Рекомпенсация пациентов с терминальными заболеваниями печени – трудная, но реально достижимая цель терапии

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП на момент включения в лист ожидания (нормальное распределение полученных результатов)

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП на момент включения в лист ожидания (отсутствие нормального распределения полученных результатов)

Рис. 1. ROC-кривая уровней лейкоцитов и щелочной фосфатазы на момент включения в лист ожидания как предикторов развития рекомпенсации

Рис. 2. Время ожидания развития рекомпенсации ЦП (функция дожития) в анализе выживаемости Каплана – Мейера

Таблица 3. Сравнительная характеристика лабораторных показателей пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП (нормальное распределение полученных результатов)

Таблица 4. Сравнительная характеристика лабораторных показателей пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП (отсутствие нормального распределения полученных результатов)

Рис. 3. Индекс MELD в динамике терапии в группах пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП

Рис. 4. Индекс по шкале Чайлда – Пью в динамике терапии в группах пациентов с рекомпенсацией и субкомпенсацией ЦП (приведены средние значения индекса, размах значений (минимум – максимум) представлен величинами стандартного отклонения)

Введение

Прогрессирование хронических заболеваний печени независимо от их этиологии способствует развитию печеночной декомпенсации – маркера начала терминальной стадии, ассоциируемой с клиническими синдромами цирроза печени (ЦП): асцитом, печеночной энцефалопатией (ПЭ), кровотечениями из варикозных узлов пищевода или желудка, печеночно-клеточной недостаточностью, гепаторенальным синдромом (ГРС), нарушениями гемостаза и др. [1]. Декомпенсация существенно снижает выживаемость пациентов [2, 3], является причиной госпитализации и/или увеличения показателя смертности до 50% в течение пяти лет [4]. В случае развития асцита одногодичная смертность достигает 15%, а в случае присоединения гипонатриемии, ГРС и спонтанного бактериального перитонита – 60% [5, 6]. Смертность также увеличивается с присоединением явной ПЭ [7] и кровотечений из варикозных узлов пищевода и/или желудка [8].

Трансплантация печени (ТП) – единственный надежный способ спасти больных с терминальной стадией заболеваний печени и повысить их выживаемость. По данным Европейского регистра трансплантаций печени (European Liver Transplant Registry), после проведения ТП одногодичная выживаемость достигает 90%, пятилетняя – 80% [9]. Повсеместно в разных странах сдерживающим фактором развития ТП является дефицит донорского органа. Как следствие – декомпенсация пациентов, находящихся в листе ожидания (ЛО) трансплантации, и увеличение смертности [10].

Тем не менее данные разных исследователей свидетельствуют о значительном улучшении функции печени у части пациентов, даже включенных в ЛО [11]. Как в таком случае определить новое состояние пациента: рекомпенсация, избежание дополнительных осложнений ЦП, состояние отложенной трансплантации? Эти термины остаются предметом дискуссии, равно как и сроки наблюдения за пациентами с улучшением функции печени – 3, 6 или более 12 месяцев в целях окончательного принятия решения о стабилизации состояния [12].

По мнению A.D. Aravinthan и соавт. [13], рекомпенсация ЦП является клиническим диагнозом, характеризующимся отсутствием асцита, или печеночного гидроторакса, или периферических отеков, несмотря на прекращение приема диуретиков, а также отсутствием признаков ПЭ без профилактического приема препаратов. Важным критерием рекомпенсации считается снижение индекса MELD (Model for End Stage Liver Diseases) с достижением целевого значения 15 и менее пунктов. Авторы рекомендуют наблюдать за всеми пациентами с клиническим диагнозом «рекомпенсация» как минимум в течение шести месяцев для подтверждения диагноза устойчивой рекомпенсации. В последнем случае учитывается мнение как минимум двух гепатологов для принятия решения – перманентного исключения пациента из ЛО (делистинг) ТП [13].

Целью настоящего исследования стала оценка возможности терапии больных с декомпенсированными ЦП различной этиологии.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ результатов терапии 151 пациента с декомпенсированным циррозом, включенного в ЛО ТП Центра хирургии и координации донорства Ростовской областной клинической больницы в период с 2015 по 2019 г. Данный вид анализа был одобрен Этическим комитетом при Ростовской областной клинической больнице.

