Профилактика рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы. XXV Юбилейный Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя»

Рецидивирующий кандидоз – проблема современности. Как быть практикующему врачу

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 2 Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России (Краснодар), д.м.н. Наталия Вячеславовна МИНГАЛЕВА проанализировала актуальные проблемы лечения рецидивирую­щего вульвовагинального кандидоза (ВВК). Она отметила, что ВВК относится к наиболее распространенным заболеваниям урогенитального тракта. В репродуктивном возрасте один эпизод ВВК переносят 75 женщин, два и более – 40–45%¹.

В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию встречае­мости длительно протекающих, рецидивирующих форм ВВК^{2, 3}.

Увеличение распространенности рецидивирующих форм ВВК обусловлено, в частности:

• разноликостью и вирулент­ностью грибов рода Candida;
• многообразием клинической симп­томатики;
• сложностью нивелирования фоновых заболеваний, как генитальных, так и соматических;
• адаптивностью грибов к антимикотической терапии.

В отечественной научной литературе принято выделять две клинические формы ВВК – острую и рецидивирующую (хроничес­кую). При этом о рецидивирующем ВВК говорят при наличии не менее четырех обострений ВВК в течение 12 месяцев. Такое деление учитывает фактор частоты эпизодов ВВК.

В классификации, предложенной D. Eschenbach и используемой в рекомендациях США (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2015 г.) и других стран, выделяют неосложненный и осложненный ВВК. Неосложненный предполагает впервые выявленный или спорадически (менее четырех раз в год) возникающий ВВК c умеренными проявлениями вагинита без сопутствующих факторов риска, сопровождающихся пода­влением иммунитета (сахарный диабет, прием цитостатиков, глюко­кортикостероидов и др.), вызванный C. albicans. На осложненный ВВК указывают выраженные объективные симп­томы – эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области, эпизоды кандидоза четыре раза в год и более (рецидивирующий ВВК). ВВК считают осложненным, когда возбудитель инфекции принадлежит к видам Candida, не относящимся к C. albicans (non albicans Candida – NAC), а также при выявлении факторов риска, ассоциированных со снижением иммунитета (сахарный диабет, прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и др.).

В исследованиях последних лет показано, что высокая распрост­раненность во всем мире и глубокое негативное воздействие ВВК на качество жизни женщин требуют дальнейшего изучения механизмов патогенеза заболевания, роли микробиома и поиска новых подходов к лечению⁴.

Род Candida включает 163 вида, однако клинически значимы лишь около 20. Эти грибы обладают способностью к адаптации, благодаря чему могут колонизировать различные органы человека. Принципиально важна для патогенных видов кандид (C. albicans, C. tropicalis и C. dubliniensis и др.) их полиморфность, то есть способность существовать в разных формах: дрожжевой, псевдогифальной (псевдомицеллярной), гифальной (мицеллярной).

Гифальная форма, не характерная для «безобидных» представителей этого семейства, обеспечивает грибу возможность проникать в ткани влагалищной стенки и вызывать их воспаление. Именно гифы наблюдают в образцах влагалищной ткани женщин с клиническими проявлениями ВВК⁵.

Практически каждая десятая женщина с самого первого эпизода острого ВВК – претендент на хронизацию процесса⁶.

Профессор Н.В. Мингалева отметила, что число пациенток с рецидивирующим течением ВВК стремительно растет⁷.

К 2030 г. численность женщин с рецидивирующим ВВК будет ежегодно увеличиваться почти до 158 млн, что приведет к 20 240 664 дополнительным случаям с текущими тенденциями с использованием оценок базового случая одновременно с предполагаемым ростом числа женщин с 3,34 до 4181 млрд. В странах с высоким уровнем дохода экономическое бремя из-за потери производительности может достигать 14,39 млрд долл. в год.

В другой публикации 2022 г. отмечено, что рецидивирующий ВВК может существенно влиять на качество жизни женщины, вызывая развитие как физических, так и психологических симптомов⁸.

