Проблемы сухой и атопичной кожи

Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе АтД для развития данного заболевания необходимо наличие нескольких факторов. Во-первых, у пациента должен присутствовать специфический комплекс генов, ответственный, с одной стороны, за снижение барьерной функции эпидермиса, с другой – за врожденную гиперреактивность иммунной системы. Во-вторых, необходим контакт с определенными факторами среды (инфекционными агентами, аллергенами и т.д.). И наконец, в-третьих, развитие АтД сопровождается нарушением нормального баланса Th1/Th2 в иммунной системе. На эти моменты обратил внимание собравшихся профессор кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Николай Георгиевич КОЧЕРГИН. 

Для патогенеза АтД характерно формирование порочного круга: генетический дефект приводит к дефициту барьерной функции эпидермиса, что облегчает проникновение антигенов и закономерно приводит к развитию воспалительной реакции. Последняя в свою очередь провоцирует дальнейшее разрушение эпидермального барьера и повышение антигенной инвазии. 

АтД – клинически неоднородное заболевание, гетерогенность которого может быть выявлена при использовании различных критериев. Так, в зависимости от возраста больного различают младенческую, детскую и взрослую стадии АтД. Для каждой стадии характерны специфические аллергены (рис. 3). Например, пищевые аллергии, распространенные у младенцев, для взрослых пациентов нетипичны. Именно поэтому назначение диетотерапии взрослым больным АтД необоснованно. Большинство факторов, провоцирующих развитие обострения у взрослых пациентов, страдающих АтД, настолько неспецифичны, что дать конкретные рекомендации по вторичной профилактике заболевания практически невозможно.  

Классифицировать случаи АтД можно по течению заболевания, его клиническим проявлениям, а также по локализации очагов поражения. 

Атопические высыпания, впервые появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов, сегодня принято относить к отдельной клинической форме заболевания. Такая разновидность течения дерматоза беременных рассматривается как клиническая манифестация АтД, не проявлявшегося до беременности.  

Частота проявления различных компонентов атопического синдрома с возрастом меняется: если у детей чаще регистрируются кожные проявления (экзема), реже – дыхательные (астма) и еще реже – аллергический ринит, то для взрослых пациентов характерна обратная последовательность.  

Первым и основным симптомом АтД, от которого страдают практически все больные АтД, является зуд. Остальные признаки АтД, даже такие значимые, как отягощенный аллергологический анамнез и раннее начало заболевания, могут отсутствовать.  

В целом клиническая картина АтД типична, и с дифференциальной диагностикой заболевания проблем обычно не возникает. Однако надо помнить, что на фоне АтД могут остаться недиагностированными инфекционные и паразитарные заболевания кожи, нередко развивающиеся вследствие интенсивной ГКС-терапии. 

Эффективное лечение АтД невозможно без адекватной оценки тяжести течения заболевания. Для этого используют шкалы SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis – шкала атопического дерматита), EASI (Eczema Area and Severity Index – индекс распространенности и тяжести экземы), mEASI (modified Eczema Area and Severity Index – модифицированный индекс распространенности и тяжести экземы), дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) или дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ и СДИКЖ). 

Если в большинстве случаев диагностика АтД не вызывает затруднений, то лечение данного заболевания часто сопряжено с определенными сложностями. Дело в том, что более 50% пациентов с АтД отличаются низкой приверженностью лечению.  

Причин низкой приверженности терапии много. Это отсутствие доверия к врачу и/или препарату, низкая эффективность лечения, сложность назначенной схемы лечения, временное ухудшение состояния на фоне лечения, страх перед определенными группами препаратов (например, ГКС), дороговизна терапии, неточность полученных от врача инструкций и даже обыкновенная забывчивость. Любой их этих факторов может стать причиной срыва лечения, особенно при длительной терапии. 

Приверженность больных терапии можно повысить. Для этого необходимо установить хороший контакт с пациентом: регулярно приглашать его на консультации, наблюдать за ходом лечения и предоставлять максимум информации о самом заболевании и процессе лечения, а также использовать препараты с наименьшей кратностью применения, обеспечивающие наивысшую комплаентность.  

Фототерапия – один из наиболее перспективных методов лечения многих дерматологических заболеваний. Конечно, при условии, что ее практикуют врачи с соответствующей квалификацией. По словам профессора кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Ольги Юрьевны ОЛИСОВОЙ, фототерапия продемонстрировала эффективность у пациентов с акне, псориазом и другими болезнями кожи. 

