Рациональные подходы к терапии брадиэнтерии
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Брадиэнтерия – замедление циркадианного ритма энтеральной активности [15]. В нормальных физиологических условиях циркадианный ритм энтеральной активности проявляется в виде регулярного цикла эвакуаторной функции кишечника с частотой стула не менее 7 раз в неделю. Замедление этого ежедневного ритма является брадиэнтерией – когда частота стула становится нерегулярной и составляет от 1 до 6 раз в неделю (табл. 1).
С позиций современной хронобиологии и хрономедицины регулярность (ежедневность) циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника является одним из атрибутивных свойств функционирования пищеварительной системы [1] и обеспечивает высокую эффективность и устойчивость биологических систем [10].
В соответствии с хрономедицинской классификацией нарушений эвакуаторной функции кишечника принято выделять три основных степени тяжести брадиэнтерии: I степень тяжести брадиэнтерии (легкая) характеризуется замедлением частоты стула в диапазоне 5–6 раз в неделю; II степень тяжести брадиэнтерии (умеренная) проявляется замедлением частоты стула до 3–4 раз в неделю; III степень тяжести брадиэнтерии (тяжелая) диагностируется при замедлении частоты стула до 1–2 раз в неделю. В сущности, III степень тяжести брадиэнтерии (при частоте стула 1–2 раза в неделю) соответствует диагностируемому критерию запора (по Римскому Консенсусу III 2006 г.), когда частота стула составляет менее 3 раз в неделю.
Исследование циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника, выполненное у 2501 работающего медика, показало, что у 56% из них эвакуаторная функция кишечника была регулярной (не менее 7 раз в неделю). Брадиэнтерия (при частоте стула от 1 до 6 раз в неделю) была выявлена у 1102 лиц, считающих себя здоровыми, то есть у 44% обследованных. Кроме того, обнаружено, что регулярный ритм кишечника (7 раз в неделю) был связан преимущественно с утренней (физиологической) фазой его эвакуаторной функции. При наличии брадиэнтерии (1–6 раз в неделю) доминировала вечерняя фаза опорожнения кишечника, а в утренние часы опорожнение кишечника отмечалось существенно реже (табл. 2).
Зависимость регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника от акрофазы ее реализации представлена на рис. 1. Доминирование утренней фазы опорожнения кишечника оказалось связано именно с физиологически оптимальным – ежедневным ритмом этой функции при частоте стула не менее 7 раз в неделю. А при частоте стула 3–4 раза в неделю (через день), как правило, доминирует вечерняя (пессимальная) фаза этой функции.
Сравнительное исследование качества жизни у лиц с регулярным и нерегулярным ритмом опорожнения кишечника показало, что при регулярном ритме стула чаще встречалось «отличное» (5 баллов) качество жизни, а при нерегулярной частоте стула – при брадиэнтерии – чаще встречалось «неудовлетворительное» (2 балла) качество жизни.
Следовательно, брадиэнтерия – это замедление ритма кишечника с понижением частоты стула и с понижением уровня качества жизни человека.
Исследование основных факторов регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника выявило четыре главных фактора: питание, двигательная активность, соблюдение циркадианного ритма сна/бодрствования и своевременность опорожнения кишечника. Парциальный относительный вклад каждого из этих факторов в регулярность кишечного ритма оказался следующим: вклад фактора улучшения питания (от хорошего к оптимальному) в регулярность ритма кишечника составил 15%, вклад фактора двигательной активности (от хорошей к оптимальной) составил 18%, вклад ритма сна (от хорошего к лучшему) – 19%. Фактор своевременности опорожнения кишечника (приуроченность акта дефекации к физиологически оптимальному утреннему периоду) в регулярности кишечного ритма составил 48% [14]. Следовательно, своевременность фазы дефекации, а именно утренняя фаза этого циркадианного ритма, является ключевым механизмом регулярности эвакуаторной функции кишечника. Причем относительный вклад оптимальной фазы стула в регулярность этой функции (48%) оказался соизмеримым с суммой трех остальных основных факторов этой регулярности (питания, движения и сна – 52%).
Поскольку доказано, что брадиаритмия кишечника (брадиэнтерия или запор) увеличивает риск возникновения не только воспалительных заболеваний кишечника, но и рака толстой кишки (колоректального рака) [14, 15], карциномы кишечника (более чем в 2 раза), следует полагать, что устранение функционального запора должно служить существенным фактором профилактики возникновения рака толстой кишки.
Для лечения пациентов с запором предложено множество фармакологических средств. В Великобритании, где 50% населения принимают слабительные препараты, синтезировано более 200 таких средств, а в США – более 700 видов слабительных [11], однако эффективность лечения запора с помощью слабительных средств остается не всегда высокой (табл. 3).
Лечение больных, страдающих запором, пробиотиками с молочнокислыми микроорганизмами восстанавливало ритм стула лишь у 50% лиц [3] или повышало частоту стула от 1–2 раз в неделю до 2–3 раз в неделю [6]. Применение пребиотиков у лиц с запором приводило к повышению его частоты лишь до 3–4 раз в неделю [8]. Даже современные фармакотерапевтические влияния на энкефалинергическую систему кишечника [17], ускоряя транзит по толстой кишке, не позволяют добиться высокой эффективности в плане восстановления циркадианной регулярности кишечного ритма. Одной из причин неадекватной эффективности таких средств, по-видимому, является отсутствие учета временной структуры циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация, исходя из принципов доказательной медицины и рациональной фармакотерапии, рекомендует как одно из наиболее эффективных средств для нормализации ритма дефекации Дульколакс [7]. Дульколакс – местно действующее слабительное из группы производных дифенилметана, которое стимулирует нервные окончания в слизистой оболочке толстой кишки. Как местное слабительное средство с антирезорбтивным эффектом, после гидролиза в толстом кишечнике данный препарат увеличивает секрецию воды в нем, ускоряет и увеличивает его перистальтику. Это приводит к стимуляции акта дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Эффект Дульколакса в форме свечей наступает примерно через 30 минут. Дульколакс устраняет гипотонические и резистентные хронические запоры у взрослых и у детей, показан к применению у лежачих больных, для регулирования стула при геморрое, в предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде. В плацебо-контролируемом исследовании показано, что Дульколакс в свечах, устраняя послеоперационный парез кишечника, вызывал появление стула в 100% случаев, тогда как эффект плацебо составил 20% случаев [18].
Выводы
- Рациональная терапия брадиэнтерии предполагает восстановление циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника с оптимальной (утренней) акрофазой и регулярной частотой (не менее 7 раз в неделю).
- При терапии пациентов с запором большинство современных средств не позволяют добиться высокой (100%) эффективности лечения.
- Одним из самых эффективных средств для нормализации ритма эвакуаторной функции кишечника является Дульколакс (в свечах), позволяющий добиться 100% эффективности лечения.