Критерии включения больных в ЛО ТП: безуспешность предшествующей терапии, развитие асцита или печеночного гидроторакса, периферических отеков, анамнестические указания на перенесенный спонтанный бактериальный перитонит, проявления которого были купированы назначением антибиотиков, ГРС, наличие ПЭ, наличие варикозных кровотечений, желудочно-кишечных кровотечений, индекс MELD ≥ 16.

Дополнительные критерии: абстиненция у больных с алкогольной болезнью печени (АБП) как минимум в течение трех месяцев, подтвержденная заключениями наркологов и психиатров.

Критерии исключения: выраженная легочно-сердечная патология, продолжение приема алкоголя на момент исследования, наличие гепатоцеллюлярной карциномы, острой печеночной недостаточности, поликистоза печени, амилоидоза.

Дополнительные критерии исключения: распространенный тромбоз воротной вены и ее магистральных притоков, синдром Бадда – Хиари, синдром синусоидальной обструкции, рецидивирующий холангит при первичном склерозирующем холангите (ПСХ), пациенты, включенные в ЛО для ретрансплантации или с предшествующей трансплантацией других органов.

Исследование проводилось в двух когортах больных по типу «случай – контроль». Когорту «случай» составили 24 взрослых пациента с декомпенсированными заболеваниями печени различной этиологии, включенных в ЛО и впоследствии выбывших из него (делистинг). Основанием для делистинга послужило устойчивое состояние стабильности пациентов, удовлетворяющее критериям рекомпенсации (отсутствие асцита, печеночного гидроторакса, периферических отеков, несмотря на прекращение приема диуретиков, отсутствие ПЭ и необходимости ее профилактической терапии, снижение индекса MELD < 15) [13]. Когорту «контроль» составил 71 пациент с декомпенсированными заболеваниями печени. У этих больных в результате терапии развилась субкомпенсация функции печени, они продолжают получать патогенетическую терапию в настоящее время.

Больным когорт «случай» и «контроль» на момент включения в ЛО проводили скрининг и диагностику инфекции, вызванной вирусом гепатита B (Hepatitis B Virus – HBV) и гепатита C (HCV), эластографию, части больных – биопсию печени и анализ асцитической жидкости. Перед включением в ЛО, а также в динамике проводимого лечения выполнялись клинические исследования крови и мочи, биохимические анализы, исследования параметров гемостаза, рассчитывались оригинальный и усовершенствованный индексы: MELD [14] и MELD-Na [15], индекс ПЭ (The West Haven Criteria) [16], индекс коморбидности Чарлсона (Charlson) [17].

При HCV-ассоциированном ЦП пациентам обеих когорт назначали противовирусную терапию препаратами прямого противовирусного действия (комбинация софосбувира, даклатасвира и рибавирина) в течение 12 недель. При наличии противопоказаний к применению рибавирина продолжительность терапии софосбувиром/даклатасвиром составила 24 недели. Контроль элиминации вируса подтверждался устойчивым вирусологическим ответом.

У больных с HBV-ассоциированным ЦП терапия включала назначение нуклеозидных аналогов (энтекавира, тенофовира). Вирусологический ответ регистрировали в отсутствие ДНК HBV в крови c помощью высокочувствительной ПЦР-диагностики.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями печени в качестве патогенетической терапии получали урсодезоксихолевую кислоту, иммуносупрессанты (азатиоприн), глюкокортикостероиды (метил­преднизолон).

Пациентам обеих когорт проводили патогенетическую терапию неселективными бета-блокаторами (карведилол), мочегонными средствами. Для купирования проявлений явной ПЭ использовали комбинацию рифаксимина, лактулозы (перорально) в сочетании с внутривенными введениями L-орнитина-L-аспартата. У ряда пациентов применялись методики экстракорпоральной геморрекции, предполагавшие плазмасорбцию и продленную вено-венозную гемодиафильтрацию.

В целях профилактики рецидива кровотечений из варикозных узлов желудка и пищевода часть пациентов подверглась оперативному лечению: наложению TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) и азигопортальному разобщению по оригинальной методике [18].

Все демографические, клинические и лабораторные данные для последующего статистического анализа были получены из непрерывно обновляющейся электронной базы данных Центра хирургии и координации донорства Ростовской областной клинической больницы.