Очевидно, что проблема ВВК крайне актуальна, поскольку количество пациенток неуклонно растет, а бесконтрольный прием антибактериальных средств и самолечение усугубляют ситуацию. Несмотря на то что ВВК протекает без выраженной интоксикации и болевого синдрома, он доставляет женщине массу неприятных ощущений. Развитию ВВК, особенно рецидивирующего, могут способствовать экзогенные и эндогенные факторы. К первым относят повышенную влажность и температуру, ношение плотно облегающей или синтетической одежды, микротравмы, химичес­кие повреждения, побочные дейст­вия антибактериальных препаратов, ко вторым – менструации, беременность, сахарный диабет, недостаточность функций надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез, гинекологические заболевания, ожирение, метаболический синдром, железо­дефицитную анемию, гиповитаминозы, дисбиоз кишечника.

Как известно, C. albicans – возбудитель, который в норме у здоровой женщины колонизируется на слизистых оболочках полости рта, кишечника и половых органов. Но различные факторы могут усиливать колонизацию грибами слизистой оболочки и адгезию к ней, что приводит к очередному рецидиву заболевания.

Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что ввиду важности этиотропного подхода при любом рецидивирующем процессе целесообразно учитывать основные причины рецидивирующего ВВК. Candida является полиморфным грибом, способным сущест­вовать в организме как в виде почкующихся дрожжевых грибов, так и в виде мицелия. При этом вирулентность различных видов кандид и их способность вызывать рецидивирующий процесс напрямую зависит от способности к образованию нитей мицелия с последующим прорастанием в эпителий слизистой оболочки влагалища. Лактобактериальная флора эффективно препятствует образованию кандидозных биопленок, конкурирует с кандидами за нутриенты и снижает их вирулентность.

По мнению ученых, распространение резистентности микроорганизмов рода Candida к противогрибковым препаратам, высокая частота встречаемости видов NAC, плохо поддающихся терапии, и ряд других факторов снижают результаты лечения рецидивирующего кандидоза⁹.

По данным отечественных авторов, регистрируется увеличение удельного веса хронического рецидивирующего ВВК, вызываемого NAC, обладающими зачастую генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистент­ностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам¹⁰.

Полученные данные подтверждаются результатами зарубежных исследований. Установлено, что C. albicans остается наиболее распространенным грибковым агентом, выделенным из клинических образцов пациенток с диагнозом ВВК. Тем не менее в последнее время произошел заметный сдвиг в этиологии кандидоза, все большее распространение приобретают виды Candida, не относящиеся к albicans. В некоторых исследованиях виды NAC составляют примерно 10–45 случаев ВВК. Это связано с трудностями лечения и несколько иной клинической картиной. Вагинит, вызванный NAC, протекает мягче, часто возникает у пациенток с хроническими заболеваниями, а симптомы носят характер более рецидивирующих или хроничес­ких по сравнению с вагинитом, вызванным C. albicans. Показано, что C. glabrata является наиболее частой причиной ВВК, вызванного грибами видов NAC. Кроме того, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis и C. guilliermondii являются другими часто встречаю­щимися причинами. Неэффективное лечение часто наблюдается при ВВК, в этио­логии которого главную роль играют NAC, поскольку некоторые из этих видов обладают внутренней резистентностью или низкой чувствительностью к обычно используемым противо­грибковым препаратам¹¹.

Систематический обзор 720 статей, посвященных лечению рецидивирующего ВВК, показал, что как пациентки, так и медицинские работники сталкиваются с неопределенностью при лечении рецидивирующего кандидоза. В частности, несоответствия, выявленные в различных статьях, свидетельствуют о существующих пробелах в знаниях клиницистов о потребностях больных в информации о заболевании и поддержке в ходе лечения. Выявлена необходимость в просвещении пациенток и улучшении коммуникации между ними и медицинскими работниками¹².

Более того, до сих пор многие женщины не обращаются к врачу при появлении симптомов ВВК, предпочитая лечиться самостоятельно. По данным исследования, ВВК поражает около трех четвертей всех женщин репродуктивного возраста, но точную частоту ВВК определить сложно, поскольку многие пациентки занимаются самолечением¹³.

