Профилактика наджелудочковых аритмий при операциях на органах мочеполовой системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость внедрения в практику наиболее эффективных современных методов лечения и профилактики. 

Во время различных хирургических вмешательств, а также в послеоперационном периоде нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Не является исключением и оперативное лечение урологических заболеваний. Наиболее часто в периоперационном периоде у больных развиваются нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), гипертонический криз и фибрилляция предсердий (ФП). 

Именно поэтому при планировании оперативного пособия у «сосудистых» больных кардиологу совместно с хирургом необходимо оценить возможные риски предстоящего оперативного вмешательства. В этой связи уместно напомнить о том, что существует расчет относительного риска частоты развития периоперационного ИМ у пациентов с ИМ в анамнезе – 1,36, если после перенесенного ИМ прошло < 3 месяцев, 1,16 – 3–6 месяцев и 1,06 – > 6 месяцев [1]. 

Предсердная экстрасистолия, характеризующая эктопическую активность миокарда предсердий и выявляемая у большой части взрослого населения в мире [2], не всегда приводит к развитию ярких клинических проявлений и может сочетаться с пароксизмальной предсердной тахикардией или пароксизмальной формой ФП. С тех пор как появилась возможность выявлять предсердную экстрасистолию с помощью методики суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, исследователей привлекает возможность коррекции предсердной экстрасистолии для предотвращения развития ФП [3]. 

Пароксизмы ФП возникают в послеоперационном периоде примерно у 30–50% больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. У больных с ФП после операции выше летальность, риск тромбоэмболических осложнений и стоимость лечения. Принято считать, что для предупреждения пароксизмов ФП в послеоперационном периоде необходимо превентивно назначать бета-адреноблокаторы (ББ) тем больным, у которых ранее пароксизмов не было (класс I рекомендаций). У больных с высоким риском ФП (то есть в тех случаях, когда она регистрировалась ранее), может быть назначен амиодарон перорально или даже парентерально (класс рекомендаций II А). До сегодняшнего дня обсуждается вопрос использования других антиаритмических препаратов, и все же амиодарон, а из группы ББ бисопролол стали почти общепринятым выбором [4]. Бета-адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде (уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижение преднагрузки и постнагрузки), также уменьшают число и тяжесть приступов стенокардии, повышают переносимость физической нагрузки. Антиаритмическое действие ББ обусловлено подавлением патологического автоматизма сердца (в том числе в патологическом очаге) и замедлением атриовентрикулярной проводимости. 

Материал и методы 

В исследование были включены 100 пациентов, обратившихся в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в августе и сентябре 2012 г. для оперативного лечения и направленных на консультацию к кардиологу. У всех пациентов были исключены противопоказания к хирургическому вмешательству. В исследование не включались больные с диагнозом постоянной и пароксизмальной формы ФП, а также пациенты, постоянно получающие ББ. Все пациенты были мужского пола, возраст – старше 40 лет. Наиболее частыми заболеваниями, по поводу которых пациенты обратились в урологический стационар, были аденома предстательной железы – в 37% случаев, мочекаменная болезнь – 22%, опухоль мочевого пузыря – 8% и опухоль почки – в 8% случаев. Подробная информация о причинах обращения в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России представлена в табл. 1. 

Всем пациентам предстояло оперативное вмешательство. У всех больных выявлено сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы (табл. 2). Из них у 14 больных диагностирована ИБС, стенокардия напряжения I и II функционального класса. 13 пациентов страдали артериальной гипертензией (АГ) I и II стадии. У 73 пациентов было отмечено сочетание ИБС и АГ. 

Всем пациентам до оперативного вмешательства в течение 24 часов производилось мониторирование ЭКГ по Холтеру в трех отведениях на аппарате «МЭКГ-ДП-НС-01» фирмы «ДМС передовые технологии» (Россия). В зависимости от основного диагноза больным были произведены различные оперативные вмешательства без ранних послеоперационных осложнений: трансуретральная резекция простаты (34%), дистанционная литотрипсия (20%), нефрэктомия (8%), радикальная простатэктомия (9%), контактная пиелолитотрипсия (2%), аденомэктомия (3%) и некоторые другие. Затем суточная запись ЭКГ у каждого больного производилась на вторые и на десятые сутки послеоперационного периода. 

