Собственный опыт применения глазных капель Офтаквикс для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений после лечения внутриглазных опухолей

Рис. 1. Опухоль хориоидеи

Рис. 2. Новообразование радужки

Рис. 3. Опухоль радужки до операции

Рис. 4. Ранний послеоперационный период, состояние после иридэктомии с иридопластикой, ареактивное течение (инстилляция Офтаквикса)

Введение

Медико-социальная значимость внутриглазных новообразований [1–8] обусловлена высокой смертностью больных при неадекватном лечении, а также невозможностью сохранить глазное яблоко в случае развития операционных и послеоперационных осложнений [9].

Несмотря на наличие большого количества антибактериальных препаратов, проблема профилактики послеоперационных воспалительных осложнений не утрачивает актуальности, что частично связано с резистентностью патогенной микрофлоры к традиционно применяемым препаратам [10].

Глазные капли левофлоксацина 0,5% (Офтаквикс) из группы фторхинолонов характеризуются широким спектром действия, гидрофильностью и липофильностью к структурам тканей и микроорганизмов, значительной проникающей способностью. Эти препараты нового поколения блокируют ДНК-гиразу, топоизомеразу IV, нарушая воспроизводство микроорганизма [11–22]. К настоящему моменту в офтальмоонкологии насчитывается не так много исследований, посвященных применению препарата Офтаквикс [23].

Цель исследования – оценить эффективность глазных капель левофлоксацина 0,5% (Офтаквикс) в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений при лечении внутриглазных новообразований.

Материал и методы

В 2011–2017 гг. под наблюдением находилось 180 пациентов в возрасте 38–87 лет (средний возраст – 69,4 ± 1,9 года), которым выполняли блокэксцизии при новообразованиях радужки и цилиарного тела и брахитерапию с рутениевым и стронциевым аппликатором при опухолях хориоидеи (рис. 1 и 2). Все больные были разделены на две группы. Первую составили 44 пациента с новообразованиями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий, вторую – 136 пациентов с внутриглазными новообразованиями после брахитерапии с рутениевым и стронциевым офтальмоаппликатором.

С целью профилактики инфекционного воспаления за два дня до операции пациентам обеих групп назначали закапывания в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора антибиотика левофлоксацина (Офтаквикса) по одной-две капли четыре раза в день. Инстилляции антибиотика продолжали выполнять за 60 и 30 минут перед операцией, по ее окончании к антибиотику добавляли 0,1%-ный раствор глюкокортикостероида (ГКС) дексаметазона и через пять минут, один и три часа после операции Офтаквикс (капли). В течение семи дней после операции проводили инстилляции по одной капле четыре раза в сутки.

В раннем послеоперационном периоде назначали противовоспалительные, мидриатические и регенеративные препараты: дексаметазон 0,1% по одной капле четыре раза в день, Цикломед 0,5% по одной капле четыре раза в сутки, Корнерегель один раз в сутки.

Конъюнктивальную полость и кожу пациентов обрабатывали 0,05%-ным раствором хлоргексидина, специальными стерильными салфетками ограничивали операционное поле с изоляцией ресниц.

В среднем продолжительность пребывания в стационаре составила 15,2 койко-дня.

Пациенты находились под офтальмологическим контролем в первый, третий, седьмой день и через четыре недели после операции. Послеоперационное обследование включало тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Выраженность операционной травмы оценивали по реакции глаза на хирургическое вмешательство, а также по частоте послеоперационных осложнений.

Критерии включения в исследование: лица обоего пола в возрасте ≥ 18 лет, показания к хирургическому и лучевому лечению при новообразованиях сосудистой оболочки, возможность стационарного наблюдения и контроля параметров в течение семи дней после операции, срок наблюдения – семь месяцев.

Критерии невключения: изменение переднего отрезка глаза вследствие ранее перенесенных заболеваний, психиатрические, психологические или поведенческие нарушения, влияющие на адекватность реакций, наличие медикаментозной аллергии в анамнезе, беременность, лактация.

Критерии исключения: желание пациента, наличие тяжелой соматической патологии, невозможность соблюдения графика инстилляций.

Срок наблюдения составил десять месяцев.

Результаты и обсуждение

У 171 (95%) больного течение раннего послеоперационного периода проходило ареактивно. При этом отсутствовала перикорнеальная инъекция, сохранялась прозрачность роговицы или отмечался ее легкий отек в области операционного разреза. Влага передней камеры была прозрачной или фиксировались единичные воспалительные клетки (феномен Тиндаля 0–1-й степени), сохранялась реакция зрачка на свет (рис. 3 и 4). Диск зрительного нерва, сосуды сетчатки, макулярная область офтальмоскопировались хорошо.