В настоящее время основу терапии ВВК по-прежнему составляют противогрибковые препараты. Несмотря на применение традиционных методов противогрибковой терапии, ведение пациенток с ВВК все чаще сопровождается высоким риском развития рецидивов и появлением видов Candida, устойчивых к лекарственным препаратам. В связи с этим важной задачей практических врачей является изучение альтернативных дополнительных методов лечения ВВК для использования в клинической работе. Пробиотики – наиболее широко изученный класс терапевтических средств, обладающих иммуномодулирующим, антибиопленочным и противо­грибковым эффектами, а также способностью восстанавливать нормальные сообщества микробиоты человека. В лечении ВВК пробиотические препараты могут играть более активную роль при использовании в комбинации с пребиотиками или традиционными противогрибковыми препаратами¹⁴.

Сегодня в многочисленных исследованиях доказана ключевая роль превалирования представителей семейства Lactobacillaceae в нормальной вагинальной микро­биоте. Так, здоровый вагинальный микробиом определен как состав, в котором доминируют представители семейства Lactobacillaceae¹⁵.

Лактобактерии хорошо адаптированы к влагалищу и служат первой линией защиты от колонизации патогенами. Молочная кислота является основным побочным продуктом ферментации лактобактерий и поддерживает низкий уровень pH во влагалище, в идеале между 3,5–4,2. Этот диапазон pH также помогает подавлять многие другие вторгающиеся микробы¹⁶.

Лактобактерии дополнительно защищают среду влагалища, производя бактериоцины, которые работают как природные антибиотики узкого спектра действия, увеличивая проницаемость мембран клеток мишеней¹⁷. Кроме того, лактобактерии оказывают стимулирующее влияние на врожденную иммунную систему путем повышения регуляции интерлейкина 23, тем самым потенциально активируя путь CD4-положительных Т-лимфоцитов (Т-хелперов) подтипа 17¹⁸.

В исследовании получены прямые доказательства наличия биопленок Candida при рецидивирующем ВВК и роли образования биопленок в персистенции заболевания¹⁹.

Z. Mollazadeh-Narestan и соавт. оценивали влияние пробиотика и флуконазола на лечение и рецидивирование ВВК. Анализ данных показал, что пробиотики с Lactobacillus acidophilus оказывают действие, сходное с действием флуконазола, при лечении большинства симптомов ВВК, но менее эффективны в предотвращении рецидива, чем флуконазол²⁰.

В свою очередь T. Zahedifard и соавт. показали, что пробиотики оказывают благоприятный эффект при лечении женщин с ВВК. Лечение пробиотиком эффективно в снижении частоты рецидивов²¹.

В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (2019), рассматривается целесообразность применения препаратов, содержащих лактобактерии. В исследованиях in vitro показано, что культивирование C. albicans в присутствии L. casei rhamnosus Doderleini (LCR, препарат Лактожиналь®) снижает активность и размножение грибов. В последующих многоцентровых международных исследованиях установлено, что назначение вагинальных пробио­тических капсул, содержащих штамм L. casei rhamnosus Doderleini (LCR, препарат Лактожиналь®), после интравагинального применения сертоконазола в случаях рецидивирующего ВВК в два раза снижает частоту рецидивов.

В обновленном метаанализе 35 статей оценивали роль пробио­тиков в качестве профилактики и вспомогательного лечения вагинальных инфекций. Применение пробиотиков ассоциировалось с заметным увеличением показателей излечения бактериального вагиноза и ВВК по сравнению с контрольными группами. В группе пациенток, принимавших пробиотики, наблюдалось значительное увеличение частоты излечения от ВВК, а также более низкая час­тота рецидивов²².

Доказано, что штамм L. casei rhamnosus в составе препарата Лактожиналь® обладает высокими адгезивными свойствами и способностью разрушать патогенные микробные биопленки. Кроме того, штамм L. casei rhamnosus формирует собственную защитную биопленку, препятствуя адгезии патогенных микроорганизмов и снижая риск рецидивов²³.

