Ранний остеоартрит у спортсменов: особенности комплексного лечения

По данным Федерального научно-клинического центра спортивной медицины и реабилитации Федерального медико-биологического агентства за четыре года (с 2010 по 2013 г.), частота обращений (всего в выборке 4958 обращений) спортсменов сборных команд России по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата составила 72%, большая часть из них приходилась на спортивные травмы – 44%. В группе риска развития раннего остеоартрита прежде всего оказались атлеты.

В связи с полученными результатами представлялось важным проанализировать особенности развития, диагностики и лечения остеоартрита у занимающихся спортом на основе данных литературы и собственного опыта.

Спортивный травматизм отличается от бытового. В структуре травматических повреждений спортивные травмы составляют 2–5%.

Структура травмоопасных видов спорта обусловлена национальными особенностями. К наиболее травмоопасным в России относятся регби, хоккей, бокс, боевые виды искусств, футбол, конный спорт, баскетбол, гребной слалом.

В результате стресса травмы на соревнованиях происходят в 3,45 раза чаще, чем на тренировках. В качестве основной их причины рассматривается несоблюдение тренировочного режима. Около 50% всех повреждений приходится на нижние конечности, от 12 до 20% из которых – повреждение коленного сустава, около 15% – голеностопного [1].

В последнее время развитие заболеваний и лечение пациентов рассматриваются через призму коморбидности (сопутствующей патологии), зачастую значительно ухудшающей течение основного заболевания и определяющей сложность ведения пациентов.

В спорт (профессиональный или любительский) приходят разные люди. И у некоторых из них уже есть проблемы со здоровьем – дегенеративные или воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата или последствия ранее полученных травм. Это особая коморбидность, из-за которой многие заболевания развиваются быстрее, протекают тяжелее или сопровождаются атипичным течением. Примером может служить ранний остеоартрит у спортсменов.

Факторы, предрасполагающие к развитию остеоартрита, у занимающихся спортом отличаются от таковых у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

К наиболее часто встречающимся факторам относится гипермобильность суставов. В такие виды спорта, как художественная гимнастика, фигурное катание, специально отбирают детей с синдромом гипермобильности [2].

На риск развития остеоартрита влияет возраст, в котором началось занятие спортом. В детском и подростковом возрасте травмы вследствие высоких нагрузок приводят к повреждению опорно-двигательного аппарата в зонах роста. Именно поэтому у юных спортсменов наблюдается преобладание костной патологии над повреждениями мягких тканей [3].

В юношеском возрасте отмечается также наслоение травм на проблемы развития соединительной ткани. Например, болезнь Осгуда – Шлаттера чаще встречается у мальчиков. Фактор полового диморфизма на фоне значительных физических нагрузок уходит на второй план. Как следствие, заболевание встречается в профессиональном спорте одинаково часто как среди мальчиков, так и среди девочек [4].

Иногда остеоартрит развивается в результате диспластических поражений опорно-двигательного аппарата. В таком случае этиология раннего остеоартрита у спортсменов должна рассматриваться как смешанная.

К предрасполагающим факторам относится хроническая травматизация, приводящая к асептическому воспалению с последующей деструкцией тканей [5].

В результате воздействия особых факторов у спортсменов развиваются нетипичные для популяции болезни напряжения и истощения: энтезопатия, тендинит, синовит, бурсит, фасциит, мио- и тендопатии, остеохондропатия, эпифизиолиз и стресс-перелом, женская спортивная триада, ранний остеоартрит [6].

У спортсменок в отличие от спортсменов повышенная травматизация и предрасположенность к развитию раннего остеоартрита обусловлены особенностями женского организма. Речь, в частности, идет о меньшем фронтальном угле между бедром и голенью, ширине межмыщелковой ямки, к которой прикрепляется крестообразная связка, силе мышц бедра и несогласованности работы мышц-антагонистов, гормональном профиле. Указанные особенности приводят к развитию дисплазии связочного аппарата [1, 7, 8].

Кроме того, имеет значение и психотип спортсмена – особенно при появлении признаков женской спортивной триады в детском возрасте, когда наблюдается связь с конкретным видом спорта, психологическая зависимость от тренера и родителей [1, 8].

