Современные подходы к терапии алопеций

Рис. 1. Диагностический алгоритм при алопеции

Рис. 2. Дискоидная красная волчанка

Рис. 3. Lichen planopilaris

Рис. 4. Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна

Рис. 5. Гнездная алопеция

Рис. 6. Диффузная алопеция

Рис. 7. Андрогенетическая алопеция

Алопеция (др.-гр. αλωπεκία, лат. alopecia – облысение, плешивость) – патологическое очаговое или диффузное выпадение волос, приводящее к поредению или полному их исчезновению в определенных областях головы или туловища.

Волосы покрывают почти все тело человека, исключая веки, ладони, подошвы, губы, соски и гениталии. Они играют важную роль в проявлении половых различий, выполняют эстетическую, косметическую и рецепторную (тактильный, чихательный и мигательный рефлексы) функции, защищают кожу головы от ультрафиолетового излучения, высоких и низких температур, являются источником стволовых клеток для регенерации эпидермиса.

Общее количество волос на голове составляет около 100 тыс. У блондинов наблюдается максимальная плотность волос, однако светлые волосы тонкие, их диаметр всего 0,05 мм, у шатенов – 0,06–0,08 мм, у рыжих – почти 0,1 мм. Скорость роста волос – 0,3–0,5 мм в сутки. Средняя плотность волос теменной области – 250–350/см², затылочной и височной – 150–250/см². В норме в сутки выпадает и обновляется 50–150 волос.

В жизненном цикле волоса различают несколько фаз:

• анаген – период роста волоса, который длится от двух до восьми лет, характеризуется высокой митотической активностью клеток дермального сосочка;
• катаген – переходный период продолжительностью две-три недели, клетки фолликула перестают делиться, начинается атрофия волосяного сосочка;
• телоген – старый волос выпадает в течение одного-двух месяцев, наступает период покоя – три-четыре месяца, после чего волосяной фолликул (ВФ) вновь переходит в фазу анагена.

У здоровых женщин 90% волос (у мужчин 85%) находятся в фазе анагена, 1–2% – катагена и около 8–10% (у мужчин 13–15%) – телогена.

В последние годы стали выделять такие фазы, как экзоген (тело­птоз) – часть фазы телогена, которая длится несколько дней, в это время происходит непосредственное выпадение старого волосяного стержня; кеноген – период физиологического/патологического отдыха ВФ продолжительностью до девяти – двенадцати месяцев (наблюдается в препубертатном периоде и у больных андрогенетической алопецией).

Продолжительность каждой фазы жизненного цикла ВФ и их смена контролируются экспрессией генов в стволовых клетках, обусловлены микроокружением клеток и влиянием на них системных факторов (вегетативной нервной системы, глюкокортикостероидов (ГКС) и др.). Выявлены различные агонисты и антагонисты пролиферации клеток ВФ, экспрессия которых меняется в разные фазы цикла [1–3].

Различают рубцовые и нерубцовые алопеции. В первом случае в процессе выпадения волос формируется рубец или рубцовая атрофия, во втором – рубцовые изменения отсутствуют. В практике можно использовать диагностический алгоритм, представленный на рис. 1.

Рубцовые алопеции

Наиболее часто стойкая утрата волос с образованием рубца или рубцовой атрофии обусловлена такими дерматозами, как дискоидная красная волчанка, Lichen planopilaris (фолликулярный вариант красного плоского лишая), абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна.

Дискоидная красная волчанка – хроническое диффузное заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза (рис. 2). Диагностические критерии дискоидной красной волчанки:

• наличие триады: эритема, гиперкератоз, атрофия. Часто в области поражения отмечаются телеангиэктазии, гипер- и гипопигментные пятна;
• зона алопеции формируется в центре высыпаний;
• в очагах алопеции присутствуют участки кожи с сохранившимися волосами;
• часто встречается поражение кожи в области лица и ушных раковин;
• патоморфологические изменения: гиперкератоз, атрофия эпидермиса, вакуольная дистрофия базальных кератиноцитов, утолщение базальной мембраны, коллоидные тельца, перифолликулярные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.