В исследованиях показано, что L. casei rhamnosus способствуют нормализации pH уже в течение первых суток применения. L. casei rhamnosus вырабатывают молочную кислоту в шесть раз активнее, чем обычные лактобактерии²⁴.

Препарат Лактожиналь® содержит лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini – 341 мг, что соответствует не менее 1 × 10⁸ КОЕ жизнеспособных лактобактерий, а также лактозы моногидрат, магния стеарат, желатин. В исследованиях доказана эффективность препарата Лактожиналь® в форме вагинальных капсул в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища после противомикробной терапии и профилактике рецидивов ВВК. Пребиотик лактозы моногидрат, входящий в состав препарата, служит питательной средой для лактобактерий. L. casei rhamnosus Doderleini оказывают тройное действие: образуют защитную биопленку, нормализуют рН влагалища и способствуют восстановлению местного иммунитета. Кроме того, метаболиты лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini («ассистенты антибиотиков») ингибируют рост патогенов Candida, Gardnerella, Prevotella, оказывая постбиотический эффект. Таким образом, препарат Лактожиналь® можно рассматривать как эффективный «трибиотик» для восстановления микрофлоры влагалища^{25, 26}.

Исследования последних нескольких десятилетий дали более полное представление о вкладе бактерий и грибов в микробиоту, связанную с кишечником, и потенциальном влиянии на здоровье человека²⁷. Несбалансированный состав микробиоты может привести к нарушению регуляции гомеостаза, способствуя возникновению или прогрессированию многих заболеваний. Действительно, дисбактериоз кишечной микробиоты связан с патогенезом кишечных (воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и др.), а также внекишечных заболеваний (аллергия, бронхиальная астма, нарушения иммунной системы, метаболичес­кие, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания)²⁸.

Взаимодействие между микробио­той и иммунитетом хозяина является фундаментальной, симбиотической и динамической связью. У генетически предрасположенных лиц дисбиоз микро­биома может усиливать дефектный иммунный ответ на внедрение микробных и грибковых патогенов²⁹.

С лучшим пониманием взаимосвязи между кишечной микробиотой, иммунитетом хозяина и инфекционными заболеваниями интеграция модуляции микробиоты в качестве терапевтического подхода или профилактики инфекций становится все более актуальной. Перспективной стратегией является разработка оптимизированных пребиотиков, пробиотиков, постбиотиков и трансплантации микробов для восстановления баланса кишечной микробиоты и, таким образом, ослабления активности многих заболеваний, вызванных врожденными нарушениями иммунитета³⁰.

Результаты многочисленных исследований убедительно доказывают, что нарушения качественного и количественного состава микробиоты пищеварительного тракта ведут к изменению урогенитального микробиоценоза³¹.

В современных публикациях рассматривается потенциальная роль пробиотиков в сохранении и поддержании женского здо­ровья. В ряде обзоров обобщены основные клинические данные о полезных эффектах пробиотиков. Отмечается, что пробиотики, особенно виды Lactobacillus, улучшают состояние влагалища, сохраняя баланс состава вагинальной микробиоты для предотвращения инфекций и поддержания кислой среды. При гинекологических заболеваниях пробиотики демонстрируют потенциал в профилактике и лечении бактериального вагиноза, ВВК и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Добавки пробиотиков также связаны с улучшением метаболичес­ких параметров и нормализацией менструального цикла у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Во время беременности пробиотики могут быть полезны для снижения риска гестационного диабета, материнской колонизации стрептококками группы B и др. В последние годы изучается потенциальная роль пробиотиков в профилактике и лечении гинекологического рака³².