Еще один фактор – мотивация. Направленность на спортивный результат, на реализацию в спорте способствует появлению сдвига периодов восстановления за счет ранних нагрузок при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Положительный момент такого сдвига – сокращение периода функциональной перестройки при восстановительном лечении в результате направленного роста сосудов на ранних этапах регенераторных процессов в тканях. Отрицательный – переход к чрезмерным нагрузкам не дожидаясь восстановления тканей поврежденной области [9].

В целях достижения наивысших результатов спортсмены принимают различные биологически активные добавки (БАД) и белковые субстанции, не всегда осознавая последствия такого приема. Так, атлет из Германской Демократической Республики Х. Кригер при подготовке к состязаниям употребляла стероиды и другие запрещенные препараты. По окончании спортивной карьеры спортсменка находилась в депрессии, так как наблюдала выраженные изменения в организме и не могла понять, кем она является – женщиной или мужчиной. В итоге Х. Кригер сделала операцию по смене пола [10].

На фоне допинговых скандалов профессиональные спортсмены очень осторожны при выборе субстанций, чего не наблюдается среди спортсменов-любителей. Важно отметить очень большую насыщенность рынка БАД, что стало возможным благодаря упрощенной их регистрации. И даже те БАД, которые широко используются в медицинском сообществе, часто не имеют достаточной доказательной базы в отношении их действия и отдаленных последствий применения [11].

Считается, что генетические нарушения и мутация коллагена 2-го типа, наследственные заболевания костей и суставов, врожденные дисплазии, расовая или этническая принадлежность также могут способствовать развитию остеоартрита.

Один из самых значимых факторов риска развития остеоартрита – избыточная масса тела. Так, у женщин с ожирением гонартроз развивается в четыре раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. При этом тазобедренные суставы подвержены меньшему риску поражений, чем коленные.

В спорте очень часто учитывается весовая категория, поэтому даже при критической массе тела и проблемах с суставами спортсмены продолжают выполнять физические нагрузки, что приводит к обострению заболевания [12, 13].

Дополнительные риски создают системные и перенесенные инфекционные заболевания суставов. Ревматоидный и псориатический артрит, артрит при клещевом энцефалите, гонорейный, сифилитический, туберкулезный артрит, перенесенная гнойная эмпиема сустава, кристаллические артриты – неблагоприятный фон для развития раннего остеоартрита. При этом в результате нагрузок степень прогрессирования поражения суставов повышается [12, 13].

Заболеваемость остеоартритом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения и более в пожилом и старческом возрасте. В молодом возрасте среди заболевших преобладают мужчины, в пожилом – женщины.

По данным литературы, остеоартрит у лиц молодого возраста встречается в 2% случаев. Подавляющее большинство таких пациентов – спортсмены [13]. В нашей практике диагноз «остеоартрит» был поставлен детям 11–14 лет (с учетом коморбидности). Постановка диагноза основывалась на наличии хотя бы одного симптома из каждой группы клинических симптомов: болевой синдром, нарушение биомеханики и рентгенологические признаки.

К проявлениям болевого синдрома относят механический характер боли, утреннюю скованность до 30 минут, наличие боли после отдыха и ночью, болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, ощущение напряженности в суставе, умеренные признаки воспаления (синовита) [14].

Нарушение биомеханики определяют по ограничению объема движений, формированию контрактур, снижению функциональных возможностей сустава, крепитации, щелчку при движении в суставе, нестабильности, внешней деформации сустава или конечности [14].

Среди рентгенологических признаков остеоартрита выделяют сужение суставной щели, уплощение и деформация суставных поверхностей, появление кистоподобных образований, формирование подвывихов, искривление оси конечности, наличие краевых костных разрастаний, субхондральный остеосклероз, хондроматоз сустава, рентгенологические диспластический или посттравматический компоненты [15].

Установлено, что при лечении остеоартрита необходим комплексный подход. Для достижения максимального эффекта – сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения [16].

В настоящее время значительная часть нефармакологических методов имеет хорошую доказательную базу и поэтому включена во многие международные рекомендации, в частности Международного общества по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International – OARSI), Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism – EULAR), Американской академии хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS) [16]. Таковыми являются доступ к информации и обучение пациента образу жизни в условиях болезни, обучение навыкам ходьбы с разгрузкой больной конечности, лечебная гимнастика на укрепление мышц и поддержание амплитуды движений (упражнения на сопротивление, силовые упражнения), в том числе лечебная физкультура в бассейне (плавание, аквааэробика), снижение массы тела, использование разгрузочных приспособлений: трости/костыля (для ходьбы с односторонним поражением) и ходунков (при двустороннем поражении), супинаторов и боковых клиновидных стелек для стабилизации конечности во время ходьбы, коленного бандажа, который позволит уменьшить выраженность биомеханических нарушений и болевого синдрома, при наличии вальгусной деформации [16].