В зависимости от показаний для фототерапии можно применять излучение с различной длиной волны: от ультрафиолетового (320–400 нм) до инфракрасного (780–1400 нм). В течение долгого времени считалось, что использование ультрафиолетовых волн в сочетании с фотосенсибилизирующими препаратами может привести к развитию рака кожи. Однако, как показал солидный клинический опыт (в том числе полученный на кафедре кожных и венерических болезней Первого МГМУ 

им. И.М. Сеченова), грамотно проведенная фототерапия не приводит к развитию негативных отдаленных последствий, даже если речь идет о пациентах, получивших большую (> 2000 Дж) дозу ультрафиолетового излучения. 

Нередко фототерапия кожных заболеваний ультрафиолетовым излучением позволяет достичь стойкой ремиссии. Известны случаи, когда с помощью этой методики у больных с акне удавалось купировать появление новых высыпаний на 20 лет и более. Высокая эффективность ультрафиолетового излучения обусловлена его способностью ингибировать функцию антигенпрезентирующих клеток и лимфоцитов, а также купировать митотические процессы. 

Список показаний к проведению фототерапии обширен. В него входят такие расстройства, как псориаз, красный плоский лишай, АтД, алопеция, лимфома кожи. В зависимости от показаний фототерапия может применяться в комплексе с фармакологическими препаратами или использоваться для монотерапии. 

«Фототерапию можно применять и для лечения витилиго, – отметила профессор О.Ю. Олисова. – Однако данное заболевание требует длительной терапии, на проведение которой зачастую не хватает мотивации ни у врачей, ни у пациентов, что и становится причиной мифа о неэффективности фототерапии витилиго». 

В зависимости от диагноза и формы заболевания может быть назначена общая или локальная фототерапия. Первая проводится в специальной кабине, в которую пациент заходит полностью раздевшись и надев защитные очки. Для локального облучения участков кожи используются различные по форме и размеру приборы. 

Интересной альтернативой классической фототерапии с фотосенсибилизаторами являются так называемые ПУВА-ванны и ПУВА-души. Они позволяют проводить сеансы фототерапии даже у тех пациентов, у которых есть противопоказания к приему фотосенсибилизатора внутрь. 

Хотя фототерапия, проводимая в строгом соответствии с современными алгоритмами лечения, считается достаточно безопасным методом терапии дерматологических заболеваний, побочные эффекты на фоне ее применения периодически регистрируются. К ним относятся, например, тошнота, рвота и боли в эпигастрии, обусловленные приемом фотосенсибилизатора внутрь, а также фотодерматит, головные боли и сухость кожи. Существует также риск развития отдаленных последствий фототерапии – крапчатой пигментации, фотостарения, катаракты и новообразований. 

Развитие ряда нежелательных явлений можно предотвратить. Так, профилактика катаракты сводится к ношению защитных очков во время процедуры и после нее. Другие побочные эффекты, например фотостарение, представляют собой естественный результат воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу и не могут быть предотвращены. 

Достаточно распространенным побочным эффектом фототерапии является сухость кожи, обусловленная чрезмерной потерей влаги. Она возникает в результате нарушения гидролипидного баланса и процессов кератинизации. Роговой слой при ксерозе не удерживает воду вследствие дефицита липидов, продуцируемых кератиноцитами. При этом особенно снижается уровень церамидов 1 и 3. 

Для борьбы с ксерозом применяются увлажняющие средства, например Атодерм РР бальзам. Как и все остальные продукты линейки, бальзам не содержит отдушек и отличается приятной, удобной для нанесения текстурой. Средство можно наносить и на лицо, и на тело. 

Атодерм РР бальзам отличается хорошо сбалансированным составом, разработанным с учетом потребностей пациентов с сухой и очень сухой кожей (см. таблицу). 

Сочетание экстракта болдо с фруктоолигосахаридами оказалось настолько эффективно в плане восстановления баланса микрофлоры, что было удостоено отдельного патента и получило собственное название Écodéfensine®. 

Подбор и назначение адекватной увлажняющей терапии – одна из важнейших задач любого дерматолога, поскольку решение проблемы дегидратации, с одной стороны, улучшает субъективное состояние пациента (уменьшает зуд и чувство стянутости кожи), с другой – препятствует развитию рецидивов хронических кожных заболеваний, например АтД. 

При выборе средств для увлажняющей терапии предпочтение следует отдавать линейкам уходовой косметики, разработанным с учетом потребностей пациентов дерматологического профиля. Как правило, такая косметика не содержит консервантов и отдушек, обладает доказанной клинической эффективностью в отношении сразу нескольких звеньев патогенеза кожных заболеваний.