Статистический анализ данных проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 21. Для проверки нормальности распределения полученных данных использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Данные выборок с нормальным распределением представлены средней арифметической величиной (М) и стандартным отклонением (SD, standard deviation) с определением 95%-ного доверительного интервала (ДИ). Статистическую значимость различий между сравниваемыми параметрами при нормальном распределении оценивали по t-критерию Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данных применяли непараметрические критерии: Уилкоксона – для парных сравнений зависимых переменных, Манна – Уитни (U-критерий), хи-квадрат Пирсона – для сравнения независимых переменных. Количественные показатели в выборках с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (интервал между 25-м и 75-м процентилями). Для качественных данных рассчитывали частоты и доли (%). Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при вероятности ошибки менее 0,05 (p < 0,05).

Результаты

Характеристика пациентов группы «случай» (рекомпенсация)

Группу пациентов с рекомпенсацией составили 11 (45,83%) мужчин и 13 (54,17%) женщин. Средний возраст на момент включения в ЛО составил 49,2 ± 10,7 года, индекс массы тела (ИМТ) – 25,6 ± 5,1 кг/м². Среднее пребывание в ЛО – 33 ± 14 дня. Индекс MELD-Na на момент включения больных в ЛО в 83,33% случаев был менее 20 пунктов, в 4,17% случаев – 20 пунктов, в 12,50% случаев – от 21 до 30 пунктов. ГРС диагностирован у 16,65% пациентов. Диагноз явной ПЭ установлен в 79,17%, скрытой ПЭ – в 20,83% случаев. По этиологии больные с терминальной стадией заболевания печени распределились следующим образом: ЦП в исходе хронического гепатита C – 10 (41,67%) пациентов, ЦП в исходе АБП – 5 (20,83%), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – 2 (8,33%), перекрест ПБЦ и аутоиммунного гепатита (АИГ) – 1 (4,17%), криптогенный ЦП – 4 (16,67%) пациента. У 16 (66,67%) больных ЦП установлен класс С, у 7 (29,17) – класс В, у 1 (4,17%) – класс А по шкале Чайлда – Пью. Индекс коморбидности Чарлсона – 7,8 ± 2,6 пункта.

В 54,2% случаев больным этой группы назначали этиологическую терапию, в 83,3% случаев – неселективные бета-адреноблокаторы, в 100% случаев пациенты получали мочегонные средства и терапию ПЭ (внутривенные введения L-орнитина-L-аспартата в комбинации с пероральным приемом лактулозы и рифаксимина). В дополнение к медикаментозной терапии проведено азигопортальное разобщение по оригинальной методике – 33,3% случаев, однократное эндоскопическое лигирование вен пищевода – 12,5%, экстракорпоральная гемокоррекция (комбинация методов плазмасорбции и продленной вено-венозной гемодиафильтрации) – 12,5% случаев.

Характеристика больных группы «контроль» (субкомпенсация)

Группу пациентов с субкомпенсацией (находящихся в ЛО) составили 31 (43,7%) мужчина и 40 (56,3%) женщин. Средний возраст на момент включения в ЛО – 50,1 ± 10,7 года, ИМТ – 25,5 ± 4,5 кг/м². Среднее пребывание в ЛО – 19 ± 14 месяцев. Индекс MELD-Na на момент включения больных в ЛО в 56,34% случаев был менее 20 баллов, в 29,58% случаев равнялся от 20 до 24 баллов, в 14,08% случаев – от 25 до 31 баллов. ГРС диагностирован у 40,85% пациентов. Диагноз явной ПЭ установлен в 90,14%, скрытой ПЭ – в 9,86% случаев.

По этиологии больные этой группы распределились следующим образом: ЦП в исходе вирусных гепатитов – 35 (49,30%) пациентов. Из этой когорты у 28 пациентов имела место моно-HCV-инфекция, у одного пациента – микст-инфекция (HCV + HBV + HDV), у одного – микст-инфекция (HBV + HDV), у одного пациента с ЦП в исходе HCV + АИГ и у одного пациента с ЦП в исходе HCV + ПБЦ. У трех пациентов диагностирован цирроз печени в исходе микст-инфекции (HBV + HDV), ЦП в исходе АБП – у 13 (18,31%) пациентов, ПБЦ – у 9 (12,68%), перекрест ПБЦ и АИГ – у 8 (11,27%), криптогенный ЦП – у 2 (2,82%) пациентов. 4 (5,64%) пациента имели ЦП в исходе болезни Кароли, ПСХ, АИГ. У 59 (83,10%) больных ЦП установлен класс C, у 10 (14,09%) – класс B, у 1 (2,82%) – класс А по шкале Чайлда – Пью. Индекс коморбидности Чарлсона составил 9,5 ± 2,6 пункта. В 53,52% случаев больным этой группы назначали этиологическую терапию, в 92,86% случаев – неселективные бета-адреноблокаторы, в 100% случаев пациенты получали мочегонные средства и терапию ПЭ (внутривенные введения L-орнитина-L-аспартата в комбинации с пероральным приемом лактулозы и рифаксимина), компоненты крови. В дополнение к медикаментозной терапии проведено азигопортальное разобщение по оригинальной методике в 8,45% случаев, однократное эндоскопическое лигирование вен пищевода – в 5,64%, TIPS – в 2,82% случаев. Лапароцентез выполнен  9,86% больных, экстракорпоральная гемокоррекция (комбинация методов плазмасорбции, плазмообмена, плазмасепарации, продленной вено-венозной гемодиафильтрации) – 6,06% .