Среди физиотерапевтических воздействий хорошей доказательной базой обладают тепловые физиопроцедуры, электромиостимуляция, иглорефлексотерапия, в случае множественных поражений суставов – бальнео- и спа-терапия (с использованием термальных ванн с минеральной водой) [16].

Необходимо отметить, что в отношении эффективности массажа, подводного и сухого вытяжения, лазерной терапии, холодовой терапии, применения местнораздражающих лекарственных препаратов, аппликаторного и зонального воздействия, иммобилизации повязками из полимерных бинтов, комплексного ортезирования, тейпирования и др. доказательная база отсутствует. Однако указанные методы могут быть целесообразны при раннем остеоартрите [14].

Спортсменам помимо перечисленных методов немедикаментозного воздействия рекомендуется изменить режим нагрузок, организационные решения, предпринять меры по предотвращению травмы.

Изменение режима нагрузок предполагает исключение спортсмена из соревновательного процесса и подготовки к нему, снятие физических нагрузок с области поражения, индивидуальную проработку поврежденной области с помощью гимнастики, направленной на разгрузку заинтересованного сегмента, усиление мышечного корсета и тонуса [17, 18].

Составляющие организационных решений – контроль над соблюдением сроков всех этапов восстановления, медицинские освидетельствование и экспертиза, совершенствование программ углубленного медицинского обследования, разработка единых алгоритмов лечения и реабилитации пациентов с одинаковыми проявлениями заболевания, введение электронных паспортов или историй болезни, предотвращение перетренированности и обучение своевременному ее выявлению [17, 18].

Важнейшее значение имеют профилактические мероприятия, к которым относятся медицинская подготовка тренерского состава, врачебный контроль над тренировочным процессом, анализ причин заболеваемости и механизма травмы, их тяжести и последствий, подготовка комплекса ответных действий программного характера по профилактике травматизма, анализ эффективности существующих программ профилактики [19].

Хорошим примером эффективности профилактического подхода к спортивному травматизму является программа «11+», предложенная Международной федерацией футбола. Ее реализация предусматривает выполнение комплекса упражнений различного уровня для разминки игроков под контролем тренерского и медицинского персонала. Полученные результаты свидетельствуют о снижении травматизма спортсменов во время тренировок на 37%, во время матчей на 29% [19].

Другая составляющая комплексного подхода в лечении раннего остео­артрита – использование фармакологических средств. Спортсмены могут использовать только разрешенные препараты [16].

В качестве анальгетика при легкой и умеренной боли рекомендуется парацетамол до 4 г в сутки. Парацетамол является центральным ненаркотическим анальгетиком и обладает слабым противовоспалительным эффектом. При этом он не вызывает побочных эффектов, характерных для нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако установлено, что препарат может стать причиной нарушения работы печени, кровеносной системы и почек.

Одномоментное эпидемиологическое исследование КОРОНА-2, проведенное в России, показало, что в нашей стране парацетамол назначают как первый анальгетик только 4% врачей, 96% предпочитают НПВП. Парацетамол не профилактический препарат и может использоваться только при обострении остеоартрита [20].

Основой противовоспалительной терапии при остеоартрите традиционно считаются НПВП – селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 при риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. От назначения НПВП отказываются при сердечно-сосудистых рисках. Эффективность данной рекомендации – 93%.

При занятии спортом нельзя исключать сердечно-сосудистые риски – синдром внезапной смерти. Однако по сравнению с пациентами, имеющими коморбидный фон в пожилом возрасте, такие риски малы. Чтобы своевременно выявить возможные нарушения у атлетов и предотвратить подобные ситуации, существует система углубленных медицинских обследований (УМО).

Особенностью применения НПВП у спортсменов является назначение больших доз на максимально короткое время. Используется болюсный режим: чередование периода приема препарата и периода отдыха, во время которого пациент может увеличить нагрузку на поврежденный сегмент. Если усиление болевого синдрома при нагрузке не происходит, прием препарата прекращается. Если болевой синдром продолжается, пациент переходит к следующему курсу терапии. Благодаря такому подходу удается снизить количество употребляемых НПВП.

