в инъекционной, так и в таблетированной форме.