У всех больных при суточном мониторировании ЭКГ был зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС за сутки от 62 до 88 ударов в минуту (среднее значение 72 уд/мин). Наджелудочковые нарушения ритма сердца были выявлены у всех исследуемых, данные относительно количества наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) представлены в табл. 3. 

В зависимости от количества зарегистрированных за сутки НЖЭ больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 44 пациента (44%) с исходным количеством НЖЭ < 1000 в сутки. Вторую группу составили 56 больных (56%), у которых в течение суток возникли ≥ 1000 НЖЭ. 

В первой группе больных пароксизмы ФП были выявлены у 2 больных (4,5%), причем в обоих случаях пароксизмы оказались кратковременными и купировались самостоятельно. Среди оставшихся 42 пациентов первой группы на вторые сутки после операции в 6,8% случаев (3 пациента) выявлены < 200 НЖЭ, в 27,2% (12 больных) – ≥ 200, но < 500, в 34% (15 больных) – ≥ 500, но < 1000, в остальных 15,9% случаев (7 пациентов) количество НЖЭ было ≥ 1000 за сутки. Больным первой группы дополнительное медикаментозное лечение не было назначено. 

На вторые сутки после операции у 20 пациентов второй группы (35,7%) при суточном мониторировании ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы ФП, в 80% случаев (16 пациентов) кратковременные, купировавшиеся самостоятельно, и в 20% случаев потребовавшие введения амиодарона. У остальных 36 больных из второй группы была зарегистрирована наджелудочковая экстрасистолия с частотой > 1000 НЖЭ в сутки. Всем больным второй группы для контроля ЧСС был назначен небиволол (препарат Небилет®) 2,5–5 мг в сутки. 

На десятые сутки послеоперационного периода эпизоды ФП не были зарегистрированы ни в одной из групп. Среднее число НЖЭ у пациентов в первой группе составило 80 ± 56 в сутки, а у пациентов второй группы – 319 ± 210 в сутки. Следует особо отметить подгруппу из 37 больных, среди которых преобладали пациенты с заболеваниями предстательной железы (аденома предстательной железы в 90% случаев). В этой подгруппе исходно у всех больных количество НЖЭ оказалось менее 1000 в сутки, однако было зарегистрировано > 3 пробежек наджелудочковой тахикардии преимущественно в ночные часы. Всем больным из этой группы была произведена трансуретральная резекция предстательной железы без осложнений. На вторые и десятые сутки после вмешательства не было зафиксировано наджелудочковой тахикардии, количество НЖЭ уменьшилось и оказалось < 200 у всех пациентов. Предположительно, в данной подгруппе большую роль в возникновении групповых наджелудочковых нарушений ритма играла активация симпатической нервной системы при частых позывах к мочеиспусканию в ночные часы, а также при натуживании во время мочеиспускания, которые имитируют пробу Вальсальвы. Восстановление пассажа мочи привело к исчезновению нарушения ритма сердца без назначения антиаритмических препаратов. 

Не вызывает сомнения то, что хирургическое вмешательство приводит к массе нежелательных адренергических реакций организма, которые отражаются на ритме сердечных сокращений, эктопической активности миокарда. Наличие у больных АГ [5], ИБС или сочетания этих нозологий делало их предрасположенными либо к перегрузке сердца, либо к нарушению его кровоснабжения. Ни то, ни другое не исключает изменения структуры миокарда, нарушения нормального проведения импульсов и активации предсердных эктопических очагов. Для профилактики пароксизмов ФП чаще всего применяется бисопролол или метопролола сукцинат. На наш взгляд, небиволол занимает особое положение среди ББ. Он является кардиоселективным, вазодилатирующим и пока единственным представителем группы ББ, стимулирующим высвобождение оксида азота (NO). В нашем исследовании мы применяли небиволол и получили хорошую клиническую эффективность и переносимость препарата. На фоне назначения препарата пароксизмы ФП снизились до минимума на десятые сутки после операции. Однако необходимо помнить, что одновременное применение ББ и анестезирующих средств может вызвать кардиодепрессивный эффект и увеличить риск развития АГ. Именно поэтому анестезиолога следует проинформировать о том, что пациент принимает небиволол. 