В терапии дискоидной красной волчанки применяют [4, 5]: 

• гидроксихлорохин – не более 6–6,5 мг/кг/сут;
• хлорохин – 3,5–4,0 мг/кг/сут;
• квинакрин – 100 мг/сут в течение трех – шести месяцев.

Терапевтическая эффективность составляет 70–80%, ответ на лечение наблюдается через шесть – восемь недель, при неэффективности производят смену препарата. Важно отметить, что эффективность гидроксихлорохина у курящих в 2–2,5 раза ниже, чем у некурящих.

Для наружной терапии используют топические ГКС сильной потенции – один-два раза в сутки, курс – четыре – шесть месяцев. Обязательно применение фотопротекторов (SPF (sun protection factor – солнцезащитный фактор) > 50).

К дополнительным лекарственным средствам относятся:

• топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) – применяются два раза в сутки в течение трех – шести месяцев;
• крем 0,5% R-сальбутамола – два раза в сутки в течение трех – шести месяцев;
• системные ретиноиды (ацитретин) – 0,2–1,0 мг/кг/сут в течение четырех – шести месяцев;
• дапсон – 50–150 мг/сут в течение трех-четырех месяцев.

Lichen planopilaris – синдром Грахама – Литтла – Пикарди – Лассюэра – редкая клиническая форма красного плоского лишая (рис. 3). Диагностические критерии Lichen planopilaris:

• зона алопеции формируется по периферии высыпаний;
• наблюдается перифолликулярная эритема и шелушение;
• очаги множественные, встречаются участки, лишенные ВФ;
• в очагах алопеции имеются пучки волос (по четыре – шесть) из одного устья;
• часто отмечается дистрофия волосяных стержней;
• могут встречаться типичные и фолликулярные папулы на коже туловища и конечностей;
• патоморфологические изменения: атрофия эпидермиса, расширение устьев ВФ, «роговые пробки», плотный диффузный лимфоцитарный инфильтрат, разрушающий базальный слой эпидермиса и ВФ.

Препаратами выбора для лечения патологии являются производные 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) в комбинации с топическими ГКС очень сильной потенции (режим применения – два раза в сутки в течение одного месяца, один раз в сутки в течение месяца, один раз в два дня в течение четырех месяцев) [6]. Возможны внутрикожные микроинъекции ГКС.

При торпидном течении заболевания применяют лекарственные препараты второй линии [6]:

• циклоспорин – 1,0–5,0 мг/кг/сут;
• системные ГКС – 0,5–1 мг/кг/сут;
• доксициклин – 100 мг/сут;
• дапсон – 50–150 мг/сут;
• системные ретиноиды (ацитретин) – 0,5–0,7 мг/кг/сут.

Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна в настоящее время считаются разновидностью инверсных акне (рис. 4). Заболевание характеризуется появлением на коже волосистой части головы глубоких воспалительных узлов, сообщающихся между собой фистулоподобными ходами, с последующим образованием грубых рубцов [7]. В терапии данного дерматоза эффективна комбинация антибиотиков (доксициклин в дозе 100–200 мг/сут или клиндамицин в дозе 1200 мг/сут в течение шести – восьми месяцев) и системных ретиноидов (изотретиноин в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут в течение шести – восьми месяцев).

Нерубцовые алопеции

На долю нерубцовых алопеций приходится до 95% всех заболеваний волос. Данная группа представлена гнездной, диффузной и андрогенетической алопецией.

Гнездная алопеция – иммуноопосредованное воспалительное заболевание, приводящее к выпадению волос в результате повреждения клеток ВФ. Различают очаговую, многоочаговую, субтотальную, тотальную и универсальную формы заболевания (рис. 5). Две последние характеризуются высокой рефрактерностью к проводимой терапии. Выделяют следующие прогностические факторы неблагоприятного течения заболевания:

• выпадение волос за пределами волосистой части головы, офиаз;
• длительность заболевания более одного года;
• отягощенный семейный анамнез;
• наличие атопии (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз);
• сопутствующие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит наблюдается у 20% па­циентов);
• дистрофические изменения ногтевых пластин.