Как отметила докладчик, комби­нация двух молочнокислых бактерий L. rhamnosus (HN001) и L. acidophilus (La-14) способна колонизировать влагалище при пероральном применении, проявлять антагонистическую и противо­микробную активность в отношении облигатной микро­флоры влагалища, восстанавливая нормофлору³². Комбинация штаммов лактобактерий обладает рядом свойств:

• ингибирует активность основных возбудителей бактериального вагиноза и энтеропатогенов;
• уничтожает патогены путем активации как вагинальных, так и системных врожденных и адаптивных иммунных реакций организма;
• уменьшает колонизацию патогенов за счет конкуренции и вытеснения их из влагалища;
• препятствует разрушению эпителиальных клеток патогенами;
• продуцирует молочную кислоту, пероксид водорода, бактериоцины³³.

Сегодня для восстановления и поддержания нормальной микро­флоры для широкого применения доступен пробиотик Дуо­жиналь®, выпускаемый в форме капсул для перорального применения. Дуожиналь® содержит комбинацию двух полезных лакто­бактерий L. rhamnosus (HN001) и L. acidophilus (La-14). Дуожиналь® рекомендован для применения во время и после любой антибактериальной терапии для восстановления нормальной микро­флоры влагалища, а также для профилактики бактериального вагиноза и ВВК. Комбинация лактобактерий при пероральном применении помогает в нормализации микрофлоры влагалища, способст­вуя восстановлению местного иммунитета, pH вагинальной среды и снижая риск рецидивов вагинальных инфекций.

Пробиотик Дуожиналь® применяют в качестве базового курса: по две капсулы в сутки пять дней, затем по одной капсуле в сутки в течение десяти дней. Поддерживающий курс: по одной капсуле в сутки в течение десяти дней. Прием по данной схеме следует повторять ежемесячно в течение шести месяцев. При необходимости курсы можно повторить. Дуожиналь® целесообразно использовать в целях профилактики рецидивов ВВК совместно с интравагинальным пробиотиком Лактожиналь® по рекомендации врача.

В заключение профессор Н.В. Мин­галева подчеркнула, что комплексная терапия рецидивирующего ВВК с использованием интравагинальных и пероральных пробиотиков (Лактожиналь®, Дуожиналь®) может повышать эффективность стандартных схем лечения и способствовать восстановлению нормальной микрофлоры влагалища, уменьшая вероятность рецидива заболеваний.

Вагинальные инфекции: разлом в симфонии женского тела. Как найти гармонию

Как отметила в начале выс­тупления доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательс­кого медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Карина Рустамовна БОНДАРЕНКО, бактериальный вагиноз является наиболее распространенной формой вагинальных нарушений у женщин. Выделяют различные виды бактериального вагиноза: спорадический, рефрактерный, рецидивирующий. Спорадический бактериальный вагиноз может возникать под воздействием определенных этиологических факторов, в частности после курса антибактериальных препаратов. Как правило, симптомы спорадического бактериального вагиноза купируются с помощью специальных лекарственных средств или самостоятельно. При рефрактерном течении бактериального вагиноза бактериальные возбудители продолжают персистировать после лечения в высоких концентрациях. Наиболее часто встречающимся в реальной клинической практике считается рецидивирующий бактериальный вагиноз. Среди час­тых причин рецидивов бакте­риального вагиноза – формирование бактериальных биопленок.

В течение многих лет ведущая роль в патогенезе бактериального вагиноза отводилась виду бактерий Gardnerella vaginalis. В последних исследованиях активно обсуж­дается этиологическое значение в развитии бактериального вагиноза присоединения к G. vaginalis таких микроорганизмов, как Fannyhessea vaginae, Prevotella bivia.

Лечение пациенток с бакте­риальным вагинозом прежде всего направлено на восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Согласно общепризнанному протоколу, медикаментозное лечение бактериального вагиноза осуществляется производными группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.), а также клиндамицином.

Несмотря на проведенную терапию, в ряде случаев наблюдается рефрактерный ответ на лечение и рецидивы заболевания. Увеличение частоты рефрактерного течения бактериального вагиноза обусловлено распространением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, в том числе к нитроимидазолу, клиндамицину, как отдельных планктонных форм, так и биопленочных.