Сравнение показателей в группах «случай» и «контроль»

При проверке распределения полученных данных с использованием критерия Колмогорова – Смирнова нормальному распределению соответствовали показатели возраста пациентов, содержания лейкоцитов и тромбоцитов на момент включения в ЛО, концентраций альбумина, креатинина, Na, индексы MELD, MELD-Na, ИМТ, Чарлсона, которые анализировались с помощью параметрической статистики. Все остальные показатели (степень ПЭ, активность щелочной фосфатазы, билирубина и международное нормализованное отношение (МНО) на момент включения в ЛО, индекс по шкале Чайлда – Пью) не соответствовали нормальному распределению. Для их анализа использовали непараметрические методы статистики (критерий Манна – Уитни – U-критерий, хи-квадрат).

В таблицах 1 и 2 представлены демографические, клинические, лабораторные показатели, индексы (ИМТ, коморбидности) в группах больных с рекомпенсацией (n = 24) и субкомпенсацией ЦП (n = 71).

Показатели пациентов с исходами (рекомпенсация/субкомпенсация) были подвергнуты регрессионному анализу (логистическая регрессия). Значимыми предикторами рекомпенсации ЦП стали уровни лейкоцитов крови и щелочной фосфатазы при включении пациентов в ЛО (р = 0,005 и р = 0,045 соответственно).

Площадь под кривой AUC (Area Under Curve) была рассчитана для показателей концентрации количества лейкоцитов и щелочной фосфатазы при включении пациентов в ЛО. Для этих показателей построены кривые ROC (рис. 1). AUC ROC для концентрации щелочной фосфатазы оказалась равной 0,396 (95% ДИ 0,262–0,530; p = 0,128), AUC ROC для уровня лейкоцитов – 0,805 (95% ДИ 0,711–0, 898; p < 0,001).

В силу того что концентрация щелочной фосфатазы, по результатам ROC-анализа, не является достоверным предиктором (AUC ROC = 0,396; 95% ДИ 0,262–0,530; p = 0,128), в данной модели логистической регрессии было рассчитано отношение шансов (ОШ) для уровня лейкоцитов.

ОШ для исхода рекомпенсации ЦП с последующим делистингом при условии, что концентрация лейкоцитов при включении в ЛО ≥ 3,1 × 10⁹/л, оказалось равным 1,745 (95% ДИ 1,391–2,188).

Проведен анализ развития рекомпенсации ЦП методом Каплана – Мейера. Функция дожития по созданной модели отождествлялась с развитием рекомпенсации ЦП в определенный срок для конкретных пациентов (рис. 2). На рис. 2 показано время ожидания развития рекомпенсации ЦП (период от включения больных в ЛО до развития рекомпенсации ЦП и делистинга).

Мы сравнили основные показатели функции печени и индексов в динамике проведенной терапии (сравнение данных на момент включения в ЛО и данных на момент ценза). В таблице 3 отражена динамика показателей с нормальным распределением, а в табл. 4 – динамика показателей, отличавшихся от нормального распределения. На рис. 3 показана динамика показателя MELD-Na, на рис. 4 – динамика показателя по шкале Чайлда – Пью.

Обсуждение

В группе больных с развившейся рекомпенсацией ЦП на момент включения в ЛО уровни лейкоцитов, альбумина в плазме крови, Na в крови оказались значимо выше, чем в группе больных с субкомпенсацией ЦП. Показатели МНО, щелочной фосфатазы, креатинина, билирубина, индексы MELD и MELD-Na, индекс коморбидности Чарлсона в группе пациентов с рекомпенсацией ЦП на момент включения в ЛО также были значимо ниже аналогичных показателей в группе больных с субкомпенсацией ЦП.

