Персонифицированный подход к лечению беременных с бактериальным вагинозом

Таблица 1. Антропометрические данные пациенток (M ± SD)

Таблица 2. Исходы предыдущих беременностей (M ± SD)

Таблица 3. Результаты микроскопического исследования мазка на флору после лечения, абс. (%)

Таблица 4. Результаты теста АмплиСенс Флороценоз

Введение

Патологические бели часто отмечаются у гинекологических пациенток. К предикторам возникновения белей относят психоэмоциональный стресс, половой контакт, курение, спринцевание. Согласно последним данным, употребление большого количества углеводов и отсутствие в рационе мяса служат факторами риска развития бактериального вагиноза (БВ) [1].

На фоне БВ снижается содержание лактобактерий и увеличивается уровень условно патогенных бактерий, в том числе связанных с БВ. Главную роль в развитии БВ играют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae [2]. Паритет беременностей и родов повышает частоту БВ. При повреждениях и деформации шейки матки содержимое цервикального канала поступает во влагалище, в результате чего изменяется pH, а именно снижается кислотность [3]. Предиктором развития БВ считается также нарушение микрофлоры кишечника. В 50% случаев имеют место БВ и дисбактериоз кишечника [4].

Частота рецидивов БВ достигает 80% в течение девяти месяцев после лечения, 60% – в течение 12 месяцев. Согласно клиническим рекомендациям, критерием выздоровления служит результат микроскопического исследования спустя 14 дней после терапии [5].

По данным зарубежных авторов, в настоящее время существуют диагностические тесты для подтверждения БВ. Тест Nuswab (LabCorp, Северная Каролина) – качественный показатель определения A. vaginae, бактерии Megasphaera 1-го типа, Lactobacillus crispatus. Тест SureSwab – качественный и количественный показатель определения Lactobacillus spp., A. vaginae, Megasphaera-1, G. vaginalis. ПЦР-исследование (Нью-Джерси) применяют для определения качественного и количественного показателя Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, С. dubliniensis, Lactobacillus spp., A. vaginae, Megasphaera-1, G. vaginalis. Комплексный анализ (Нью-Джерси) позволяет установить качественный и количественный показатель доминирования Lactobacillus spp., A. vaginae, Megasphaera-1, G. vaginalis. Тест Fem Exam (Калифорния) демонстрирует уровень фермента сиалидазы, качественный показатель pH влагалища и активность аминов. Иммуноферментный анализ (ИФА), система IMMULITE (Германия), позволяет установить концентрацию интерлейкина (ИЛ) 6 и индуцируемого белка 10 в амниотической жидкости и уровень фактора некроза опухоли (ФНО) альфа во влагалище. Метод исследования ИФА, экспресс-тест QuickLine (Германия) определяют уровни ИЛ-6 и ФНО-альфа [6].

Золотым стандартом диагностики БВ признаны микроскопия по граму, оценка по Ньюдженту. В России применяются также молекулярные биологические тесты [1]. Используется ПЦР-диагностика: чувствительность теста Фемофлор-16 (ЗАО «ДНК-Технология», Москва) достигает 99%, специфичность – 93%, теста АмплиСенс Флороценоз – 100 и 91% соответственно [7].

Цель – разработать дифференцированный подход к терапии беременных с БВ.

Материал и методы

В исследование, проведенное в женской консультации (Лобненская центральная городская больница), было включено 96 беременных в возрасте 18–45 лет с установленным и лабораторно подтвержденным диагнозом БВ.

Критериями включения в исследование были:

• возраст беременных во втором триместре 18–45 лет;
• установленный диагноз БВ;
• одноплодная беременность;
• наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• инфекции, передаваемые половым путем, выявленные во время беременности;
• непереносимость клиндамицина, нистатина, препарата Лактожиналь, других вагинальных средств;
• хронические заболевания в стадии декомпенсации или сопровождающиеся полиорганной недостаточностью, острые психические заболевания.

Диагноз БВ у беременных был установлен на основании критериев Амселя и ПЦР-исследования (АмплиСенс Флороценоз).

Пациентки были разделены на три группы в зависимости от возбудителя: 24 пациентки первой группы (G. vaginalis > 10⁶–10⁹ ГЭ/мл, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. > 10⁴ ГЭ/мл) применяли клиндамицин вагинально по одной свече на ночь в течение семи дней и лактобактерии по одной капсуле два раза в сутки 14 дней, 35 пациенток второй группы (G. vaginalis > 10⁶–10⁹ ГЭ/мл, A. vaginae > 10⁶ ГЭ/мл) – клиндамицин 300 мг по одной таблетке два раза в день в течение семи дней, клиндамицин + бутоконазол крем 5 г семь дней, лактобактерии по одной капсуле два раза в день 14 дней, 37 пациенток третьей группы (G. vaginalis в титре > 10⁶–10⁹ ГЭ/мл, C. albicans > 10⁴ ГЭ/мл) – клиндамицин + бутоконазол крем 5 г семь дней, нистатин 1 млн два раза в день в течение семи дней, лактобактерии по одной капсуле два раза в день 14 дней.