Антибиотики обеспечивают кратковременное лечение бактериального вагиноза, однако в ряде случаев они не дают стабильного долгосрочного эффекта. Сегодня рассматриваются три основные гипотезы развития рецидивирующего бактериального вагиноза: неспособность устранить патогенную биопленку в ходе антибактериальной терапии³⁴, отсутствие восстановления нормальной микробиоты влагалища после лечения³⁵ и реинфицирование³⁶.

По словам докладчика, в клинических рекомендациях Международного союза по борьбе с ИППП (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) представлены поведенческие вмешательства для снижения риска развития бактериального вагиноза и его рецидивов. Отмечается, что бактериальный вагиноз связан с курением и вагинальным спринцеванием. Однако пока не получено доказательств того, что отказ от курения и спринцевания уменьшает частоту бактериального вагиноза. Использование презервативов, комбинированных оральных контрацептивов, инъекций/имплантов прогестерона снижает частоту бактериального вагиноза. Частота бактериального вагиноза увеличивается с появлением новых и нескольких половых партнеров.

По другим данным, лечение половых партнеров женщин с бакте­риальным вагинозом не увеличивает частоту клинического выздоровления, симптоматичес­кого улучшения и не сокращает частоту рецидивов³⁷.

В клинических рекомендациях CDC 2021 г. приводятся результаты исследований, где описываются попытки лечить партнеров-мужчин тех женщин, которые страдают бактериальным вагинозом. Так, лечение партнера-мужчины метронидазолом перорально в сочетании с нанесением крема клиндамицина на кожу полового члена приводило к клиническому улучшению и снижению бактериального разнообразия во влагалище пациентки на 28-й день лечения³⁸.

Исследование применения семи­дневного режима перорального приема метронидазола для лечения половых партнеров женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом не показало, что лечение партнера-мужчины снижает частоту рецидивов бактериального вагиноза у женщин. Тем не менее лечение бактериального вагиноза у женщин, партнеры которых принимали метронидазол, было более эффективным³⁹.

Как отметила К.Р. Бондаренко, фармакологическая стратегия лечения бактериального вагиноза заключается в применении не только антибактериальных препаратов, но также пре- и пробиотиков, полимеров (не зарегистрированы для лечения бактериального вагиноза на территории РФ).

В отличие от других стран в России накоплен большой опыт применения пробиотических препаратов в клинической практике лечения различных заболеваний. Пробиотики нашли широкое применение для профилактики и лечения ряда заболеваний урогенитального, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В зарубежных странах только в руководстве IUSTI 2018 г. была отмечена возможная потенциальная роль вагинальных пробиотиков в лечении рецидивирующего бактериального вагиноза. В последние годы позиция ведущих мировых медицинских сообществ в отношении эффективности применения пробиотических препаратов изменилась. Так, в протоколе CDC 2021 г. по лечению бактериального вагиноза с целью профилактики рецидивов заболевания рассматривается использование вагинальных пробиотиков с лактобактериями. Однако, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) не зарегистрировало ни одного пробиотического продукта в качестве лекарственного средст­ва, в США официальное использование пробиотиков в схеме лечения бактериального вагиноза невозможно⁴⁰.

В 2023 г. в Германии были опубликованы рекомендации по лечению бактериального вагиноза, в которых ведущей стратегией преодоления рецидивов заболевания определено использование пробиотиков в пероральной и топичес­кой лекарственной форме.

Следует отметить, что на территории Евросоюза предъявляются особые требования к качеству штаммов пробиотиков. Прежде всего для производства пробиотиков для медицинского применения используют штаммы микроорганизмов с подтвержденными клиническим терапевтичес­ким действием и безопас­ностью. Пробиотические штаммы микро­организмов всесторонне изучаются в доклинических и клинических исследованиях для определения уровня эффективности и безо­пасности. После исследований штаммы микроорганизмов с подтвержденными клиническим терапевтическим действием и безо­пасностью получают статус «квалифицированная презумпция безопасности» (QPS). Оценка безопасности микроорганизмов проводится Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority – EFSA). После того как EFSA присваивает микроорганизму статус QPS, он включается в список рекомендованных биологических агентов статуса QPS для оценки риска безопасности. Члены рабочей группы по биологическим опасностям (Biological Hazards – BIOHAZ) оценивают два раза в год результаты опуб­ликованных работ и обновляют перечень QPS. Только после прохождения многоступенчатого рецензирования всех исследований пробиотик выводится на рынок.