Высокий уровень спонтанных ремиссий гнездовой алопеции затрудняет объективную оценку эффективности лечения.

Для лечения применяют [8, 9]:

ГКС:

• топические (сильной и очень сильной потенции) – возможно использование окклюзии, длительность применения от четырех недель до шести месяцев; терапевтическая эффективность составляет 30–89%;
• интрадермальные микроинъекции – неэффективны при быстрой прогрессии и значительном поражении, возможно развитие атрофии кожи;
• системные – в дозе 30–40 мг/сут или 200 мг/нед, эффективность при распространенных формах – 60%, при офиазе, тотальной/универсальной алопеции – 10%;
• контактную иммунотерапию (DNCB, SADBE, DPCP) – эффективность составляет 30–60%;
• ПУВА-терапию (воздействие псораленов в комбинации с длинноволновым ультрафиолетовым излучением A) – эффективность около 60%, однако наблюдаются частые рецидивы;
• топический миноксидил – эффективность до 60%, малоэффективен при тотальной/универсальной алопеции;
• топический дитранол – эффективен у 18% пациентов;
• сульфасалазин – эффективен в 50% случаев, однако часты рецидивы;
• метотрексат – в дозе 15–25 мг/нед плюс преднизолон в дозе 10–15 мг/сут – у 64% пациентов отмечается полное восстановление волос при тотальной/универсальной алопеции, частые рецидивы при отмене;
• изопринозин – в дозе 50 мг/кг/сут в течение 12 недель, эффективность 28–50%;
• монохромный эксимерный лазер 308 нм, УФБ 311 нм.

Диффузная алопеция (рис. 6) характеризуется распространенным по всей голове выпадением волос, связанным с воздействием как эндогенных факторов (беременность и роды; тяжелые инфекционные заболевания; лихорадочное состояние; стресс, переутомление, депрессии; злокачественные новообразования; анемия; эндокринопатии (часто заболевания щитовидной железы)), так и экзогенных (оперативное вмешательство; дефицит белка, витаминов, микро- и макроэлементов; некоторые лекарственные препараты (химиотерапия, ретиноиды, тербинафин, пероральные контрацептивы и др.); радиоактивное излучение, интоксикации).

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших алопецию. Системная терапия заболевания включает:

• общеукрепляющие препараты (витамины, макро- и микроэлементы);
• сосудистые средства;
• адаптогены;
• седативные препараты;
• антидепрессанты.

Для местного лечения используют топический миноксидил, топические пептиды меди (трикомин, фоллиген), физиотерапевтические методы (низкоинтенсивное лазерное излучение – НИЛИ).

Андрогенетическая алопеция – диффузное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных пациентов (рис. 7). Это наиболее распространенный тип алопеции. Механизм развития заболевания обусловлен образованием в коже дигидротестостерона, который стимулирует выпадение андрогензависимых волос в лобно-теменных областях и рост андрогеннезависимых волос. Для андрогенетической алопеции характерно изменение соотношения волос в фазах анагена и телогена < 4,6 : 1 (норма – 9 : 1) и появление большого количества миниатюризированных волос.

Для лечения применяют [10]:

• топический миноксидил;
• антиандрогены (только у женщин):
• спиронолактон (системный и топический);
• ципротерона ацетат;
• флутамид;
• ингибиторы 5-альфа-редуктазы (только у мужчин): финастерид, дутастерид (системные и топические);
• топические эстрогены и простагландины;
• трансплантацию волос;
• физиотерапию (НИЛИ).

Высокая распространенность андрогенетической алопеции стала причиной поиска эффективных и безопасных методов терапии. Применение системных препаратов, несмотря на определенную терапевтическую эффективность, ограниченно в связи с многочисленными серьезными побочными эффектами. Так, использование ингибиторов 5-альфа-редуктазы часто сопровождается снижением либидо, развитием эректильной дисфункции и тяжелой депрессии. Применение антиандрогенов приводит к нарушению менструального цикла, гинекомастии и развитию других негативных эффектов: гипотензии, гиперкалиемии, учащенному мочеиспусканию, сухости кожи [11–13].