Безусловно, развитие рекомпенсации ЦП у пациентов с декомпенсацией функции печени в нашем исследовании обусловлено эффективностью комбинированной терапии. В этой группе примерно у 40% пациентов ЦП был ассоциирован с прогрессированием фиброза, вызванного HCV-инфекцией. Элиминация HCV у пациентов с декомпенсированным ЦП и портальной гипертензией позволила снизить уровень фиброза и портальной гипертензии [19–22], значимо уменьшить градиент печеночного венозного давления [21, 22].

В 2016 г. L.S. Belli и соавт. [23] продемонстрировали возможность делистинга в 19,2% случаев вследствие развития рекомпенсации ЦП у больных, включенных в ЛО ТП. Авторы многоцентрового европейского исследования пришли к выводу о несомненной пользе эрадикации HCV у больных с декомпенсированным ЦП до проведения ТП. Обусловливая рекомпенсацию и делистинг, эрадикация позволяет значимо снизить количество ТП, что немаловажно в условиях дефицита органа и высокой распространенности HCV-ассоциированных заболеваний печени [23].

В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, у 39 пациентов с декомпенсацией ЦП терапия прямыми противовирусными средствами (омбитасвир/паритапревир/дасабувир плюс рибавирин) обеспечила высокий уровень достижения устойчивого вирусологического ответа (91% случаев) и развитие рекомпенсации (51% случаев) [24].

Следует подчеркнуть, что достижение рекомпенсации ЦП не отменяет динамичное наблюдение за пациентами, поскольку в ряде случаев не исключены прогрессирование ЦП и повторное включение пациентов в ЛО ТП. Так, в исследовании G. Perricone и соавт. успешная противовирусная терапия HCV-ассоциированного декомпенсированного ЦП приводила к рекомпенсации с последующим делистингом в 30,9% случаев. Однако через два года после делистинга у одного из пациентов развилась ГЦК, а у трех – асцит, что предопределило повторное включение в ЛО – релистинг [25].

У больных с HBV-инфекцией продемонстрирован высокий потенциал для рекомпенсации ЦП (примерно в трети случаев) после успешного ответа на противовирусную терапию нуклеозидами [26].

В нашем исследовании декомпенсированный ЦП в 20% случаев ассоциировался с прогрессированием АБП.

В исследовании A.D. Aravinthan и соавт. [13] рекомпенсация ЦП с последующим делистингом имела место у 77 пациентов – кандидатов на ТП, получавших комбинированную терапию (наложение TIPS, противовирусная терапия HCV- и HBV-инфекции, лечение АИГ азатиоприном). Рекомпенсация ЦП отмечалась у 61% больных АБП, 16% пациентов с HCV-ассоциированным ЦП, 5% больных с АБП/HCV-ассоциированным ЦП. У остальных пациентов рекомпенсация ЦП с последующим делистингом была связана с HBV-индуцированным ЦП – 4% случаев, АИГ – 5%, неалкогольным стеатогепатитом – 4%, ПСХ – 1%, криптогенным ЦП – 1%, саркоидозом – 3% случаев.

Мы установили, что на момент включения пациентов в ЛО показатели MELD и MELD-Na были значимо ниже в группе больных с наступившей рекомпенсацией ЦП по сравнению с группой пациентов с субкомпенсацией ЦП. Низкие показатели MELD при включении пациентов в ЛО увеличивали вероятность развития рекомпенсации, а высокие показатели MELD, напротив, служили негативными предикторами для больных с декомпенсированным HCV-циррозом, получавших противовирусную терапию, и декомпенсированным ЦП алкогольной этиологии [13, 23].