В настоящее время все больший интерес у исследователей вызывают вопросы эффективности пробиотиков в комплексном лечении заболеваний мочеполовой системы женщины. В ряде исследований продемонстрированы эффекты терапии пробиотиками при бактериальном вагинозе. Доказано, что при одновременном использовании с метронидазолом пробиотические штаммы лактобактерий способны внед­ряться в биопленки, созданные G. vaginalis и F. vaginae, и вызывать их деструкцию⁴¹.

В исследованиях последних лет получены данные в отношении уникальных свойств лактобактерий штамма L. casei rhamnosus. Установлено, что на фоне применения вагинального пробиотика, содержащего L. casei rhamnosus, нормализация рН влагалища наступает уже в течение первых суток²⁴.

Кроме того, как уже отмечалось, L. casei rhamnosus вырабатывает молочную кислоту в шесть раз активнее, чем обычные лактобактерии. В ходе исследования была изучена способность пробиотического штамма L. rhamnosus прикрепляться к клеткам шейки матки и влагалища и влиять на жизнеспособность основных патогенов, вызывающих вагиноз, – P. bivia, G. vaginalis, а также C. albicans. Доказано, что L. casei rhamnosus проявляют выраженную антагонистическую активность в отношении P. bivia, G. vaginalis, C. albicans, подавляют их рост и способствуют нормализации состава микробиоты. Исследователи сделали вывод, что данный пробиотичес­кий штамм представляется перс­пективным для использования в комплексной терапии вагиноза⁴².

Пробиотический препарат Лактожиналь® содержит лиофилизированную культуру лактобактерий L. casei rhamnosus Doderleini. Выпус­кается в форме капсул с желатиновой оболочкой для интравагинального введения. Каждая капсула содержит не менее 1 × 10⁸ КОЕ жизнеспособных лактобактерий. Показания к применению препарата Лактожиналь® – восстановление нормальной микрофлоры влагалища с первого дня антибактериальной терапии бактериального вагиноза или сразу после ее завершения, подготовка к проведению плановых гинекологических операций, предродовая подготовка беременных женщин, входящих в группу риска в отношении бактериального вагиноза, профилактика рецидивов ВВК после лечения антимикотиками.

Согласно современным отечественным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный вагиноз», применение штамма лактобактерий L. casei rhamnosus в форме вагинальных пробиотических препаратов рассматривается в целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза после антибактериальной терапии (уровень убедительности рекомендаций А).

Имеющиеся данные указывают на наличие механизмов транслокации пробиотических лактобактерий из дистальных отделов кишечника в урогенитальный тракт. Пероральное применение пробиотических штаммов микро­организмов, сохраняющих жизнеспособность после прохождения через ЖКТ, приводит к бактериальной колонизации влагалища. Польза пероральных пробиотиков для вагинального биотопа прежде всего обусловлена возможностью прямой миграции вследствие анатомической близости биотопов. Кроме того, положительное действие пер­оральных пробиотиков на микро­биоту влагалища достигается опосредованно – через восстановление общего иммунного статуса организма в кишечнике, что приводит к нормализации вагинальной лактофлоры⁴³. Исследователи не исключают путь гематогенной диссеминации после транслокации через кишечную стенку в системный кровоток, поскольку в крови обнаруживается множест­во различных видов «дремлющих» бактерий⁴⁴.