В стационаре больным в течение семи дней проводили инстилляции 0,5%-ного раствора левофлоксацина по одной-две капли четыре раза в день. Кроме того, назначали 0,1%-ный раствор дексаметазона и 0,1%-ный раствор нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) Индоколлир. Средняя продолжительность пребывания больных обеих групп в стационаре составила 9,6 койко-дня.

После выписки в течение месяца назначали 0,1%-ный раствор дексаметазона с постепенным снижением дозы препарата и 0,1%-ный раствор Индоколлира. Таким образом, при неосложненном течении операции и послеоперационного периода активная терапия продолжалась не более трех-четырех недель.

У семи (3,9%) больных в ранние сроки после операции выявлена 1–2-я степень реакции на операционную травму. При этом воспалительная реакция характеризовалась умеренной степенью выраженности: феноменом Тиндаля 1–2-й степени с единичными нитями фибрина по зрачковому краю, снижением реакции зрачка на свет из-за отека и гиперемии радужки. При этом сохранялся рефлекс глазного дна с возможностью офтальмоскопии.

На фоне применения более интенсивных инстилляций антибиотиков (до шести – восьми раз в день), ГКС, НПВП и мидриатиков воспалительную реакцию удалось купировать через два-три дня. Дальнейшее амбулаторное лечение не отличалось от схемы терапии больных с ареактивным течением послеоперационного периода.

Планирование и тактика органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей – сложная проблема. Не всегда удается в короткие сроки достичь желаемого результата [1–8]. Особую значимость приобретает профилактика воспалительных и инфекционных осложнений, способных утяжелять течение послеоперационного периода.

Лечение внутриглазных новообразований связано с развитием различных побочных эффектов, в ряде случаев вызывающих осложнения, приводящие к удалению глаза, даже при достижении основной цели – полной резорбции опухоли. Хирургическое удаление или лучевая терапия новообразований являются для глаза операционной травмой и могут вызывать воспалительные изменения (вплоть до эндофтальмита) [9]. Поэтому крайне важна своевременная профилактика возможных послеоперационных осложнений.

Благодаря технологично выполненным операциям с минимизацией операционной травмы с использованием всех правил асептики и антисептики в большинстве случаев (95%) отмечалось неосложненное течение раннего послеоперационного периода.

К наиболее тяжелому осложнению в хирургии относят развитие инфекционного воспалительного процесса (2–5 случаев на 1000 операций), который в зависимости от тяжести заболевания может быть умеренно выраженным, тяжелым и крайне тяжелым [11]. При этом следует подчеркнуть, что в отличие от зарубежной в отечественной офтальмологической практике умеренно выраженный воспалительный процесс трактуется как послеоперационный иридоциклит [10, 11].

Использование готовых форм комбинированных лекарственных средств нашло широкое применение при поверхностных инфекционных заболеваниях органа зрения [10–23]. Вместе с тем их длительное применение в офтальмохирургии нередко приводило к развитию эпителиопатии роговицы и возможной резистентности к возбудителям, что обусловило переход на раздельное использование антибиотиков и стероидных противовоспалительных препаратов [14].

Основными аргументами в пользу активного использования современных фторхинолонов с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмологии служат их активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, а также высокая способность проникновения во влагу передней камеры [18–20].

Вследствие применения фторхинолонов показатели послеоперационного воспаления у 3,9% больных были значительно ниже данных литературы последних лет [15].

Назначение левофлоксацина за два-три дня до операции позволяет достичь необходимого уровня концентрации антибиотика в роговице и влаге передней камеры [11, 16, 17, 22]. Ареактивное течение послеоперационного периода у 95% больных с внутриглазными опухолями, получавших левофлоксацин по предложенной схеме, позволяет рекомендовать его в качестве профилактики острых воспалительных инфекционных осложнений послеоперационного периода.

Выводы

На основании полученных результатов были сформулированы два важных вывода.

Во-первых, применение глазных капель – 0,5%-ного раствора левофлоксацина в комплексе с асептическими и антисептическими мероприятиями у пациентов с внутриглазными опухолями обеспечивает достаточный уровень микробиологической эрадикации возбудителей.

Во-вторых, использование 0,5%-ного раствора левофлоксацина – один из эффективных методов периоперативной профилактики воспалительных и инфекционных осложнений в офтальмоонкологии у пациентов с внутриглазными опухолями, которые позволяют сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре на 5,6 койко-дня.