Проведенные нами исследования позволяют утверждать, что рекомпенсация ЦП обусловлена воздействием ряда факторов: эффективностью противовирусной терапии, абстиненцией больных АБП, терапией иммуносупрессантами аутоиммунных заболеваний печени, комплексной терапией ПЭ, назначением мочегонных средств и карведилола. К важным составляющим терапии следует отнести наложение TIPS, проведение азигопортального разобщения по оригинальной методике, эндоскопического лигирования вен пищевода. На фоне таких мероприятий значимо снижаются показатели MELD и MELD-Na, индекс по шкале Чайлда – Пью, уменьшаются уровни билирубина, щелочной фосфатазы, МНО, повышается содержание тромбоцитов и лейкоцитов. В проведенных исследованиях показано увеличение уровня альбумина и снижение концентрации билирубина на 12-й и 24-й неделях после достижения устойчивого вирусологического ответа, что коррелирует со снижением показателей по шкалам MELD и Чайлда – Пью. Так, в исследовании SOLAR лечение декомпенсированного HCV-ассоциированного ЦП комбинацией софосбувира и ледипасвира ± рибавирин в течение 12 и 24 недель способствовало улучшению показателей MELD у 60% пациентов к 12-й неделе после окончания терапии. У 20% пациентов наблюдалось ухудшение, несмотря на проводимую терапию [27, 28]. Аналогичное улучшение показателей MELD продемонстрировано в исследовании ALLY-1 с участием 53% пациентов с ЦП класса B по шкале Чайлда – Пью и 27% пациентов с ЦП класса C по шкале Чайлда – Пью. Пациенты получали комбинацию софосбувира, даклатасвира и рибавирина в течение 12 недель [29].

В европейском многоцентровом ретроспективном исследовании с участием 103 пациентов с декомпенсированным ЦП без гепатоцеллюлярной карциномы, включенных в ЛО ТП, назначали терапию с использованием различных режимов прямых противовирусных средств. Авторы указали на рекомпенсацию (инактивацию ЦП) с последующим делистингом в 35 и 20% случаев соответственно.

В исследовании L.S. Belli и соавт. независимыми предикторами клинического улучшения, приведшего к деактивации ЦП, стали увеличение индекса MELD и концентрации альбумина [23]. Значительное улучшение (инактивация ЦП) было достигнуто у пациентов с декомпенсированным ЦП с индексом MELD выше 20 пунктов. У 142 пациентов последующее наблюдение в течение 58 месяцев обусловило делистинг в 24% случаев по достижении градации A по шкале Чайлда – Пью и отсутствие клинической декомпенсации.

С помощью логистической регрессии нами установлено, что уровень лейкоцитов на момент включения больных в ЛО является независимым предиктором развития делистинга вследствие рекомпенсации у пациентов с декомпенсированными заболеваниями печени. Данная модель характеризуется высокой предсказательной способностью, чувствительностью и специфичностью, о чем свидетельствуют показатель AUC для этой независимой переменной (0,805; 95% ДИ 0,711–0,898; p < 0,001) и ROC-кривая.

Можно предположить, что снижение уровня лейкоцитов у больных ЦП обеих когорт в нашем исследовании связано с портальной гипертензией. Как известно, увеличение селезенки у больных ЦП обычно сопровождается развитием гиперспленизма – основной причины лейкопении и тромбоцитопении [30]. Тем не менее точные эффекторные механизмы спленомегалии и гиперспленизма остаются неясными. Предполагают, что наиболее вероятными причинами этих феноменов являются нарушение гемодинамики вследствие портальной гипертензии, повреждение ткани селезенки и высвобождение сигнальных молекул, индуцированных воспалением [31, 32].

Согласно нашим данным, рекомпенсация ЦП ассоциируется со значимым различием между концентрацией лейкоцитов в сравниваемых группах при включении пациентов в ЛО, что, вероятно, отражает меньшую выраженность гиперспленизма и портальной гипертензии. Данное предположение подтверждается расчетом ОШ: у больных с уровнем лейкоцитов ≥ 3,1 × 10⁹/л на момент включения в ЛО вероятность развития рекомпенсации ЦП увеличивается в 1,745 раза (95% ДИ 1,391–2,188). Важный момент: содержание тромбоцитов и лейкоцитов у больных с рекомпенсацией ЦП значимо увеличивается после терапии.

Заключение

Настоящее исследование показало, что у больных с декомпенсированным ЦП возможна рекомпенсация ЦП (деактивация) с последующим делистингом. Вероятно, для этой категории пациентов существуют «критические точки возврата и невозврата». Обратимость повреждений печени представляется длительным процессом, а наступившая рекомпенсация ЦП требует последующего контроля за пациентами, поскольку не исключена вероятность обострения (декомпенсации) и, как следствие, повторного включения больных в ЛО ТП. Тем не менее рекомпенсация ЦП с последующим делистингом позволяет в условиях дефицита органа для ТП провести эту операцию пациентам, которые наиболее близки к «критической точке невозврата», для спасения их жизни.

При включении кандидатов на ТП в ЛО независимым предиктором развития рекомпенсации ЦП и последующего делистинга является уровень лейкоцитов крови ≥ 3,1 × 10⁹/л.   

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.