Данная группа препаратов не может использоваться в профилактических целях. НПВП назначаются только в случае обострения остеоартрита [14, 16, 20].

Согласно рекомендациям OARSI внутрисуставные инъекции пролонгированных глюкокортикостероидов могут быть назначены в отсутствие эффекта от проводимой терапии, то есть при наличии сильной боли в суставе [14, 16]. Необходимо отметить, что сильная боль не всегда является признаком обострения.

Локальное введение в сустав глюкокортикостероидов разрешено антидопинговым законодательством, но всегда сопряжено с системным ответом организма атлета и рекомендуется во внесоревновательный период. Внутрисуставное введение приводит к регрессу синовита и болевого синдрома, однако способствует перестройке обменных процессов в тканях и прогрессированию изменений в суставе в отдаленный период после лечения, особенно на фоне продолжающихся нагрузок. Считается также, что периартикулярное введение препаратов – одна из основных причин разрыва мышц и сухожилий. По мнению авторов, необходимо отказаться от использования глюкокортикостероидов в лечении раннего остеоартрита у спортсменов.

Предпочтения авторов связаны с внутрисуставными инъекциями связанного гиалуроната. Их эффективность, по данным OARSI за 2010 г., составляет 64%. Использование препаратов связанной гиалуроновой кислоты способствует уменьшению болевого синдрома, снижению воспаления в суставе, восстановлению биологического равновесия и регенераторных процессов, улучшению биомеханики суставов. Гиалуроновая кислота является основой для формирования основного компонента матрикса хряща – агрекана.

Введение гиалуронатов при раннем остеоартрите проводится внутрисуставно и периартикулярно с определенной периодичностью – в зависимости от рекомендаций по применению препарата [14, 16].

Однако AAOS в 2013 г., затем и OARSI в 2014 г. на основании обзора ряда последних исследований понизили рейтинг препаратов гиалуроновой кислоты до негативного. Они высказали сдержанный подход к использованию препаратов этой группы.

В ряде публикаций был выявлен конфликт интересов исследователей. А многообразие препаратов и их форм на рынке привело к тому, что в исследованиях проводилась оценка различных препаратов гиалуроновой кислоты. Единодушным является мнение о необходимости дальнейших исследований в этой области [16, 21].

Еще одна группа рекомендаций – использование наряду с другими хондропротекторами диацереина, экстрактов бобов сои и авокадо для реализации структурно-модифицирующих эффектов и назначение на период до шести месяцев глюкозамина и хондроитина сульфата для облегчения болевого синдрома [14, 16].

Глюкозамин является биологическим предшественником хондроитина сульфата и гиалуронатов. Таким образом, он стимулирует синтез гликозаминогликанов. Хондроитина сульфат также входит в структуру агрекана, являющегося основным элементом межклеточного матрикса хряща, и ингибирует интерлейкин 1 бета, который определяет патологический ангиогенез в синовии [14, 16, 22].

Морфологические исследования на лабораторных животных – крысах, кроликах и др. показали, что хрящ при терапии гиалуронатами, хондроитина сульфатом и глюкозамином медленно, но восстанавливается. Для человека очень сложно подобрать способы верификации этого эффекта. В настоящее время морфометрия хряща проводится в основном с помощью методов визуализации – ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и др. Синтез одной молекулы агрекана занимает около суток. Поэтому контроль над процессом восстановления хряща затруднен. А прием хондромодифицирующих препаратов, как правило, продолжительный. Длительность лечения хондроитина сульфатом и глюкозамином – шесть месяцев.

Наряду со структурно-модифицирующим действием у этих препаратов отмечается противовоспалительное действие, которое усиливается при их одновременном приеме [22].

Если у пациента ранний остеоартрит, нужна ли постоянная фармакологическая поддержка? Для профилактики заболевания НПВП не рекомендуются. При этом препараты, обладающие одновременно структурно- и симптом-модифицирующим эффектами, для этой группы пациентов необходимы.