В настоящее время для нормализации вагинальной микрофлоры успешно используют комбинации пробиотических штаммов для перорального применения, способствующих снижению колонизации влагалища патогенными бактериями. В клиническом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 48 женщин с бактериальным вагинозом получали метронидазол в течение семи дней и одновременно комбинированный пер­оральный пробиотик (L. rhamnosus HN001 + L. acidophilus La-14) или плацебо. Исследование показало, что на фоне включения в схему терапии перорального пробио­тика у пациенток снижалась частота рецидивов бактериального вагиноза в течение шести месяцев в 2,6 раза по сравнению с плацебо. Таким образом, применение перорального пробиотика с лактобактериями штаммов L. rhamnosus HN001 и L. acidophilus La-14 может стать безопасным и эффективным средством для восстановления здоровой микрофлоры влагалища и предотвращения рецидивов бактериального вагиноза⁴⁵.

Пероральный пробиотик Дуожиналь® содержит два штамма молочнокислых бактерий L. rhamnosus (HN001) и L. acidophilus (La-14). В исследованиях доказано, что L. rhamnosus (HN001) и L. acidophilus (La-14) способны колонизировать влагалище при пероральном применении и сохраняться там через неделю после окончания приема⁴⁶.

Важно, что штаммы L. rhamnosus (HN001) и L. acidophilus (La-14) в составе Дуожиналь® оказывают синергичный эффект, что позволяет эффективно нормализовать вагинальную микрофлору, восстановить pH вагинальной среды и местный иммунитет.

К.Р. Бондаренко подчеркнула, что поддерживающий курс пробиотика Дуожиналь® (одна капсула десять дней ежемесячно в течение шести месяцев) особенно эффективен в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, когда женщины с рецидивирующим бактериальным вагинозом наиболее уязвимы. В этом периоде увеличение рН влагалищной среды снижает колонизацию влагалища лактофлорой. Происходит повышение концентрации ионов железа, которые являются факторами роста анаэробов G. vaginalis, F. vaginae.

Что касается лечения ВВК, первой линией терапии заболевания остаются азоловые антимикотики. Доказано, что применение пробио­тиков во время и после лечения ВВК способствует более быстрому восстановлению нормального состава микробиоты влагалища и снижению риска развития рецидивов.

В ряде исследований установлено, что частота рецидивов ВВК увеличивается в лютеиновой фазе цикла и при беременности. Дело в том, что эстроген-индуцированная пролиферация клеток и прогестерон-индуцированный цитолиз высвобождают гликоген. Это приводит к повышению уровня глюкозы и соответственно возникновению условий для развития ВВК⁴⁷.

Целью лечения рецидивирующего ВВК является купирование острого рецидива, микологичес­кая эрадикация с использованием антимикотиков азолового ряда. Далее назначается поддерживающая противорецидивная терапия, которая включает еженедельное использование антимикотиков азолового ряда в течение полугода, а также пробиотики.

В рандомизированных клинических исследованиях показано, что использование пробиотиков может быть одной из стратегий лечения и профилактики рецидивирующего ВВК.

Результаты международного много­центрового открытого исследования РЕВОЛАКТ, в котором оценивали эффективность и безопасность пробиотического препарата, содержащего культуру L. casei rhamnosus Doderleini (Лактожиналь®, капсулы вагинальные), в профилактике рецидивов ВВК, показали, что назначение интравагинального пробиотика после антимикотической терапии в два раза снижает риск рецидивов ВВК⁴⁸.

Кроме того, эффективность в профилактике рецидивов ВВК продемонстрировал пероральный пробиотик Дуожиналь®. Его можно назначать при ВВК и смешанных вагинальных инфекциях, в том числе на фоне терапии противомикробными и противовирусными препаратами.

Подводя итог, К.Р. Бондаренко подчеркнула, что вагинальные инфекции сопровождаются снижением качества жизни женщины, высоким риском рецидивирования и развития осложнений. Лечение бактериального вагиноза, ВВК и других инфекционных заболеваний мочеполовой системы женщины остается актуаль­ной проблемой, требующей комплексного решения. Применение в комплексной терапии вагинальных инфекций современных пробиотиков, в состав которых входят лактобактерии с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью, способствует восстановлению нормальной микробиоты влагалища после противомикробной терапии, а также позволяет снизить риск развития рецидивов заболеваний.