Важным клиническим обстоятельством применения небиволола является его нейтральный метаболический эффект. Препарат не влияет на уровень глюкозы как у больных без сахарного диабета, так и у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Достаточно часто у наших пациентов среди сопутствующих заболеваний отмечается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Проведенные исследования с применением ББ у больных ХОБЛ продемонстрировали безопасность этого вида терапии, но это касается только трех препаратов – бисопролола, метопролола и небиволола [6]. 

В нашей работе было установлено, что на вторые сутки после операции на мочеполовых органах у пациентов часто возникают наджелудочковые нарушения ритма. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы. Так, в работе
Е.Ю. Упрямовой и соавт. [7] было показано, что если интраоперационно количество НЖЭ и желудочковых экстрасистол уменьшается, вероятно, в связи с проведением адекватной общей анестезии, то на первые сутки послеоперационного периода наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность возрастают. Авторы предполагают, что данный эффект связан с периодом пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезией. 

При осуществлении пробы Вальсальвы, как известно, увеличивается внутригрудное давление, сдавливаются вены, уменьшается приток крови к сердцу, снижается артериальное давление (АД), в связи с чем активируются барорецепторы каротидного синуса, поэтому снижается тонус парасимпатической нервной системы, возникает рефлекторная тахикардия. Аналогичные явления у пациентов разных возрастных групп с доброкачественной гиперплазией предстательной железы неоднократно описывались и другими авторами [8]. После коррекции основного заболевания режим мочеиспускания нормализовался, не было причин для субъективного беспокойства, в ночные часы (как и в норме) преобладал тонус парасимпатической нервной системы, в связи с чем значительно уменьшилась частота наджелудочковых внеочередных сокращений и отсутствовали эпизоды кратковременных суправентрикулярных тахиаритмий. Исходя из этой концепции, у пациентов данной категории в первую очередь целесообразна коррекция урологической патологии, а назначение ББ не требуется. 

В патогенезе АГ одной из ведущих причин, приводящих к повышению АД, является эндотелиальная дисфункция. Эндотелий сосудов регулирует местные процессы воспаления, гемостаза, тромболизиса и тонуса. Одним из факторов, который вырабатывается в эндотелии и принимает участие в регуляции АД, является NO – наиболее мощный из всех известных эндогенных вазодилататоров. Поскольку сосуды малого диаметра синтезируют больше NO, чем сосуды большего диаметра, оксид азота регулирует АД, периферическое сопротивление и перераспределение кровотока [9]. 

При развитии АГ на начальных стадиях имеет место гиперпродукция NO, что является компенсаторным фактором, поскольку до некоторой степени ограничивает повышение АД. В дальнейшем гиперпродукция NO начинает оказывать угнетающее действие на активность эндотелиальной NO-синтазы по механизму отрицательной обратной связи. Это приводит к дефициту NO вследствие дисфункции эндотелия, что усугубляет дальнейший рост АД, а АГ вызывает дополнительную дисфункцию эндотелия. Так образуется порочный круг. Таким образом, коррекция эндотелиальной дисфункции – стратегическая задача в терапии АГ. Препаратом, стимулирующим эндогенный синтез NO в эндотелии сосудов за счет NO-модулирующей активности, является суперселективный бета-1-адреноблокатор небиволол. Благодаря своим свойствам он обеспечивает определенные положительные гемодинамические эффекты при АГ. Небиволол вызывает немедленное снижение общего периферического сопротивления и АД, а также улучшает систолическую и диастолическую функцию миокарда [10, 11]. 

Препарат имеет большой период полувыведения (около 10 часов), продолжительность действия небиволола за счет длительно действующих метаболитов составляет более 24 часов, что имеет огромное значение для лечения АГ, особенно у больных с нарушением функции левого желудочка. 

Необходимо помнить, что внезапное прекращение приема небиволола недопустимо. Лечение следует прекращать постепенно, сокращая дозу в течение 10 дней. У пожилых пациентов целесообразно следить за функцией почек. При назначении небиволола при стенокардии напряжения доза препарата должна быть такой, чтобы обеспечить ЧСС в покое в пределах 

55–60 уд/мин. 

Заключение

Выявление совокупности таких факторов, как наличие наджелудочковой экстрасистолии более 1000 в сутки, пароксизмов ФП по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяет выделить группу высокого риска по развитию аритмий в раннем послеоперационном периоде.