Современная стуркурно-модифицирующая терапия проводится комбинированными препаратами. Одновременный прием хондроитина сульфата и глюкозамина в три раза и более увеличивает синтез гликозаминогликанов (по сравнению с монотерапией препаратами). Комбинация глюкозамина и хондроитина сульфата лучше увеличивает синтез коллагена в связках. Доказательство синергизма хондроитина сульфата и глюкозамина в клинической практике приведено в исследовании GAIT. Это наиболее масштабное независимое исследование проведено в 16 ревматологических центрах США. Участники – 1583 пациента с гонартрозом стадий II–III по Kellgren – Lawrence, средний возраст – 58,6 года, 64% – женщины, 36% – мужчины, длительность заболевания – десять лет. Авторы сделали вывод, что комбинация глюкозамина (1500 мг/сут) и хондроитина (1200 мг/сут) наиболее эффективно уменьшает боль. Другая группа авторов показала, что только комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина достоверно замедляет сокращение суставной щели через два года наблюдения. Ни глюкозамин, ни хондроитина сульфат в отдельности не продемонстрировали структурно-модифицирующего эффекта. Во всех группах было достоверное уменьшение боли по сравнению с группой плацебо через год наблюдения [22, 23].

Поиск способов усиления противовоспалительных свойств препаратов привел к разработке еще одного поколения комбинированных препаратов, в которых хондроитина сульфат и глюкозамин комбинируют с НПВП. Чаще в таких комбинациях используют ибупрофен. Ибупрофен – единственный НПВП, разрешенный к применению у детей (это очень важно при занятиях спортом!).

Для адекватного обезболивающего эффекта при использовании комбинации ибупрофена и глюкозамина доза первого может быть снижена в 2,4 раза. Объяснением такого синер­гизма может быть участие глюкозамина в феномене «метаболической инверсии» ибупрофена в сыворотке крови в более активную форму – дексибупрофен [23].

Для реализации хондромодифицирующего эффекта комбинированного препарата хондроитина сульфата и глюкозамина используют следующую схему лечения: две капсулы в сутки в течение шести месяцев. При появлении признаков воспаления и болевого синдрома пациента переводят на комбинацию с ибупрофеном – две капсулы три раза в сутки от десяти до 20 дней [23, 24].

Вопрос о необходимости повторных курсов решается на основании результатов УМО – проводится один раз в полгода с рентгенологическим, ультрасонографическим исследованием или магнитно-резонансной томографией.

Перспективным направлением лечения раннего остеоартрита, но на сегодняшний день недостаточно изученным с позиций доказательной медицины и не имеющим полного консенсуса медицинского сообщества является использование ортобиологических препаратов. В частности, применение факторов роста: ВМР-2 и ВМР-7, обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), тромбоцитарного фактора роста (PDGF); аутологичных и аллогенных стволовых клеток и клеток-предшественников; матричных компонентов в хирургии опорно-двигательного аппарата и нейрохирургии: костных аутотрансплантатов и аллотрансплантатов и заменителей костного трансплантата (трикальцийфосфата, сульфата трикальция и т.д.) [25].

В случае неэффективности нефармакологических и фармакологических методов лечения раннего остеоартрита необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Показаниями к его проведению являются нарушение функции сустава в результате формирования нестабильности или деформации сегмента, блокады любой локализации, рецидивирующий хронический воспалительный процесс, отсутствие эффекта от проводимой терапии [14, 16].

Активный образ жизни спортсменов может сопровождаться дополнительной травматизацией таргетного сустава. В этом случае выбор метода лечения должен основываться на характере полученной травмы и может предполагать как оперативное пособие, так и консервативную поддержку пациента. При этом проведение мероприятий восстановительного характера необходимо.

Из вышесказанного можно сделать следующие выводы.

1. Ранний остеоартрит у спортсменов имеет особенности, обусловленные дополнительными факторами риска, нетипичной коморбидностью пациентов, молодым возрастом и их психологическими особенностями. Это необходимо учитывать при проведении комплексной терапии, которая предполагает использование нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения.

2. Постановка диагноза «ранний остеоартрит» основывается на наличии двух клинических симптомов из каждой группы. Первая группа симптомов относится к болевому синдрому, вторая – к нарушениям биомеханики, третья – к рентгенологическим признакам заболевания. При этом учитывается коморбидный фон.

3. Лечение раннего остеоартрита у спортсменов строится на тех же принципах, что и в основной популяции, но имеет особенности, связанные с режимом тренировочных нагрузок, организационными и профилактическими назначениями и требованиями антидопинговых комитетов.

4. Профилактическая и лечебная фармакотерапия раннего остеоартрита в спорте основывается на использовании комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина с НПВП. Мониторинг состояния пациента (УМО) позволяет принять решение о необходимости повторных курсов лечения.