Контрольную группу составили 26 пациенток.

Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS STATISTICS v. 26. Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Показатели, соответствовавшие нормальному распределению, представляли в виде двух параметров – среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей в трех группах использовали параметрические критерии, t-критерий Cтьюдента, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) в отношении шансов (ОШ).

Результаты

Беременность наступала самопроизвольно в естественном цикле. Средний возраст наступления первой беременности составил 25,6 ± 4,8, второй – 30,1 ± 5,5 года. Характеристика пациенток представлена в табл. 1.

Были проанализированы исходы предыдущих беременностей: аборт, неразвившаяся беременность, выкидыш. Как показал анализ данных, в первой группе чаще встречались аборты (ОШ 3,9; 95% ДИ 0,20–0,40), во второй – неразвившиеся беременности (ОШ 1,39; 95% ДИ 0,50–0,42), в третьей – самопроизвольные выкидыши (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,50–0,50) (табл. 2).

У всех пациенток до лечения выполнялась оценка критериев Амселя. Брали гинекологический мазок на флору на предметное стекло и в пробирку с транспортной средой с муколитиком на ПЦР-исследование. Выполнено микроскопическое исследование гинекологического мазка до лечения. Согласно полученным результатам, количество лейкоцитов у 20 (83,3%) пациенток первой группы составило 25–30 в поле зрения, у 27 (77,1%) беременных второй группы – 25–30 в поле зрения, у 37 (100%) пациенток третьей – 40–60 в поле зрения. У пациенток всех трех групп обнаружены ключевые клетки, у всех беременных третьей группы – дрожжевые грибы. Результаты показателей микрофлоры до лечения (ПЦР-исследование АмплиСенс Флороценоз):

• первая группа: титр G. vaginalis – 10⁶ ± 1,2, Lactobacillus spp.– 10² ± 2,6, Enterobacteriaceae – 10⁵ ± 1,9, Staphylococcus spp. – 10⁵ ± 1,4;
• вторая группа: титр G. vaginalis – 10⁶ ± 3,4, A. vaginaе – 10⁵ ± 3,7, Lactobacillus spp.– 10³ ± 2,2;
• третья группа: титр G. vaginalis – 10⁶ ± 2,2, C. albicans – 10⁵ ± 2,0, Lactobacillus spp.– 10³ ± 1,2. У двух беременных обнаружены C. glabrata, C. krusei в титре > 10⁵.

После лечения у беременных брали биоматериал – гинекологический мазок на флору и ПЦР-исследование АмплиСенс Флороценоз. Результаты показателей микроскопического исследования мазка на флору после лечения отражены в табл. 3 и 4.

После терапии беременные не предъявляли клинических жалоб. Показатель pH-метрии в группах был в пределах нормы – 3,8–4,5. У 96 (100%) беременных показатель аминного теста отрицательный. Критерии Амселя отрицательные.

Эффективность лечения, по данным микроскопического исследования гинекологического влагалищного мазка, в первой группе составила 91,6%, во второй – 94%, в третьей – 100%, по результатам ПЦР – 95,8, 94,2 и 91,8% соответственно. Общая эффективность лечения в первой группе составила 95,8%, во второй – 97,2%, в третьей – 98%. Суммарная эффективность – 97%.

Средний cрок окончания беременности в исследуемых группах составил 38,2 недели, вес плода – 3280 г, рост – 51,5 см. У 87 (90,6%) пациенток самопроизвольные роды произошли на сроке 38 полных недель.

Обсуждение

В исследовании беременные одновременно получали пробиотик и антибиотик. Наблюдение за пациентками продолжалось 24 дня. Клиническое выздоровление наступило у 88,9% пациенток первой группы, 86,4% – второй и 87% пациенток третьей группы. Общая эффективность лечения составила в первой группе 66,7%, во второй – 59,7%, в третьей – 63%. Данное исследование продемонстрировало одинаковую эффективность терапии во всех исследуемых группах [8].

Систематический обзор трех зарубежных исследований показал, что применение пробиотика ассоциируется с уменьшением частоты рецидивов БВ на 45% по сравнению с плацебо или монотерапией метронидазолом (14,8 против 25,5%; отношение рисков 0,55; 95% ДИ 0,33–0,91). Пробиотик снижает частоту рецидива БВ в два раза и повышает эффективность лечения [9].

Выводы

В настоящем исследовании применяли метод ПЦР АмплиСенс Флороценоз с целью определения количества возбудителей для целенаправленного выявления и повышения эффективности лечения у беременных с БВ во втором триместре. Установлено, что дифференцированный подход к лечению способствует повышению эффективности терапии на 7%.